{"id":716,"date":"2024-09-13T20:55:48","date_gmt":"2024-09-13T18:55:48","guid":{"rendered":"https:\/\/slf.dgstage.se\/sfmr\/imago-medica\/?p=716"},"modified":"2024-09-13T20:55:49","modified_gmt":"2024-09-13T18:55:49","slug":"marlin-tankar-fran-mote-om-nya-riktlinjer-i-bryssel-5-6-september-2024","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/marlin-tankar-fran-mote-om-nya-riktlinjer-i-bryssel-5-6-september-2024\/","title":{"rendered":"MARLIN: Tankar fr\u00e5n m\u00f6te om nya riktlinjer i Bryssel, 5-6 september 2024"},"content":{"rendered":"\n

Utskickad av SFMR att deltaga i detta m\u00f6te, och finansierad av min arbetsgivare d\u00e5 v\u00e5ra arbetsgivare f\u00f6ruts\u00e4tts sponsra denna typ av aktiviteter (tack TMC-Unilabs!), s\u00e5 hamnade jag p\u00e5 ett m\u00f6te om flera av mina favorit\u00e4mnen: Radiologi, kvalitet och l\u00e4rande.<\/p>\n\n\n\n

\"\"
M\u00f6te om str\u00e5ls\u00e4kerhet, AI-genererad.<\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

MARLIN \u00e4r ett 24-m\u00e5naders projekt som drivs och finansieras av European Comission d\u00e4r man som m\u00e5l vill st\u00f6dja inf\u00f6randet av Council Directive 2013\/59\/Euratom (Basic Safety Standards Directive, BSSD), specifikt paragraferna 63c\u2013e och 104.5.<\/p>\n\n\n\n

Detta genom att ta fram nuvarande status avseende rapportering av str\u00e5lrelaterade avvikelser, samt ta fram riktlinjer f\u00f6r hur man ska arbeta med avvikelser inom detta omr\u00e5de.<\/p>\n\n\n\n

Enligt BSSD, som \u00e4r en europeisk lag, ska vi minimera risk f\u00f6r str\u00e5lexponering, vi ska rapportera till Str\u00e5ls\u00e4kerhetsmyndigheten (SSM) om signifikanta avvikelser intr\u00e4ffar, och vi ska ocks\u00e5 ha ett system f\u00f6r att hantera str\u00e5lrelaterade avvikelser.<\/p>\n\n\n\n

Projektledarna i MARLIN har skickat ut enk\u00e4ter och gjort intervjuer involverande alla l\u00e4nder inom EU plus Norge och Schweiz. Och nu har man tagit fram ett nytt utkast till riktlinjer: MARLIN \u2013 updated Draft of the European Consensus Guidelines<\/p>\n\n\n\n

Vid en f\u00f6rsta anblick \u00e4r ett ganska tr\u00e4igt dokument p\u00e5 167 sidor som skulle diskuteras vid m\u00f6tet s\u00e5 att man fram\u00f6ver kan g\u00e5 fr\u00e5n \u201dutkast\u201d till f\u00e4rdiga riktlinjer.<\/p>\n\n\n\n

Det h\u00e4r arbetet som gjorts g\u00e4ller inte bara oss inom radiologin utan t\u00e4cker in oss alla som arbetar med str\u00e5lning inom sjukv\u00e5rden, s\u00e5som:<\/p>\n\n\n\n

\u00b7 Extern str\u00e5lbehandling<\/p>\n\n\n\n

\u00b7 Brachyterapi<\/p>\n\n\n\n

\u00b7 Terapeutisk nuklearmedicin<\/p>\n\n\n\n

\u00b7 Interventionella \u00e5tg\u00e4rder<\/p>\n\n\n\n

\u00b7 Nuklearmedicin<\/p>\n\n\n\n

\u00b7 Diagnostisk radiologi<\/p>\n\n\n\n

Som vanlig \u201dbildtittande\u201d radiolog (som undertecknad numera \u00e4r), \u00e4r ju konsekvenserna av str\u00e5lrelaterade avvikelser i v\u00e5r verksamhet ofta mycket begr\u00e4nsade till den individuella patienten, eller kanske mest sannolikt blir det inga konsekvenser alls. Det kan vara att man inte bl\u00e4ndat in ordentligt, att man str\u00e5lat f\u00f6r lite s\u00e5 att man m\u00e5ste ta om bilden mm. I det utkast till riktlinjer som nu har tagits fram konstateras ocks\u00e5 detta:<\/p>\n\n\n\n

