![\"\"](\"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/app\/uploads\/2026\/09\/lex-marior-i-landet.png\")
<\/figure>\n<\/div>\n\n\nOrsaker till Lex Maria<\/h3>\n\n\n\n
Som v\u00e4ntat var missat fynd relativt vanligt, men en liten \u00f6verraskning var att de missade efterfr\u00e5gade fynden, d v s man hade efterfr\u00e5gat en viss patologi och denna felaktigt negerats, var v\u00e4sentligt fler (14 st) j\u00e4mf\u00f6rt missade ej efterfr\u00e5gade fynd (4 st), d v s relevanta bifynd.<\/p>\n\n\n\n
Inget organomr\u00e5de eller fyndtyp var tydligt mer f\u00f6rekommande \u00e4n andra:<\/p>\n\n\n\n
- \n
- Missat efterfr\u00e5gat fynd (14 st)\n
- \n
- Neuro\n
- \n
- Malignitet x 2, infarkt<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n
- Thorax\n
- \n
- Lungtum\u00f6r, mediastinit med septisk artrit, lungmetastas, lungemboli<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n
- Buk\n
- \n
- Pancreascancer, njurtum\u00f6rmetastas, fri gas, prostatacancer<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n
- MSK\n
- \n
- Halsryggsfraktur,<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n
- Mammografi\n
- \n
- Br\u00f6sttum\u00f6r x 2<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n
- Missat ej efterfr\u00e5gat fynd (4 st)\n
- \n
- H\u00f6ftledsfraktur, bl\u00e5stum\u00f6r, ryggfraktur, lungcancer<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
![\"\"](\"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/app\/uploads\/2026\/09\/lexmaria-1.png\")
<\/figure>\n<\/div>\n\n\nF\u00f6rdr\u00f6jd unders\u00f6kning var ocks\u00e5 en relativt stor grupp, vilket inte heller var helt ov\u00e4ntat d\u00e5 vi vet att det p\u00e5 m\u00e5nga st\u00e4llen r\u00e5der en resursbrist och att det kan ske felprioriteringar, missf\u00f6rst\u00e5nd eller otydlighet vid informations\u00f6verf\u00f6ring.<\/p>\n\n\n\n
- \n
- F\u00f6rdr\u00f6jd unders\u00f6kning (11 st)\n
- \n
- Testiscancer, subduralhematom, ovarialcancer, aortadissektion, halsk\u00e4rlsdissektion, underbensarcom, colontum\u00f6r, stopp i bricker, progress av NET, stenos i benart\u00e4r, fri gas<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
![\"\"](\"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/app\/uploads\/2026\/09\/lex-maria-2-1600x1067.png\")
<\/figure>\n\n\n\nTekniska fel var en p\u00e5tagligt stor grupp (11 st), men denna siffra drogs f\u00f6r \u00e5ret upp av inte mindre \u00e4n 8 anm\u00e4lningar av Sectras system f\u00f6r granskning av mammografibilder. Kanske n\u00e5got f\u00f6rv\u00e5nande att det inte f\u00f6rekom n\u00e5gon anm\u00e4lan p\u00e5 basen av fel i r\u00f6ntgenutrustning, men det visar kanske hur s\u00e4kra v\u00e5ra maskiner p\u00e5 r\u00f6ntgenavdelningarna blivit \u00f6ver tid. Att de \u00f6vriga tre felen i denna grupp h\u00e4rr\u00f6r till journalsystem \u00e4r kanske inte s\u00e5 f\u00f6rv\u00e5nande.<\/p>\n\n\n\n
- \n
- Tekniska fel (11 st)\n
- \n
- Sectras mammografi granskning x 8<\/li>\n\n\n\n
- Journalsystem eller koppling till journalsystem x 3<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
![\"\"](\"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/app\/uploads\/2026\/09\/lexmaria-3.png\")
