{"id":688,"date":"2024-09-02T09:00:00","date_gmt":"2024-09-02T07:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/slf.dgstage.se\/sfmr\/imago-medica\/?p=688"},"modified":"2024-09-02T18:20:07","modified_gmt":"2024-09-02T16:20:07","slug":"belastad-rontgenundersokning-som-beslutsgrund-vid-behandling-av-fotledsfrakturer","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/belastad-rontgenundersokning-som-beslutsgrund-vid-behandling-av-fotledsfrakturer\/","title":{"rendered":"Belastad r\u00f6ntgenunders\u00f6kning som beslutsgrund vid behandling av fotledsfrakturer"},"content":{"rendered":"\n

I Sverige drabbas ungef\u00e4r 6000 patienter om \u00e5ret en fotledsfraktur1<\/sup>. Hur vi v\u00e4ljer att behandla dem beror bland annat p\u00e5 frakturtyp, men ocks\u00e5 p\u00e5 regionala riktlinjer och traditioner. F\u00f6r de enklaste typerna av fotledsfrakturer \u00e4r valet att behandla icke kirurgiskt okontroversiellt, liksom det f\u00f6r de mer komplexa frakturerna \u00e4r sj\u00e4lvklart att de skall opereras. Eftersom det \u00e4nnu inte finns n\u00e5gra nationella riktlinjer f\u00f6r behandling av fotledsfrakturer \u00e4r diskussionerna, och de regionala skillnaderna, fortfarande stora. F\u00f6r laterala malleolfrakturer, den st\u00f6rsta gruppen fotledsfrakturer, \u00e4r behandlingen omdebatterad och \u00f6verbehandlingen sannolikt stor. Under 2023 har belastad r\u00f6ntgenunders\u00f6kning seglat upp som en lovande metod f\u00f6r att p\u00e5 ett tillf\u00f6rlitligt s\u00e4tt kunna avg\u00f6ra om dessa frakturer beh\u00f6ver opereras eller kan slutbehandlas med ortos. Metoden har utvecklats av Marius Molund med flera i Norge och kommer beskrivas ing\u00e5ende i denna artikel d\u00e5 flera kliniker i landet b\u00f6rjat inf\u00f6ra metoden i ett led att v\u00e4lja r\u00e4tt behandling till r\u00e4tt patienter och undvika on\u00f6diga operationer2<\/sup>. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Laterala malleolfrakturer i syndesmosh\u00f6jd, Weber B-frakturer, utg\u00f6r tv\u00e5 tredjedelar av alla fotledsfrakturer och 75% av B-gruppen utg\u00f6rs av AO\/OTA B1 och B2 frakturer. Dessa frakturer kan vara stabil eller instabila och g\u00e5r inte att s\u00e4rskilja radiologiskt med konventionell sl\u00e4tr\u00f6ntgen. B1-frakturerna \u00e4r de isolerat laterala malleolfrakturerna, utan tecken till ligamenskada p\u00e5 medialsidan av fotleden, som subgrupperas efter graden av dislokation eller kommunition i fibulafrakturen till B1.1 (Fig 1 a) eller B1.2\/3 (Fig 1 b). Gruppen B2 frakturer \u00e4r de bimalleol\u00e4ra frakturerna i syndesmosh\u00f6jd d\u00e4r subgruppen B2.1 har en fraktur lateralt och en ligamentskada medialt (Fig 1 c). Historiskt har man m\u00e4tt millimetrar dislokation i frakturspalten f\u00f6r att avg\u00f6ra operationsbehov, men p\u00e5 senare \u00e5r alltmer b\u00f6rjat \u00f6verg\u00e5 till ett stabilitetst\u00e4nk d\u00e4r dislokation i frakturen har klart underordnad betydelse f\u00f6r behandlingsval. Det avg\u00f6rande blir d\u00e5 misstanken om ligamentskada p\u00e5 deltoidligamentet som avg\u00f6r om fotleden \u00e4r att betrakta som stabil (B1.1\/2\/3) eller m\u00f6jligen instabil (B2.1). <\/p>\n\n\n\n

