{"id":451,"date":"2024-04-06T19:16:42","date_gmt":"2024-04-06T17:16:42","guid":{"rendered":"https:\/\/slf.dgstage.se\/sfmr\/imago-medica\/?p=451"},"modified":"2024-04-04T19:32:10","modified_gmt":"2024-04-04T17:32:10","slug":"muskuloskeletal-datortomografi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/muskuloskeletal-datortomografi\/","title":{"rendered":"Muskuloskeletal\u00a0datortomografi"},"content":{"rendered":"\n

\u00c4ven om den f\u00f6rsta kliniska datortomografiunders\u00f6kningen \u00e4gde rum redan 1971 f\u00f6r skallunders\u00f6kningar (ref 1) dr\u00f6jde det till ungef\u00e4r 1980 innan datortomografi f\u00f6r helkroppsunders\u00f6kningar, och d\u00e4rmed ocks\u00e5 ortopediska applikationer, introducerades. <\/em><\/p>\n\n\n\n

Det<\/strong> handlade 1980 om axiala snitt p\u00e5 ungef\u00e4r 3 mm tjocklek vilket \u00e4r fullt tillr\u00e4ckligt f\u00f6r de flesta fr\u00e5gest\u00e4llningar. Framst\u00e4llningen av bilder var mycket l\u00e5ngsammare \u00e4n i dag. Man exponerade ett snitt i taget och tiden f\u00f6r rotation med exponering och datainsamling f\u00f6ljt av rekonstruktion, arkivering p\u00e5 8-tums diskett och dokumentation p\u00e5 r\u00f6ntgenfilm tog 60 sekunder. Per bild. Eftersom man gjorde ett snitt i taget var det tekniskt m\u00f6jligt att vinkla gantryt upp till 30 grader vilket till viss del kompenserade bristen p\u00e5 m\u00f6jlighet att rekonstruera bilder i andra plan. Den l\u00e5nga tiden som kr\u00e4vdes f\u00f6r varje bild var i sig str\u00e5ldosbesparande. P\u00e5 Sahlgrenska unders\u00f6kte vi p\u00e5 1990-talet endast de tredje nedersta niv\u00e5erna i l\u00e4ndryggen vid fr\u00e5gest\u00e4llningen diskbr\u00e5ck p\u00e5 ungef\u00e4r 27 minuter. F\u00f6rfattarens r\u00f6ksugna d\u00e5varande chef hann r\u00f6ka en cigarett innan n\u00e4sta patient skulle unders\u00f6kas.<\/p>\n\n\n

\n
\"\"
Bild 1. Den f\u00f6rsta skalldatortomografen fr\u00e5n EMI i Deutsches R\u00f6ntgenmuseum, Remscheid-Lennep.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

TEKNIK<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Ungef\u00e4r 1990 introducerades spiral-CT d\u00e4r patienten l\u00e5ngsamt och kontinuerligt f\u00f6rdes genom gantryt medan r\u00f6ntgenr\u00f6r och detektorer snurrade kontinuerligt. Resultatet blev d\u00e5 en spiralformad datavolym. Detta var det f\u00f6rsta steget mot att kunna skapa bilder i flera plan. Fr\u00e5n denna f\u00f6rsta spiral-CT med en detektorrad har detektorerna utvecklats till att p\u00e5 de flesta maskiner idag utg\u00f6ra en 4 cm bred detektor med 64 detektorrader; f\u00f6r hj\u00e4rt-CT upp till 320 detektorrader. Tack vare starkare r\u00f6ntgenr\u00f6r, k\u00e4nsligare detektorer och snabbare datorer f\u00f6r bildrekonstruktion kan vi i dag unders\u00f6ka hela thorax och buk p\u00e5 endast 4 sekunder.<\/p>\n\n\n

\n
\"\"
Bild 2. Patient med scapulafraktur. I ett modernt PACS kan patologin demonstreras i tre invinklade plan samt 3D-rekonstruktion samtidigt.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

