{"id":1047,"date":"2025-02-02T13:36:39","date_gmt":"2025-02-02T12:36:39","guid":{"rendered":"https:\/\/slf.dgstage.se\/sfmr\/imago-medica\/?p=1047"},"modified":"2025-02-12T20:34:46","modified_gmt":"2025-02-12T19:34:46","slug":"aorta-ascendens-diameter-perfect-is-the-evil-of-good","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/aorta-ascendens-diameter-perfect-is-the-evil-of-good\/","title":{"rendered":"Aorta ascendens diameter \u2013 \u201cPerfect is the evil of good\u201d!"},"content":{"rendered":"\n<p>Aorta ascendens diameter \u00e4r en vanlig fr\u00e5gest\u00e4llning som verifikation p\u00e5 ett ekokardiografiskt fynd och f\u00f6r kontroller av en redan konstaterad dilaterad aorta ascendens vid icke universitetssjukhus och inte minst inom den privata verksamheten. Vi inom TMC, som skriver p\u00e5 dessa unders\u00f6kningar fr\u00e5n hela landet, kan konstatera att de utf\u00f6rs p\u00e5 ett ostrukturerat och h\u00f6gst varierande s\u00e4tt oavsett om det \u00e4r en f\u00f6rstag\u00e5ngsunders\u00f6kning, kontroll eller b\u00f6rjar n\u00e4rma sig en preoperativ utredning. Detta leder enligt v\u00e5r uppfattning till on\u00f6dig str\u00e5belastning, risk f\u00f6r biverkningar av kontrastmedel (KM) och sist men inte minst on\u00f6dig arbetsbelastning p\u00e5 r\u00f6ntgenavdelningen (kontroll av kreatinin, riskfaktorer, analys av tidigare kontrastmedelsreaktioner, premedicinering, venpunktion, etc.) och f\u00f6rl\u00e4ngda granskningstider som kan anv\u00e4ndas till annat. En enkel fr\u00e5gest\u00e4llning \u201ddiameter aorta ascendens?\u201d kan leda till f\u00f6ljande DT varianter:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>DT thorakalaorta utan eller med kontrastmedel<\/li>\n\n\n\n<li>DT thorakalaorta utan och med kontrastmedel<\/li>\n\n\n\n<li>DT hela aorta utan eller med kontrastmedel<\/li>\n\n\n\n<li>DT hela aorta utan och med kontrastmedel<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p><em>M\u00e4tning av aorta ascendens<\/em><\/p>\n\n\n\n<p>Att m\u00e4ta aortas diameter torde knappast kr\u00e4va KM [1,2]. Det kan visserligen h\u00e4vdas att man vid m\u00e4tningen d\u00e5 inkluderar v\u00e4ggarna (s\u00e5vida inte patienten \u00e4r anemisk) vilket kan leda till h\u00f6gre v\u00e4rden j\u00e4mf\u00f6rt med ultraljud d\u00e4r man endast inkluderar ena aortav\u00e4ggen enligt \u201dleading edge-to-leading edge\u201d metoden (L-L), dvs. fr\u00e5n fr\u00e4mre v\u00e4ggens yttersida till bottre v\u00e4ggens innersida [3]. Aortav\u00e4ggen \u00e4r normalt 1-3 mm tjock. Allts\u00e5 kommer man vid DT utan KM \u00f6verskatta diametern med 1-3 mm relativt ekokardiografiska m\u00e5tt, i medeltal kanske 2 mm.<\/p>\n\n\n\n<p>Ekg-triggad KM-DT med diametrar genererade genom att anv\u00e4nda \u201ddouble oblique short-axis\u201d teknik och m\u00e4tning \u201dinner edge-to-inner edge\u201d (I-I), dvs. lumen, visar god korrelation med ekokardiografi med L-L metoden [4]. Denna omsorgsfulla teknik anv\u00e4nds knappast i daglig rutin. I st\u00e4llet m\u00e4ts lumendiametern p\u00e5 axialt, coronalt eller sagittalt snitt d\u00e4r man kan f\u00e5 det st\u00f6rsta tv\u00e4rm\u00e5ttet n\u00e5gorlunda vinkelr\u00e4tt mot fl\u00f6desriktningen, vilket ibland kan kr\u00e4va extra MPR-rekonstruktioner. \u00d6verskattning av lumen kan ske vid h\u00f6g t\u00e4thet i aorta pga. blooming-artefakter, speciellt om man anv\u00e4nder mjukdelsf\u00f6nster. Kanske b\u00e4ttre att m\u00e4ta med \u201dskelettf\u00f6nster\u201d men h\u00e4rom finns inga rekommendationer vad vi vet.