<\/figure>\n\n\n\nSedan g\u00f6r vi ju emellan\u00e5t felaktiga bildtolkningar:<\/p>\n\n\n\n
- \n
- Feltolkning av bilder (7 st)\n
- \n
- Oklar f\u00f6r\u00e4ndring utan malignitetsmisstanke i levern visade sig vara ett cholangiocarcinom<\/li>\n\n\n\n
- Misst\u00e4nkt fraktur hos sp\u00e4dbarn visade sig vara aosteomyelit<\/li>\n\n\n\n
- Felaktig vinkelbed\u00f6mning vid fingerfraktur<\/li>\n\n\n\n
- Felaktig l\u00e4gesbed\u00f6mning av navelvenskateter<\/li>\n\n\n\n
- Torkverad ovarialcysta tolkad som urinbl\u00e5sa vid DT buk<\/li>\n\n\n\n
- Patologisk fraktur tolkad som ej patologisk vid DT Thorax<\/li>\n\n\n\n
- Myom tolkad som malign uterustum\u00f6r<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
![\"\"](\"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/app\/uploads\/2026\/09\/lexmaria-4.png\")
<\/figure>\n\n\n\nAtt det g\u00e5r det snett ibland inf\u00f6r eller i samband med sj\u00e4lva unders\u00f6kningen \u00e4r ju ocks\u00e5 ett v\u00e4lk\u00e4nt fenomen:<\/p>\n\n\n\n
- \n
- Felaktig unders\u00f6kning eller fel vid unders\u00f6kning (5 st)\n
- \n
- PVK i art\u00e4r<\/li>\n\n\n\n
- Unders\u00f6kningen borde ha inkluderat thorax vid DT<\/li>\n\n\n\n
- Armfraktur orsakad av bordsf\u00f6rflyttning vid DT hos patient med nedsatt r\u00f6rlighet i axel<\/li>\n\n\n\n
- Patient gled av bord vid genomlysning<\/li>\n\n\n\n
- Forcerad flexion av nyopererat proteskn\u00e4 trots sm\u00e4rta ledde till proteslossning och reoperation<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
De sista rara f\u00e5glarna av anm\u00e4lningar (3 st) bestod av:<\/p>\n\n\n\n
- \n
- F\u00f6rdr\u00f6jt svar vid unders\u00f6kning som visade ileusbild<\/li>\n\n\n\n
- F\u00f6rsvunnet biopsiprov<\/li>\n\n\n\n
- Otydligt svar, \u201c3,5 cm stor mjukdels\u00f6kning\u201d i lunga flaggades inte som misst\u00e4nkt malignitet.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
Funderingar och konklusion<\/h3>\n\n\n\n
I inget av dessa fall delades det ut kritik mot n\u00e5gon radiolog vilket kanske \u00e4r lite f\u00f6rv\u00e5nande, d\u00e5 man kunde tro att detta \u00e4nd\u00e5 inte var helt ovanligt. I tv\u00e5 av fallen hade en inhyrd radiolog \u201corosanm\u00e4lts\u201d i samband med anm\u00e4lan. I besluten av dessa b\u00e5da fall riktades ingen kritik mot radiologen, utan man skrev bl a i dessa beslut:<\/p>\n\n\n\n
\u201d\u2026IVO vill dock p\u00e5tala att det \u00e4r v\u00e5rdgivarens ansvar att tillgodose att h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rdspersonal har r\u00e4tt kompetens och att de f\u00f6ljer de rutiner som kr\u00e4vs f\u00f6r en s\u00e4ker och god v\u00e5rd\u2026\u201d<\/em><\/p>\n\n\n\n
\u2026 s\u00e5 att v\u00e5rdgivaren har ett ansvar f\u00f6r \u00e4ven hyrl\u00e4kares kompetens \u00e4r kanske en viktig l\u00e4rdom f\u00f6r den som inte hade det helt klart f\u00f6r sig.<\/p>\n\n\n\n
Sannolikt har de b\u00e5da fallen av orosanm\u00e4lan sedermera utretts separat av IVO utanf\u00f6r Lex Maria anm\u00e4lan.<\/p>\n\n\n\n
Ut\u00f6ver det stora antalet anm\u00e4lningar gentemot Sectras mammografigranskningssystem var det inget som mer p\u00e5tagligt stack ut eller var s\u00e4rskilt \u00f6verraskande vid ovanst\u00e5ende genomg\u00e5ng.<\/p>\n\n\n\n
