Kort om nuläget i Stockholms primärvård
Läkarbristen inom allmänmedicinen påverkar hela sjukvårdssystemet. När allmänmedicinen sviktar översvämmas specialistmottagningar och akuter av patienter som borde tagits hand om på vårdcentralen. Det är väl belagt att personer som har en kontinuitet i vården i form av en egen husläkare behöver mindre sjukhusvård och att vården därmed blir både bättre och billigare. Detta gäller för alla åldersgrupper och inte bara multisjuka och äldre. Läkarbristen leder också till stress och ytterligare svårigheter att rekrytera då primärvård uppfattas som tungt. De ekonomiska ramarna för primärvården är också för snålt tilltagna för att vårdcentralerna ekonomiskt ska klara att anställa fler läkare. De landstingsdrivna vårdcentralerna räknar själva med att det krävs 2300 listade per allmänspecialist för att klara ekonomi i balans – för 10 år sedan räknade man med 1600. Läkarbristen är även orsakad av underfinansiering av husläkarmottagningarna.
Trots akut läkarbrist växer primärvårdens uppdrag. Nya ofinansierade uppdrag urholkar långsamt men säkert verksamheten. Ökat psykosocialt uppdrag innebär således att vi måste räkna med att diabetesvården kommer bli sämre. I enlighet med Framtidens hälso- och sjukvård förväntas vårdcentralerna också ta hand om en stor del av de patienter som tidigare tagits om hand på sjukhusens specialistmottagningar. Det kommer inte att fungera med bibehållen kvalitet.
Landstinget har en övertro på snabba effektivitetsvinster och risker finns för felprioriteringar mellan patientgrupper. Det är osannolikt att e-hälsa kommer att förändra situationen mer än marginellt. Tvärtom riskerar vissa sk tillgänglighetssatsningar att ytterligare förvärra läget. Ökade öppettider och fler tider på internet ökar inte den totala tillgängligheten så länge inte antalet läkare blir fler, utan fördelar bara om tiderna mellan patientgrupper, med stor risk att detta därmed missgynnar dem som mest behöver vård. Fler sjuksköterskor kan inte ersätta kontinuiteten med en allmänläkare, utan ska ses som ett komplement. Pga brist även på distriktssköterskor är teamarbete i realiteten mycket svårt.
Patientsäkerheten hotas pga det höga tempot och brist på fortbildning och forskning. Personalbristen, stressen och den dåliga ekonomin gör att många svåra bedömningar måste göras på kort tid. För att hinna med måste läkarna kompromissa – det finns ett rejält gap mellan riktlinjer och vårdprogram, och vad som är praktiskt möjligt. Detta i kombination med att många distriktsläkare knappt får någon fortbildning, utgör reella hot mot patientsäkerheten.
Endast en minoritet av läkarna hinner med kvalitetsarbete och uppföljning av det egna arbetet, och forskning bedrivs i princip inte alls. Den diskrepans som finns mellan sjukhusens forskartäta miljöer, men med relativt få patienter med folksjukdomar som diabetes och högt blodtryck, leder redan idag till svårigheter att bedriva patientnära forskning och innebär att Sverige och Stockholm tappar som forskningsnav.
Distriktsläkarföreningen i Stockholms förslag
Utbilda fler specialister i allmänmedicin och låt medborgarna lista sig på en namngiven läkare, men med ett tak så att ansvaret och arbetsbördan blir rimlig. Detta är den i särklass viktigaste åtgärden för att rädda primärvården. I Vårdval Stockholm måste därför ett tydligt tak för antal patienter/läkare sättas inte bara på individnivå utan också för varje mottagning. Patienter som inte kan erhålla en fast läkare får under en övergångsperiod sättas på en lista bemannad av vikarier, hyrläkare eller annan specialist, och gradvis föras över till specialister i allmänmedicin när nya tillkommer. Detta är absolut nödvändigt att ”skydda” dagens allmänläkare från överbelastning om inte ytterligare personalflykt ska ske. Sörmland och Skåne kan studeras för inspiration.
Antalet ST-läkare måste dubbleras och både distriktsläkartjänster och ST-tjänster måste göras attraktiva både ekonomiskt och med möjligheter till såväl forskning, utvecklingsarbete och ledarskap.
Äldre allmänläkare bör stimuleras att arbeta kvar på hel- eller deltid. Barnläkare och geriatriker bör uppmuntras att söka sig till primärvården. Sjukhusspecialister bör erbjudas vidareutbildning till allmänläkare, med bibehållen lön.
Digitaliseringen är ett arbetssätt som andra. Det är viktigt att utvecklingen drivs av vården själv och är en integrerad del i den ordinarie sjukvården. All ersättning ska var teknikneutral, men bidrag för implementering av på kort sikt kostsamma system måste finnas.
Det måste finnas goda möjligheter till fortbildning, både intern och extern. Okunniga läkare är farliga. 10-20 procent av arbetstiden samt minst två veckors extern fortbildning är en miniminivå. Fortbildning måste vara ett krav i vårdvalet och ersättas separat. Det måste också finnas utrymme att bedriva forsknings- och utvecklingsarbete på arbetstid. Skånes och Gotlands modell med schemalagd utvecklingstid är en förebild.
Den allmänmedicinska kompetensen måste användas där den bäst behövs – på vårdcentralen. Kärnan i allmänmedicinen är helhetssyn och kontinuitet. Man ska därför inte flytta över delar av personal till närakuter eller andra mottagningar som inte arbetar med just helhetssyn och patientkontinuitet. Vi anser att närakuter är en ”onödig” vårdnivå – behovet av närakuter har uppstått eftersom primärvården är underbemannad och därför har svårt att klara sitt uppdrag.
Ersättningssystemen måste vara generella, stabila och tillåta olika arbetssätt och konkurrens. De måste ta hänsyn till vårdtyngd och tyngdpunkten ska ligga i kapitering, samtidigt som det måste vara möjligt för nyetableringar. Den totala ersättningen måste vara rimlig i förhållande till uppdraget och bemanning, och justeras när uppdraget utökas. Om hela befolkningen ska få tillgång till en egen läkare behöver husläkarmottagningarnas ersättningar höjas med runt 10 procent, så att vårdcentralerna har råd att anställa specialister. Hela befolkningen bör vara listad (”obligatorisk listning”), så att primärvården kan dimensioneras utifrån dess verkliga uppdrag och kontinuitet byggas upp med hela befolkningen.
Vårdgivare ska inte ekonomiskt straffas för sådant man inte kan påverka, tex att patienter söker andra vårdgivare, så länge systemet i övrigt tillåter och till och med uppmuntrar detta.Det behövs en tydlig ansvarsfördelning mellan primärvård och annan vård. Detaljer som öppettider, tillgänglighet på internet osv ska inte särskilt ersättas utan tillåtas vara en del av konkurrensen mellan vårdgivare.