F\u00f6ruts\u00e4ttningen f\u00f6r att kunna g\u00f6ra bilder i flera plan och 3D-rekonstruktioner kom i och med den digitala revolutionen kring millennieskiftet d\u00e5 RIS och PACS snabbt introducerades \u00f6ver landet. Mycket av utvecklingen leddes av det svenska f\u00f6retaget Sectra som idag har ungef\u00e4r h\u00e4lften av den svenska marknaden. Eftersom CT-detektorerna ger bilder som \u00e4r 0,625 mm tunna och detektorraderna inneh\u00e5ller fler \u00e4n 1000 detektorer blir voxlarna i princip istotropa, vilket g\u00f6r att man i PACS kan vrida och v\u00e4nda p\u00e5 bilderna i valfritt betraktningsplan med bibeh\u00e5llen bildkvalitet. Trenden g\u00e5r nu mot att anv\u00e4ndaren sj\u00e4lv skapar de bilder som beh\u00f6vs fr\u00e5n de tunna axiala snitten och f\u00e4rdiga rekonstruktioner av tjockare snitt i de tre ortogonala planen beh\u00f6vs snart inte l\u00e4ngre. Det f\u00f6renklar hanteringen f\u00f6r r\u00f6ntgensjuksk\u00f6terskan som g\u00f6r unders\u00f6kningen, men st\u00e4ller st\u00f6rre krav p\u00e5 radiologer och ortopeder att k\u00e4nna till hur bilderna ska betraktas f\u00f6r att f\u00e5 en standardiserad bild. Utan en standardiserad normalbild d\u00e4r man l\u00e4r sig hur fr\u00e5nvaron av patologi ser ut \u00e4r det sv\u00e5rt att k\u00e4nna igen patologi. <\/p>\n\n\n\n

Det talas en hel del om l\u00e5gdos-CT vilket \u00e4r ett ytterst diffust begrepp. Det betyder egentligen bara l\u00e4gre dos \u00e4n vad som anv\u00e4nds annars, och eftersom tendensen \u00e4r att standarddosen f\u00f6r olika unders\u00f6kningar med tiden reduceras kommer ocks\u00e5 dosniv\u00e5erna f\u00f6r l\u00e5gdos-CT att s\u00e4nkas. S\u00e5 l\u00e4nge unders\u00f6kningen handlar om skelettf\u00f6r\u00e4ndringar kan dosen reduceras en hel del utan p\u00e5verkan p\u00e5 bildkvaliteten eftersom skelett har en h\u00f6g inneboende kontrast visavi omgivande mjukdelar. Det \u00e4r fullt m\u00f6jligt att g\u00f6ra CT till samma organdos som f\u00f6r r\u00f6ntgenunders\u00f6kning, till exempel l\u00e4ndrygg (ref 2) vilket ger en CT av f\u00f6rh\u00e5llandevis l\u00e5g kvalitet med h\u00f6g brusniv\u00e5, men som \u00e4nd\u00e5 ger mera diagnostisk information \u00e4n motsvarande r\u00f6ntgenunders\u00f6kning tack vare den tomografiska metoden och tredimensionell datavolym. Det kan dock kr\u00e4vas en del justeringar av inst\u00e4llningar f\u00f6r att f\u00e5 en s\u00e5 bra l\u00e5gdosunders\u00f6kning som m\u00f6jligt. Bild 3. <\/p>\n\n\n

\n
\"\"
Bild 3. L\u00e5gdos-CT av en \u00e4ldre patient med l\u00e5ngdragen ankyloserande spondylit med ankylos i kotpelare och sacroiliacaleder. Sagittal reformatering och 3D-rekonstruktion.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

ORDLISTA<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    \n
  • CBCT \u2013 cone beam computed tomography: extremitetsdatortomografi<\/li>\n\n\n\n
  • CT \u2013 computed tomography: datortomografi<\/li>\n\n\n\n
  • DECT \u2013 dual energy computed tomography: dubbelenergidatortomografi<\/li>\n\n\n\n
  • kVp \u2013 kilovoltage peak: enhet f\u00f6r r\u00f6rsp\u00e4nning<\/li>\n\n\n\n
  • MRT \u2013 magnetisk resonanstomografi<\/li>\n\n\n\n
  • PACS \u2013 picture archiving and communication system<\/li>\n\n\n\n
  • RIS \u2013 radiology information system<\/li>\n\n\n\n
  • Voxel \u2013 volume element: bildvolym som avbildas som en bildpunkt<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