<\/p>\n\n\n\n<p>Det kanske mest adekvata s\u00e4ttet att m\u00e4ta \u00e4r med \u201dhalvv\u00e4rdesf\u00f6nster\u201d (Figur). F\u00f6nsterbredden s\u00e4tts till noll och f\u00f6nsterniv\u00e5n halvv\u00e4gs mellan objektets och omgivningens t\u00e4thet. M\u00e4tpunkterna b\u00f6r sedan sparas f\u00f6r kommande j\u00e4mf\u00f6relser, ev. p\u00e5 separat bild.<\/p>\n\n\n\n<p>N\u00e4r man n\u00e4rmar sig gr\u00e4nsen f\u00f6r vad som kan vara operationsindikation, t.ex. &gt;5,5 cm [5,6], kan situationen bli en annan och fler detaljer beh\u00f6ver kartl\u00e4ggas, men detta \u00e4r ju en sak som remittenten m\u00e5ste styra \u00f6ver.<\/p>\n\n\n\n<p>Om man trots ovanst\u00e5ende resonemang alltid utf\u00f6r KM \u00e4r det f\u00f6r oss oklart varf\u00f6r vissa rutinm\u00e4ssigt ocks\u00e5 utf\u00f6r DT utan KM. M\u00f6jligen kan tanken vara att inte missa ett intramuralt hematom, men det g\u00e4ller i f\u00f6rsta hand vid fr\u00e5gest\u00e4llning akut aortadissektion. De patienter vi avser \u00e4r elektiva utan akuta symtom och torde d\u00e4rf\u00f6r knappast g\u00e5 omkring med tysta dissektioner. En grupp d\u00e4r det kan vara av v\u00e4rde med DT utan och med KM \u00e4r de som kontrolleras f\u00f6r graft i aorta ascendens d\u00e4r hyperdensa suturmaterial kan misstolkas som kontrastmedelsl\u00e4ckage. Vid kontroll av kroniska dissektioner torde knappast en nativ serie vara av v\u00e4rde.<\/p>\n\n\n\n<p>Rutinen med att b\u00e5de unders\u00f6ka thorakal- och bukaorta har naturligtvis sitt v\u00e4rde vid f\u00f6rstag\u00e5ngsunders\u00f6kning f\u00f6r eventuella synkrona aneurysm i bukaorta. Vid efterf\u00f6ljande kontroller av dilaterad aorta ascendens torde det r\u00e4cka med att inkludera bukaorta med flera \u00e5rs mellanrum (\u22655 \u00e5r?) s\u00e5vida inte kongenitala tillst\u00e5nd som Marfans syndrom f\u00f6religger.<\/p>\n\n\n\n<p>Kontroller av en dilaterad aorta ascendens torde ocks\u00e5 kunna begr\u00e4nsas till endast dess utstr\u00e4ckning f\u00f6r str\u00e5ldosbesparing.<\/p>\n\n\n\n<p>Det skulle ocks\u00e5 beh\u00f6vas rekommendationer f\u00f6r m\u00e4tning av aneurysm med trombp\u00e5lagringar d\u00e4r v\u00e4ggen kan identifieras. B\u00f6r man alltid m\u00e4ta med I-I metoden?<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Sammanfattning<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Dagens spretiga rutiner f\u00f6r diagnostik och kontroller av dilaterad aorta ascendens uppfyller knappast str\u00e5lskyddsmyndighetens krav p\u00e5 ber\u00e4ttigandebed\u00f6mning, leder till on\u00f6diga biverkningsrisker av KM, on\u00f6dig arbetsbelastning p\u00e5 r\u00f6ntgenavdelningen och f\u00f6rl\u00e4ngda granskningstider. Det sistn\u00e4mnda g\u00e4ller inte minst analys och v\u00e4rdering av alla bifynd i buken. De radiologiska resurserna skulle kunna anv\u00e4ndas p\u00e5 ett betydligt effektivare s\u00e4tt om man som rutin utf\u00f6r DT utan KM och vid kontroller begr\u00e4nsar unders\u00f6kningen till aorta ascendens utstr\u00e4ckning. D\u00e4rf\u00f6r vill vi f\u00f6resl\u00e5 f\u00f6ljande DT-rutiner p\u00e5 fr\u00e5gest\u00e4llning dilatation\/aneurysm aorta ascendens:<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" type=\"1\">\n<li>Samtliga f\u00f6rstag\u00e5ngsunders\u00f6kningar och rutinkontroller utf\u00f6rs utan KM.