Dags för revision av utredningsgången

Bakgrund

För cirka 10 år sedan infördes standardiserat vårdförlopp (SVF) för cancer i urinblåsa och övre urinvägar där makrohematuri utgör välgrundad misstanke på tumör hos personer ≥50 år. Det har inneburit en påtagligt ökad arbetsbelastning på röntgenavdelningarna, skapat konkurrens och undanträngningseffekter för andra prioriterade datortomografier (DT) och sannolikt en ökad strålbelastning för denna patientgrupp jämfört med tidigare rutiner. Det utförs cirka 25 000 SVF DT-urografier (DTU) per år. Värt att notera är också att antalet DT har ökat med 47% mellan 2012 och 2022 samtidigt som antalet radiologer varit konstant (cirka 12 per 100 000 invånare).

DTU är första diagnostiska metod vid makrohematuri och ledtiden enligt SVF är 6 dagar från att patienten sökt vård och till det att remissvar skall föreligga inför urologbesök och cystoskopi. Ledtidsmålet för SVF är sämst uppfyllt för diagnosgruppen cancer i urinblåsa och övre urinvägar och uppfylls hos <25% av patienterna. 2024 gjorde därför Regionalt Cancercentrum (RCC) en nationell genomlysning av radiologin med anledning av detta (nationell-genomlysning-av-bild--och-funktionsmedicin-2024.pdf).

Oenighet om utredningsbehovet och utredningsgången

Det huvudsakliga ändamålet med DTU vid makrohematuri är att diagnostisera tumörer i övre urinvägar och njurar. Blåstumördiagnostiken vilar i första hand på cystoskopi. SURF har länge hävdat att DTU enligt SVF vid makroskopisk hematuri bör ses över eftersom röntgenavdelningarna inte hinner utreda alla fall av makrohematuri inom stipulerad tid, samtidigt som utbytet i form av kliniskt allvarliga fynd uppfattats som mycket begränsat, dessutom till kostnad av relativt höga stråldoser på en stor patientpopulation.  

Aktuell studie från SURF

SURF har därför utfört en retrospektiv analys av fynd vid DTU utförd på indikationen makroskopisk hematuri med fokus på tumörer i övre urinvägar, njurar, urinblåsa samt konkrement och diskuterat konsekvenser för SVF och DT-protokoll [1].

Utlåtandena från 4491 konsekutiva DTU från nio radiologienheter (fyra regioner från norr till söder, tre universitetssjukhus, två privata enheter), huvudsakligen under 2022, inkluderades.

Patologiska fynd (patienter ≥50 år, n=3 915)

• Tumörer i övre urinvägar: 0,9% (0,75%*)
• Njurtumörer: 1,0% (2%*) varav 60% T1a (≤4 cm, dvs. i praktiken ej brådskande)
• Blåstumörer: 6,9% (17%*) — den helt dominerande tumörtypen
• Konkrement (calyx/pelvis/uretär/urinblåsa): 13% / 2,0% / 2,7% / 2,2%

*Internationell meta-analys från 2022 där incidensen blåstumörer förmodas baseras på cystoskopi [2].

Stråldos

Medianeffektiv dos var 12,9 mSv (spridning 10–22 mSv) vid enheter med fyrfas-DTU, således stor spridning mellan kliniker med likartad DTU-teknik. Enheter med lägre andel fyrfas-DTU låg på 9–12 mSv.

Studiens Kärnbudskap

Endast ~2% av patienterna hade tumörer i övre urinvägar eller njure vilket knappast torde uppfylla kravet på ”Välgrundad misstanke” för SVF. Den stora majoriteten av tumörfynden var blåstumörer som primärt diagnostiseras via cystoskopi. Fyrfas-DTU med hög stråldos utförs således rutinmässigt på en population där sannolikheten för maligna fynd är mycket låg.

Som jämförelse kan nämnas att bland alla vårdförlopp som utreds inom SVF startade 32-38% cancerbehandling mellan 2020 och 2025. Motsvarande siffra för cancer i urinblåsa och övre urinvägar varierade mellan 11-12%. RCC skriver att ”Statistiken kan användas för att utvärdera om kriterierna för välgrundad misstanke bör förändras för någon diagnos” (Antal patienter i SVF - Regionala cancercentrum i samverkan).

Uppföljande diskussion om SVF och vårdprogram

Resultatet av denna undersökning redovisades vid Röntgenveckan 2024 och ledde till en diskussion mellan å ena sidan SFMR (ordf. Sara Sehlstedt) och representanter för SURF och å andra sidan företrädare för RCC med ansvar för SVF (Helena Brändström, biträdande nationell cancersamordnare) och ordföranden i Vårdprogramgruppen för cancer i urinblåsa och övre urinvägar (prof. Fredrik Liedberg) angående SVF-förloppet i samband med revideringen av det Nationella Vårdprogrammet. Vi kunde emellertid inte bli eniga kring hur kriterierna och den inledande diagnostiska processen ska utformas. SURF och SFMR ställde sig därför inte bakom revideringen av den del av vårdprogrammet som avhandlar SVF för makrohematuri vilket är påtalat i vårdprogrammet (kapitel 7.1.1).