\"\"
Fig 1 a. <\/strong>AO 44-B1.1 frakturen, odislocerad lateral malleolfraktur i syndesmosh\u00f6jd
Fig 1 b. <\/strong>AO 44-B1.2\/3 frakturen, dislocerad (B1.2) eller komminut (B1.3) lateral malleolfraktur i syndesmosh\u00f6jd
Fig 1 c. <\/strong>AO 44-B2.1 frakturen, lateral malleolfraktur i syndesmosh\u00f6jd med medial ligamentskada<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Belastad sl\u00e4tr\u00f6ntgenunders\u00f6kning av fotledsfrakturer \u00e4r en ny unders\u00f6kning med gammal teknik som b\u00f6rjat inf\u00f6ras i Sverige under 2023. Metoden bygger p\u00e5 den som utvecklats av Marius Molund med flera i Norge2<\/sup>. Teorin bakom unders\u00f6kningsmetoden bygger p\u00e5 studier kring funktionen hos de olika delarna av ligamentum deltoideum (h\u00e4r kallat deltoidligamentet) p\u00e5 medialsidan av fotleden. Deltoidligamentkomplexet har stor betydelse f\u00f6r stabiliteten i fotleden. Ligamentkomplexet brukar delas in i en ytlig och en djup del, som b\u00e5da i sig best\u00e5r av flera ligament (Fig. 2 och 3). Vid en lateral malleolfraktur i syndesmosh\u00f6jd kan den mediala ligamentapparaten vara intakt (B1), delvis skadad (B1) eller i alla delar avriven (B2.1). Studier fr\u00e5n Molund et al har bekr\u00e4ftat de fynd som visats redan i tidigare studier, att s\u00e5 l\u00e4nge de djupa delarna av deltoidligamentet \u00e4r intakta blir fotleden stabil i belastat l\u00e4ge trots vidgning medialt i icke belastat l\u00e4ge3<\/sup>. Studier har visat att de olika portionerna av deltoidkomplexet sp\u00e4nns upp respektive slappnar av vid olika vinklar i fotleden och vid olika skademekanismer. Supination och ut\u00e5trotationsv\u00e5ld \u00e4r den vanligaste bakomliggande skademekanismen vid en fotledsfraktur. Vi denna r\u00f6relse \u00e4r delar av komplexet sp\u00e4nt och i risk att rupturera medan andra delar \u00e4r slaka och s\u00e5ledes inte l\u00f6per s\u00e5 stor risk f\u00f6r ruptur. Dessa fynd st\u00f6djer antagandet att totala deltoidligamentrupturer \u00e4r ovanligt vid laterala malleolfrakturer i syndesmosh\u00f6jd. Det f\u00f6rklarar ocks\u00e5 varf\u00f6r fotledsgaffeln hos en patient med en lateral malleolfraktur i syndesmosh\u00f6jd kan glappa upp betydligt medialt i avlastat l\u00e4ge men \u00e5terta helt kongruent och stabilt l\u00e4ge vid belastning med kroppsvikt.<\/p>\n\n\n\n

Beskrivning av metoden f\u00f6r belastad r\u00f6ntgenunders\u00f6kning av fotledsfrakturer<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

P\u00e5 akutmottagningen<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Patienten kommer in i kedjan n\u00e4r en fotledsfraktur som l\u00e4mpar sig f\u00f6r utredning efter denna metod identifieras p\u00e5 akutmottagningen med sedvanlig sl\u00e4tr\u00f6ntgen. De frakturer som metoden l\u00e4mpar sig f\u00f6r \u00e4r som ovan beskrivit de laterala malleolfrakturerna i syndesmosh\u00f6jd d\u00e4r man \u00e4r os\u00e4ker p\u00e5 om deltoidligamentet \u00e4r tillr\u00e4ckligt helt f\u00f6r att stabilisera fotleden under l\u00e4kning i gips\/ortos. Fl\u00f6desschemat nedan visar utredningsg\u00e5ngen vidare (fig 4). <\/p>\n\n\n\n

\"\"
Fig 4. Fl\u00f6desschema f\u00f6r utredningsg\u00e5ngen<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Patienter som vid akutbes\u00f6ket bed\u00f6ms aktuella bokas in f\u00f6r \u00e5terbes\u00f6k inom 1 vecka p\u00e5 ortopedmottagningen och r\u00f6ntgenremiss f\u00f6r \u201dBelastad fotled trauma \u201d skrivs och utf\u00f6rs i samband med \u00e5terbes\u00f6ket (Fig. 5).<\/p>\n\n\n\n

\"\"
Fig. 5. Autentiskt exempel p\u00e5 remisstext f\u00f6r belastad r\u00f6ntgen av fotled efter trauma.<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