<\/li>\n\n\n\n<li>F\u00f6rstag\u00e5ngsunders\u00f6kningar inkluderar vanligtvis hela aorta s\u00e5vida det inte finns n\u00e5gon DT-buk\/ultraljud bukaorta inom 5 \u00e5r d\u00e4r aorta kan bed\u00f6mas.<\/li>\n\n\n\n<li>Rutinkontroller inkluderar endast omr\u00e5det f\u00f6r aorta ascendens och arcus aorta. Upprepad DT inkluderande bukaorta kan utf\u00f6ras exempelvis vart 5:e \u00e5r eller mer s\u00e4llan med undantag f\u00f6r kongenitala tillst\u00e5nd som Marfans syndrom.<\/li>\n\n\n\n<li>Ekg-triggning har f\u00f6rdelen att pulsationsartefakter minimeras, speciellt p\u00e5 yngre individer d\u00e4r pulsationsartefakter \u00e4r vanliga s\u00e5 l\u00e4nge den \u00f6kade str\u00e5ldosen kan begr\u00e4nsas, men \u00e4r inte n\u00f6dv\u00e4ndig om tidigare DT visat ringa artefakter (vanligen hos \u00e4ldre individer).<\/li>\n\n\n\n<li>M\u00e4tning av aorta ascendens g\u00f6rs p\u00e5 rekonstruerade snitt vinkelr\u00e4tt mot fl\u00f6desriktningen i aorta. Har man inte ett vinkelr\u00e4tt snitt p\u00e5 aktuell niv\u00e5 g\u00e4ller minsta m\u00e5ttet p\u00e5 bredaste st\u00e4llet (t\u00e4nk p\u00e5 hur man kan skiva en gurka).<\/li>\n\n\n\n<li>Ange g\u00e4rna att m\u00e4tning utan KM inkluderar b\u00e5da v\u00e4ggarna vilket kan leda till ett par mm \u00f6verskattning av diametern j\u00e4mf\u00f6rt med ekokardiografi s\u00e5 \u00e4r det problemet l\u00f6st. Vi har i alla fall inte underskattat diametern.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<p>Med f\u00f6rhoppning att Svensk thoraxradiologisk f\u00f6rening kan utf\u00e4rda liknande rekommendationer som exempel p\u00e5 \u201dKloka kliniska val\u201d. \u201dPerfect is the evil of good\u201d.<\/p>\n\n\n\n<p>\/ Ulf Nyman &amp; Johan Formgren<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Principen f\u00f6r halvv\u00e4rdesf\u00f6nster<\/strong><\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image alignwide size-full\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"454\" height=\"286\" src=\"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/app\/uploads\/2025\/02\/image.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-1048\" srcset=\"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/app\/uploads\/2025\/02\/image.png 454w, https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/app\/uploads\/2025\/02\/image-205x129.png 205w\" sizes=\"auto, (max-width: 454px) 100vw, 454px\" \/><figcaption class=\"wp-element-caption\"><em><strong>Figur. <\/strong>Schematisk illustration av storleksvariation av ett objekt (bl\u00e5 cirkel) pga. \u201dblooming\u201d-artefakter vid datortomografi med olika f\u00f6nsterbredder (gr\u00f6na f\u00e4lt\/linje) och -niv\u00e5er. \u00d6vre och nedre vit cirkel: objektet avbildat med skelettf\u00f6nster respektive mjukdelsf\u00f6nster. Mellersta vit cirkel: objektets ber\u00e4knade t\u00e4thetsprofil (gr\u00f6n kurva) sammanfaller med den sanna t\u00e4thetsprofilen (bl\u00e5 kurva) och d\u00e4rmed korrekt storlek n\u00e4r f\u00f6nsterbredden = 0 (gr\u00f6n linje) och f\u00f6nsterniv\u00e5n st\u00e4lls halvv\u00e4gs mellan objektets (1000 HU) och bakgrundens t\u00e4thet (= 0 HU), dvs. 500 HU.