    EXTREMITETS-CT, CONE-BEAM CT, CBCT<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    Ett specialfall av CT \u00e4r extremitets-CT som \u00e4r en variant av cone-beam CT. Namnet kommer av att detektorn \u00e4r rektangul\u00e4r \u2013 i princip samma detektor som anv\u00e4nds f\u00f6r vanliga r\u00f6ntgenunders\u00f6kningar \u2013 och att str\u00e5lknippet blir konformat och inte sektorformat som i en vanlig helkropps-CT. Detektorkonstruktionen till\u00e5ter heller inte kalibrering vilket g\u00f6r att de Hounsfieldv\u00e4rden som m\u00e4ts upp inte kan anv\u00e4ndas f\u00f6r v\u00e4vnadskarakteristik som i en helkropps-CT. CBCT finns p\u00e5 m\u00e5nga olika motoriserade r\u00f6ntgenstativ, b\u00e5de C-b\u00e5gar p\u00e5 operation och st\u00f6rre utrustningar p\u00e5 r\u00f6ntgenavdelningen. Den CBCT som anv\u00e4nds p\u00e5 r\u00f6ntgenavdelningar f\u00f6r muskuloskeletalt bruk har sina r\u00f6tter i tandr\u00f6ntgenapparater och har konstruerats f\u00f6r att unders\u00f6ka distala armar och ben med ett gantry som kan vinklas och tilll\u00e5ter st\u00e5ende unders\u00f6kningar. Den spatiella uppl\u00f6sningen \u00e4r h\u00f6gre \u00e4n p\u00e5 helkropps-CT och str\u00e5ldosen l\u00e4gre. Bild 4: Extremitets-CT kr\u00e4ver en ganska omfattande ortopedisk och reumatologisk verksamhet f\u00f6r att vara ekonomiskt f\u00f6rsvarbar. D\u00e4r maskinerna inhandlats anv\u00e4nds de fr\u00e4mst f\u00f6r prim\u00e4rdiagnostik av misst\u00e4nkt scaphoideumfraktur utan att f\u00f6rst utf\u00f6ra r\u00f6ntgenunders\u00f6kning, som preoperativ planering av komplicerade handledsfrakturer, och f\u00f6r belastad CT av fot och fotled.<\/p>\n\n\n

    \n
    \"\"
    Bild 4. Cone-beam-CT med stol f\u00f6r patienten och vinklat gantry. <\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

    DUBBELENERGI-CT, DECT<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    F\u00f6ruts\u00e4ttningen f\u00f6r att skapa bilder med r\u00f6ntgenstr\u00e5lar \u00e4r att olika v\u00e4vnader attenuerar r\u00f6ntgenstr\u00e5len olika mycket vilket skapar kontrast mellan v\u00e4vnader. Om man unders\u00f6ker en kroppsdel vid olika r\u00f6rsp\u00e4nning kommer attenueringen i v\u00e4vnaderna att variera och kontrastf\u00f6rh\u00e5llandet mellan olika v\u00e4vnader att \u00e4ndras. Bild 5: Detta \u00e4r f\u00f6ruts\u00e4ttningen f\u00f6r dubbelenergi-CT, d\u00e4r en kroppsdel unders\u00f6ks samtidigt vid olika r\u00f6rsp\u00e4nning (normalt 80 och 140 kVp) och informationen fr\u00e5n de olika sp\u00e4nningarna kan anv\u00e4ndas till att ber\u00e4kna ny information. P\u00e5 s\u00e5 s\u00e4tt kan till exempel uratutf\u00e4llningar vid gikt kartl\u00e4ggas (Bild 6) och benm\u00e4rgs\u00f6dem vid trauma avbildas och ger en bild liknande den vid MRT (ref 3; Bild 7). Det finns m\u00e5nga andra fr\u00e5gest\u00e4llningar d\u00e4r DECT kan anv\u00e4ndas. <\/p>\n\n\n\n