Vad kan vi d\u00e5 g\u00f6ra f\u00f6r att minska v\u00e5ra Lex Maria anm\u00e4lningar? I samtliga fall fann IVO att v\u00e5rdgivaren hade gjort sin heml\u00e4xa med standardformuleringen:<\/p>\n\n\n\n
\u201cIVO bed\u00f6mer att v\u00e5rdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anm\u00e4la h\u00e4ndelser som har medf\u00f6rt eller hade kunnat medf\u00f6ra en allvarlig v\u00e5rdskada. Enligt IVO framst\u00e5r v\u00e5rdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. V\u00e5rdgivaren har vidtagit och planerar att vidta \u00e5tg\u00e4rder f\u00f6r att hindra att n\u00e5got liknande intr\u00e4ffar igen. D\u00e4rmed har v\u00e5rdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 \u00a7\u00a7 patients\u00e4kerhetslagen (2010:659), PSL och de f\u00f6reskrifter som beskriver v\u00e5rdgivares ansvar f\u00f6r systematiskt patients\u00e4kerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anm\u00e4lan till IVO av h\u00e4ndelser som medf\u00f6rt eller hade kunnat medf\u00f6ra allvarlig v\u00e5rdskada, HSLF-FS 2017:41.\u201d<\/em><\/p>\n\n\n\n
\u2026s\u00e5 kanske har alla v\u00e5rdgivare som varit involverade i de ovan 55 fallen l\u00e4rt sig n\u00e5got och minskat riskerna fram\u00f6ver f\u00f6r att liknande h\u00e4ndelser ska kunna ske igen.
Men vore det inte bra om det fanns ett mer transparent system f\u00f6r dessa h\u00e4ndelser, s\u00e5 att vi enklare kan l\u00e4ra \u00e4ven av varandra?<\/p>\n\n\n\nJoakim Crafoord
Styrelseledamot SFMR<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"Bakgrund Inom SFMRs styrelse undrade vi varf\u00f6r det blir Lex Maria anm\u00e4lningar inom radiologin. Socialstyrelsen kontaktades d\u00e4rf\u00f6r och vi beg\u00e4rde ut alla Lex Maria d\u00e4r beslut fattats under 2025 som involverade radiologi. Vi fick tillbaka 60 beslut med deras underlag varav 5 efter genoml\u00e4sning inte hade n\u00e5gon egentlig b\u00e4ring p\u00e5 radiologin. Hur ser det ut … L\u00e4s hela<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[6,29],"class_list":["post-1424","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-information-fran-sfmrs-styrelse","category-kvalitetsutskottet"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1424","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1424"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1424\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1432,"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1424\/revisions\/1432"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1424"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1424"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}
- Felaktig unders\u00f6kning eller fel vid unders\u00f6kning (5 st)\n
- Feltolkning av bilder (7 st)\n
- Tekniska fel (11 st)\n
- Testiscancer, subduralhematom, ovarialcancer, aortadissektion, halsk\u00e4rlsdissektion, underbensarcom, colontum\u00f6r, stopp i bricker, progress av NET, stenos i benart\u00e4r, fri gas<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
- F\u00f6rdr\u00f6jd unders\u00f6kning (11 st)\n
- H\u00f6ftledsfraktur, bl\u00e5stum\u00f6r, ryggfraktur, lungcancer<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n\n\n
- Neuro\n