Förslag till SVF

I en aktuell debattartikel i Läkartidningen (SVF för cancer i urinblåsan och övre urinvägarna bör revideras – Läkartidningen) har SURF föreslagit en moderering av SVF-rutinerna. SURF föreslår där att byta DT mot cystoskopi som första diagnostiska åtgärd. Då skulle det stora flertalet patienter med negativ cystoskopi (c:a 80%) och låg sannolikhet för tumörer i övre urinvägar och njurar kunna genomgå DT utanför SVF med lägre grad av skyndsamhet och därmed inte blockera DT-tider för de med positiv cystoskopi som kräver snar stadieindelning med DT.

Genom att ändra den primära utredningen från DT till cystoskopi skulle det också vara möjligt för urologen att värdera det verkliga behovet och brådskan för DT baserat på cystoskopiresultat, klinik, laboratoriestatus (cytologi), komorbiditet och individuella riskfaktorer. Man skulle då sannolikt också kunna sortera bort en hel del fall av akut hemorragisk cystit hos kvinnor (1% risk för urologisk tumör hos kvinnor 50-70 år; Hassan et al. Scand J Urol. 2025;60:195-203).

Helena Brändström och Fredrik Liedberg har svarat på debattinlägget och skriver att ”utformningen av SVF urinblåsa skulle diskuteras på nytt när en ny cancerstrategi fanns på plats och därmed även besked om SVF:s framtida utformning. Nu är cancerstrategin beslutad, och där anges SVF som ett fortsatt verktyg för den svenska cancervården. Därför kommer vårdprogramgruppen initiera arbetet med en ny version.

Ny rekommendation från SURF avseende DT-protokoll vid makroskopisk hematuri

Baserat på de varierande och relativt höga stråldoserna, arbetsbelastningen och det låga utfallet av tumörer i övre urinvägar och njurar (13 på 1000 DT exklusive T1a njurtumörer) beslutade SURFs arbetsgrupp för uroradiologi att frångå 4-fas protokoll till förmån för 2- eller 3-fas med begränsat undersökningsområde enligt följande vid rutinmässig utredning av makrohematuri hos personer ≥30 år:

2-fas           Nativ fas              Kortikomedullär fas

                endast njurar           njurar t.o.m. symfys

3-fas           Nativ fas              Kortikomedullär fas              Utsöndringsfas

                endast njurar           njurar t.o.m. symfys          njurar t.o.m. symfys

Det är alltså valfritt att välja mellan 2-fas och 3-fas. I Norge har man infört 1-fas protokoll i nefrografisk fas (Galtung et al. European Urology Open Science 2023;55:1-10). Värdet av utsöndringsfasen har också ifrågasatts i en kanadensisk undersökning (Limaye et al. Abdom Radiol (NY) 2024;49:2296-2304).

Ett alternativ är att utföra 2-fas DT, låta patienten sitta ut i väntrummet medan undersökningen granskas och vid behov komplettera med en utsöndringsserie, t.ex. vid misstänkt tumör i övre urinvägarna eller svårighet att skilja mellan flebolit och uretärkonkrement. Diagnostisk koncentration av utsöndrat kontrastmedel finns normalt kvar i flera timmar efter kontrastmedelsinjektionen.

Undantag

Vid cystoskopiverifierad blåstumör som kräver stadieindelning eller positiv cytologi rekommenderar SURF DTU med 4-fas-protokoll med inklusion av hela levern i nefrografisk fas.

Metodböcker – Svensk Förening för Medicinsk Radiologi

Huvudbudskap

• Ledtidsmålet för SVF för diagnosgruppen cancer i urinblåsa och övre urinvägar är uppfyllt hos endast <25% av patienterna.
• Det begränsade utfallet vid DTU avseende tumörer i övre urinvägar (0,9%) och njurar (1,0%) och de relativt höga stråldoserna vid 4-fas DTU på indikationen makrohematuri manar till
  • fortsatt diskussion med urologins företrädare om inklusionskriterierna för SVF och när DTU skall användas inom ramen för SVF.
  • optimering av stråldoser och antalet undersökningsfaser, en uppgift som vilar på radiologin.

Referenser

[1]       Jendeberg J, Björkman A, Dahlman P et al. Computed tomography urography in macroscopic hematuria: a retrospective study with implications for standard care pathway. Acta Radiol 2025. doi: 10.1177/02841851251387444. Online ahead of print.

[2]       Rai BP, Luis Dominguez Escrig J, Vale L et al. Systematic Review of the Incidence of and Risk Factors for Urothelial Cancers and Renal Cell Carcinoma Among Patients with Haematuria. European urology 2022;82:182-192.

2026-03-05

SURFs arbetsgrupp för Uroradiologi,

Synpunkter kan lämnas till arbetsgruppen (SURF – arbetsgrupper – Svensk Förening för Medicinsk Radiologi)