    Men \u00e4ven konventionell CT kan p\u00e5visa benm\u00e4rgs\u00f6dem, fr\u00e4mst hos osteoporotiska \u00e4ldre med h\u00f6ftfraktur eller kotfraktur d\u00e4r ett benm\u00e4rgs\u00f6dem kontrasterar tydligt mot bakgrunden av fetthaltig gul benm\u00e4rg (ref 4,5). Vid misst\u00e4nkt ockult h\u00f6ftfraktur hittar man fler frakturer med hj\u00e4lp av benm\u00e4rgs\u00f6dem \u00e4n med hj\u00e4lp av kortikala frakturer. Det kr\u00e4vs att man anv\u00e4nder ett mjukdelsf\u00f6nster (bukf\u00f6nster) vid granskningen. Diagnostiken underl\u00e4ttas ocks\u00e5 om unders\u00f6kningen \u00e4r gjord med en medel-mjuk rekonstruktionsalgoritm utan f\u00f6r mycket kantf\u00f6rst\u00e4rkning och om man vid misst\u00e4nkt h\u00f6ftfraktur har tillg\u00e5ng till j\u00e4mf\u00f6rande bilder fr\u00e5n den andra h\u00f6ften. Bild 8 <\/p>\n\n\n

    \n
    \"\"
    Bild 5. Principen f\u00f6r dubbelenergi-CT. D\u00e5 objektet unders\u00f6ks med tv\u00e5 olika energiniv\u00e5er (80 och 140 kVp) kommer olika v\u00e4vnader att attenuera olika, vilket ger m\u00f6jlighet f\u00f6r rekonstruktion av bilder som presenterar v\u00e4vnaderna p\u00e5 olika s\u00e4tt.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n
    \n
    \"\"
    Bild 6. DECT armb\u00e5ge hos en patient med gikt. Calcium i distala humerus visas med bl\u00e5 f\u00e4rg och uratutf\u00e4llningar i ett tophus dorsalt visas med gr\u00f6n f\u00e4rg.
     <\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n
    \n
    \"\"
    Bild 7. DECT hos en ung man efter kn\u00e4trauma med eminentiaavulsion och Segondfraktur. DECT visar benm\u00e4rgs\u00f6dem i laterala tibiakondylen och mediala femurkondylen samt i anslutning till eminentia intercondyloidea som ljusa omr\u00e5den. <\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n
    \n
    \"\"
    Bild 8. 62-\u00e5rig man med inkomplett h\u00f6ftfraktur. A) T1-viktad MRT visar frakturlinje fr\u00e5n trochanter major i distal riktning (pilhuvuden), B) MRT med STIR-sekvens visar benm\u00e4rgs\u00f6dem i samma omr\u00e5de, C) konventionell CT visar benm\u00e4rgs\u00f6dem (pilar) som ett ljust h\u00f6gattenuerande omr\u00e5de som framtr\u00e4der tydligt mot den annars m\u00f6rka och l\u00e5gattenuerande fetthaltiga gula benm\u00e4rgen. <\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

    FOTONR\u00c4KNAR-CT <\/strong><\/p>\n\n\n\n

    Det senaste och mycket sp\u00e4nnande tillskottet i CT-arsenalen \u00e4r den fotonr\u00e4knande datortomografen. Detektorerna \u00e4r h\u00e4r av en helt ny konstruktion. I en vanlig CT f\u00e5ngas r\u00f6ntgenfotonerna av ett fluorescerande material d\u00e4r det synliga ljuset kan m\u00e4tas i en scintillator som omvandlar informationen till en elektrisk signal. Alla fotoner som n\u00e5r detektorn ger ungef\u00e4r samma effekt och detektorn \u00e4r d\u00e4rmed energiintegrerande. I en fotonr\u00e4knande CT avl\u00e4ses varje r\u00f6ntgenfoton direkt av en speciell detektor. Det f\u00f6r med sig flera viktiga effekter. Dels kan detektorerna packas t\u00e4tare eftersom det inte beh\u00f6ver finnas n\u00e5gon v\u00e4gg mellan dem som hindrar ljuset att spridas i sidled. Den spatiella uppl\u00f6sningen blir d\u00e4rf\u00f6r h\u00f6gre samtidigt som str\u00e5ldosen kan s\u00e4nkas. Dels kan varje fotons energi l\u00e4sas av, vilket g\u00f6r att varje unders\u00f6kning blir en spektral-CT som kan utnyttjas f\u00f6r \u00e4nnu mera avancerad dubbelenergi- CT. L\u00e5gdosunders\u00f6kningar blir ocks\u00e5 b\u00e4ttre. De f\u00f6rsta maskinerna installerades i Sverige under h\u00f6sten 2023 och h\u00e5ller nu p\u00e5 att utv\u00e4rderas i klinisk verksamhet. Om maskinerna \u00e4r s\u00e5 bra som det verkar och priset kan h\u00e5llas p\u00e5 en rimlig niv\u00e5 \u00e4r det troligt att fotonr\u00e4knar-CT kommer att ers\u00e4tta all annan helkropps-CT efter hand. <\/p>\n\n\n\n