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<p><strong>Referenser<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\" type=\"1\">\n<li>Rogers et al. Distribution, Determinants, and Normal Reference Values of Thoracic and Abdominal Aortic Diameters by Computed Tomography (from the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 2013;111:1510e1516.<\/li>\n\n\n\n<li>Nyman, U, Falkenberg M, Delle M. Datortomografi vid diagnostik och kontroll av bukaortaaneurysm. Imago Medica 1\/2021.<\/li>\n\n\n\n<li>Expertgruppen f\u00f6r ekokardiografi. Rekommendationer f\u00f6r bed\u00f6mning av aortadimensioner med transthorakal ekokardiografi. Eqiualis 2020. <a href=\"http:\/\/www.equalis.se\/sv\/produkter-tjanster\/kunskapsstod\/rekommendationer\/bedomning-av-aortadimensioner-med-transthorakal-ekokardiografi-s036\">www.equalis.se\/sv\/produkter-tjanster\/kunskapsstod\/rekommendationer\/bedomning-av-aortadimensioner-med-transthorakal-ekokardiografi-s036<\/a> (citerat 7 dec 2024).<\/li>\n\n\n\n<li>Rodr\u00edguez-Palomares et al. Multimodality Assessment of Ascending Aortic Diameters: Comparison of Different Measurement Methods. J Am Soc Echocardiogr 2016;29:819-826.<\/li>\n\n\n\n<li>Hiratzka LF, et al. CCF\/AHA\/AATS\/ACR\/ASA\/SCA\/SCAI\/SIR\/STS\/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. J Am Coll Cardiol 2010;55:e27-129.<\/li>\n\n\n\n<li>Erbel et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases European Heart Journal 2014;35:2873\u20132926.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Aorta ascendens diameter \u00e4r en vanlig fr\u00e5gest\u00e4llning som verifikation p\u00e5 ett ekokardiografiskt fynd och f\u00f6r kontroller av en redan konstaterad dilaterad aorta ascendens vid icke universitetssjukhus och inte minst inom den privata verksamheten. Vi inom TMC, som skriver p\u00e5 dessa unders\u00f6kningar fr\u00e5n hela landet, kan konstatera att de utf\u00f6rs p\u00e5 ett ostrukturerat och h\u00f6gst varierande &hellip; <a href=\"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/aorta-ascendens-diameter-perfect-is-the-evil-of-good\/\">L\u00e4s hela<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[4],"class_list":["post-1047","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-thoraxradiologi"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1047","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1047"}],"version-history":[{"count":5,"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1047\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1053,"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1047\/revisions\/1053"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1047"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1047"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}