P\u00e5 ortopedmottagningen<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Vid bes\u00f6ket p\u00e5 ortopedmottagningen avgipsas patienten och f\u00e5r testa att belasta sin skadade fot p\u00e5 en analog v\u00e5g. L\u00e4kare ger information kring hur och varf\u00f6r unders\u00f6kningen skall utf\u00f6ras samt att det inte \u00e4r farligt att belasta \u00e4ven om det kan g\u00f6ra lite ont. Det \u00e4r viktigt att man ser att patienten kan belasta med minst 50% av sin vikt innan den g\u00e5r vidare till r\u00f6ntgenavdelningen f\u00f6r att s\u00e4kerst\u00e4lla att bilder som kan bed\u00f6ma fotledens kongruens kan tas. N\u00e4r patienten har klarat av att belasta 50% av kroppsvikten p\u00e5 skadad fot g\u00e5r hen vidare till r\u00f6ntgenavdelningen f\u00f6r unders\u00f6kning. I Norge sk\u00f6ts dessa bes\u00f6k av sjukgymnaster.<\/p>\n\n\n\n

P\u00e5 r\u00f6ntgenavdelningen<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Patienten beh\u00f6ver ta ett steg upp p\u00e5 ett podium f\u00f6r att f\u00e5 hela fotleden i bild, h\u00e4r \u00e4r viktigt med n\u00e5got stabilt att h\u00e5lla sig i. Det finns p\u00e5 de st\u00e4llen som inf\u00f6rt metoden olika l\u00f6sningar f\u00f6r detta (se nedan under \u201d Kommentarer till\u2026 \u201d)<\/p>\n\n\n\n

B\u00f6rja med en frontal och pat f\u00e5r sedan vrida sig cirka 90 grader f\u00f6r sidobild. ( Fig. 6 och 7 )<\/p>\n\n\n\n

P\u00e5 podiet st\u00e5r patienten med skadade foten p\u00e5 en v\u00e5g och det kontrolleras att belastningen \u00e4r tillr\u00e4cklig i bildtagnings\u00f6gonblicket. Den icke skadade foten skall vara i samma niv\u00e5 vilket kan l\u00f6sas med tv\u00e5 likadana v\u00e5gar eller en v\u00e5g och en lika h\u00f6g platta.<\/p>\n\n\n\n

Om patienten inte kan belasta som \u00f6nskat kontaktar r\u00f6ntgenpersonal ortopedmottagningen f\u00f6r eventuellt ytterligare instruktioner till pat eller sm\u00e4rtlindring. Eventuella avvikelser vid unders\u00f6kningen noteras av r\u00f6ntgenpersonal i remissanteckningar och skall \u00e4ven telefonledes meddelas ortopeden s\u00e5 det framg\u00e5r att bilderna inte \u00e4r att bed\u00f6ma som belastade.<\/p>\n\n\n\n

Patienten g\u00e5r sedan \u00e5ter till ortopedmottagningen.<\/p>\n\n\n\n

Tillbaka p\u00e5 ortopedmottagningen<\/strong>
L\u00e4kare granskar r\u00f6ntgenbilderna och ger patienten besked om vidare behandling och planering. Om gaffelbilden i belastat l\u00e4ge bed\u00f6ms kongruent behandlas patienten med stabil ortos (eller gips) i 6 veckor. Patienten f\u00e5r belasta fullt i ortosen. Efter tre veckor f\u00e5r ortosen tas av f\u00f6r obelastad r\u00f6relsetr\u00e4ning n\u00e5gra g\u00e5nger per dygn samt nattetid om det inte orsakar \u00f6kade sm\u00e4rtor eller obehag. Efter 6 veckor avl\u00e4gsnas ortosen och remiss skrivs till fysioterapeut f\u00f6r ig\u00e5ngs\u00e4ttning. <\/p>\n\n\n\n

Om fotledsgaffeln inte bed\u00f6ms kongruent p\u00e5 belastade r\u00f6ntgenbilder skall fotleden stabiliseras kirurgiskt och operationsanm\u00e4lan g\u00f6rs d\u00e5. <\/p>\n\n\n\n

Kommentarer om protokoll, unders\u00f6kning och utrustning<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