    \u00c4ven om MRT kanske \u00e4r det man i f\u00f6rsta hand t\u00e4nker p\u00e5 n\u00e4r man talar om avancerad muskuloskeletal bilddiagnostik \u00e4r CT en viktig arbetsh\u00e4st inom muskuloskeletal diagnostik med m\u00e5nga viktiga applikationer och ibland \u00e4ven f\u00f6rdelar gentemot MRT och fortfarande en mycket snabb teknisk utveckling. <\/p>\n\n\n\n

    Mats Geijer <\/p>\n\n\n\n

    Professor och universitetssjukhus\u00f6verl\u00e4kare
    Avdelningen f\u00f6r radiologi
    G\u00f6teborgs universitet och Sahlgrenska universitetssjukhuset G\u00f6teborg<\/em><\/p>\n\n\n\n

    LITTERATUR <\/strong><\/p>\n\n\n\n

    1. Schulz RA, Stein JA, Pelc NJ (2021) How CT happened: the early development of medical computed tomography. J Med Imag 8:. https:\/\/doi.org\/10.1117\/1. JMI.8.5.052110 <\/p>\n\n\n\n

    2. Alshamari M, Geijer M, Norrman E, et al (2016) Low dose CT of the lumbar spine compared with radiography: a study on image quality with implications for clinical practice. Acta Radiol 57:602\u2013611. https:\/\/ doi.org\/10.1177\/0284185115595667 <\/p>\n\n\n\n

    3. Bj\u00f6rkman A-S, Koskinen SK, Lindblom M, Persson A (2020) Diagnostic accuracy of dual-energy CT for detection of bone marrow lesions in the subacutely injured knee with MRI as reference method. Acta Radiol 61:749\u2013759. https:\/\/doi. org\/10.1177\/0284185119877343 <\/p>\n\n\n\n

    4. Geijer M, Dunker D, Collin D, G\u00f6thlin JH (2012) Bone bruise, lipohemarthrosis, and joint effusion in CT of non-displaced hip fracture. Acta Radiol 53:197\u2013202. https:\/\/ doi.org\/10.1258\/ar.2011.110466 <\/p>\n\n\n\n

    5. Henes FO, Groth M, Kramer H, et al (2014) Detection of occult vertebral fractures by quantitative assessment of bone marrow attenuation values at MDCT. Eur J Radiol 83:167\u2013172. https:\/\/doi.org\/10.1016\/j. ejrad.2013.09.015  <\/em>  <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    \u00c4ven om den f\u00f6rsta kliniska datortomografiunders\u00f6kningen \u00e4gde rum redan 1971 f\u00f6r skallunders\u00f6kningar (ref 1) dr\u00f6jde det till ungef\u00e4r 1980 innan datortomografi f\u00f6r helkroppsunders\u00f6kningar, och d\u00e4rmed ocks\u00e5 ortopediska applikationer, introducerades.  Det handlade 1980 om axiala snitt p\u00e5 ungef\u00e4r 3 mm tjocklek vilket \u00e4r fullt tillr\u00e4ckligt f\u00f6r de flesta fr\u00e5gest\u00e4llningar. Framst\u00e4llningen av bilder var mycket l\u00e5ngsammare \u00e4n … L\u00e4s hela<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":3,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[16],"class_list":["post-451","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-muskuloskeletalradiologi"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/451","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/3"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=451"}],"version-history":[{"count":6,"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/451\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":479,"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/451\/revisions\/479"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=451"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=451"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}