PROTOKOLL<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Ett s\u00e4rskilt best\u00e4llningsalternativ i klinikernas best\u00e4llningsverktyg och ett dedikerat unders\u00f6kningskort f\u00f6r unders\u00f6kning \u201d Belastad fotled, trauma \u201d i PACS b\u00f6r skapas f\u00f6r att det l\u00e4tt skall framg\u00e5 vilken unders\u00f6kning som \u00f6nskas och f\u00f6r l\u00e4tt finna unders\u00f6kningarna i systemet.<\/p>\n\n\n\n

Belastad l\u00e4tt vriden frontal (ibland kallad \u201dgaffelbild\u201d) d\u00e4r ledspalten mellan tibia och talus \u00e4r friprojicerad och en belastad rak sida, b\u00e5da med patientens fot p\u00e5 v\u00e5g.<\/p>\n\n\n\n

J\u00e4mf\u00f6rande bild p\u00e5 icke skadade sidan tas p\u00e5 beg\u00e4ran fr\u00e5n ortopeden och inte som rutin. Ta inte b\u00e5da fotleder p\u00e5 samma frontal, d\u00e5 blir de inte likadant invinklade. <\/p>\n\n\n\n

Unders\u00f6kningen skall inte utf\u00f6ras fr\u00e5n akuten i samband med skadetillf\u00e4llet utan i samband med \u00e5terbes\u00f6k till ortoped efter ett par dagar d\u00e5 den mest akuta sm\u00e4rtan har lagt dig och patienten har st\u00f6rre chans att kunna belasta sin fot. <\/p>\n\n\n\n

En metodbok som \u00e4r l\u00e4tt att hitta och l\u00e4tt att navigera i \u00e4r ett mycket bra hj\u00e4lpmedel f\u00f6r r\u00f6ntgenpersonal. Fig. 12 visar kortet f\u00f6r belastad fotled i metodboken f\u00f6r R\u00f6ntgenkliniken i V\u00e4rmland. <\/p>\n\n\n\n

PLANERING AV UNDERS\u00d6KNINGEN<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Med nya metoder kan det vara av v\u00e4rde att ha litet l\u00e4ngre tid p\u00e5 lab till att b\u00f6rja med ( tex 20 min) och att unders\u00f6kningar samlas till en dag \/ vecka f\u00f6r att f\u00e5 volym f\u00f6r sk\u00f6terskor och ortopeder. Om man har flera r\u00f6ntgen- och ortopedmottagningar i en region kan det vara av v\u00e4rde att koncentrera unders\u00f6kningarna till n\u00e5gon eller n\u00e5gra mottagningar f\u00f6r att f\u00e5 volym. N\u00e4r unders\u00f6kningen \u00e4r inarbetad kan tiden p\u00e5 labb minskas.<\/p>\n\n\n\n

I Karlstad bokas patienter 1 dag\/ vecka p\u00e5 sedan tidigare f\u00f6r ortopedmottagningen reserverade tider f\u00f6r framf\u00f6rallt frakturkontroller. S\u00e4kerst\u00e4ll att det fortsatt finns tid f\u00f6r andra frakturkontroller om man initialt v\u00e4ljer att ha litet l\u00e4ngre tid p\u00e5 de belastade fotlederna. Om m\u00f6jligt personal- och lab-m\u00e4ssigt kan det vara id\u00e9 reservera egna tider f\u00f6r dessa patienter initialt, i alla fall om man inf\u00f6r metoden den kalla \u00e5rstiden n\u00e4r m\u00e4ngden frakturkontroller tenderar att \u00f6ka vid akut halka. Ganska snart b\u00f6r man kunna komma ned till omkring 10-15 min i unders\u00f6kningstid.<\/p>\n\n\n\n

VIKTIGT att inte inf\u00f6ra metoden fr\u00e5n ortopeden innan det finns handl\u00e4ggningsrutiner och utrustning p\u00e5 plats p\u00e5 r\u00f6ntgen och r\u00f6ntgenpersonal \u00e4r informerade. <\/p>\n\n\n\n

UTRUSTNING<\/strong><\/p>\n\n\n\n

-Analog v\u00e5g av enkel typ f\u00f6r att s\u00e4kerst\u00e4lla r\u00e4tt belastning. (Digitala v\u00e5gar st\u00e4nger av sig och kr\u00e4ver tid f\u00f6r uppstart.) Fig. 6-9.<\/p>\n\n\n\n

Pat m\u00e5ste ta n\u00e5got steg upp p\u00e5 podiet f\u00f6r att ta de belastade bilderna. Olika alternativ finns f\u00f6r detta:<\/p>\n\n\n\n