\u201dIn very few procedures [in diagnostic radiology], conditions leading to deterministic effects or tissue reactions may be present, although cases in interventional procedures have been reported. In these circumstances, errors such as misdiagnosis, incorrect use of contrast, and those associated with manipulation and medication during an interventional procedure may be risk dominant.\u201d<\/p>\n\n\n\n

Och jag h\u00e5ller med. Med tanke p\u00e5 att vi g\u00f6r diagnostiska missar med en sannolik klinisk konsekvens i runda sl\u00e4ngar 5% av alla unders\u00f6kningar vi granskar, kan ju detta med avvikelser innefattande str\u00e5lning som \u00e4nd\u00e5 med stor sannolikhet inte medf\u00f6r n\u00e5gon<\/p>\n\n\n\n

klinisk betydelse te sig som \u201da piss in Mississippi\u201d \u2013 de k\u00e4nns kanske inte som de viktigaste avvikelserna att ta tag i, eller?<\/p>\n\n\n\n

F\u00f6r v\u00e5ra interventionister, och kanske ff a f\u00f6r v\u00e5ra nuklearmedicinare, s\u00e5 k\u00e4nns det mer relevant, nu pratar vi ju str\u00e5lm\u00e4ngder som faktiskt kan g\u00f6ra skada lite mer p\u00e5 en g\u00e5ng. MEN vi vet ju ocks\u00e5 att SSM ocks\u00e5 \u00e4r p\u00e5 oss \u201dvanliga radiologer\u201d om str\u00e5ls\u00e4kerhet, och detta beror ju p\u00e5 att vi visserligen \u201dstr\u00e5lar lite\u201d men vi str\u00e5lar ju v\u00e4ldigt, v\u00e4ldigt m\u00e5nga. S\u00e5 f\u00f6r oss bildtittare \u00e4r det extra viktigt att leta efter systematiska avvikelser, mer \u00e4n en avvikelse i ett enskilt fall.<\/p>\n\n\n\n

\u201dSignifikanta str\u00e5lningsavvikelser\u201d m\u00e5ste som sagt rapporteras till SSM enligt BSSD. Men vad \u00e4r d\u00e5 en signifikant str\u00e5lningsavvikelse? Definitionen \u00e4r olika i olika l\u00e4nder, och h\u00e4r i de nya riktlinjerna l\u00e5ter man varje s k \u201dCompetent Authority\u201d (i Sverige SSM) best\u00e4mma sj\u00e4lv precis som tidigare. Jag ser h\u00e4r ett missat tillf\u00e4lle till standardisering, och att eventuella j\u00e4mf\u00f6relser fram\u00f6ver mellan l\u00e4nderna \u00e4ven fortsatt inte kommer kunna g\u00f6ras vad g\u00e4ller antalet signifikanta avvikelser. I Sverige s\u00e4ger SSM i SSMFS 2018:5:<\/p>\n\n\n\n

10 \u00a7 En h\u00e4ndelse som intr\u00e4ffar vid en medicinsk exponering och som inneb\u00e4r att patienten, personen som utanf\u00f6r sin yrkesut\u00f6vning hj\u00e4lper och st\u00f6der patienten och medvetet exponeras eller forskningspersonen har drabbats eller skulle kunna ha drabbats av en allvarlig skada, ska redovisas i en skriftlig rapport till Str\u00e5ls\u00e4kerhetsmyndigheten inom tre m\u00e5nader fr\u00e5n det att h\u00e4ndelsen intr\u00e4ffade.<\/p>\n\n\n\n

Och med allvarlig skada menas det som definierats i Patients\u00e4kerhetslagen, 2010:659, 1 kap:<\/p>\n\n\n\n

5 \u00a7 Med v\u00e5rdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt d\u00f6dsfall som hade kunnat undvikas om adekvata \u00e5tg\u00e4rder hade vidtagits vid patientens kontakt med h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rden.<\/p>\n\n\n\n

Med allvarlig v\u00e5rdskada avses v\u00e5rdskada som 1. \u00e4r best\u00e5ende och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten f\u00e5tt ett v\u00e4sentligt \u00f6kat v\u00e5rdbehov eller avlidit.<\/p>\n\n\n\n

Men v\u00e4nta nu\u2026Allvarliga v\u00e5rdskador ska ju ocks\u00e5 Lex Maria anm\u00e4las, s\u00e5 h\u00e4r ska vi allts\u00e5 rapportera till tv\u00e5 olika myndigheter. Och n\u00e4r man Lex Maria anm\u00e4ler s\u00e5 ing\u00e5r ju redan processen att man ska inh\u00e4mta patientens syn p\u00e5 det hela. Och har en maskin varit orsak till h\u00e4ndelsen s\u00e5 ska det dessutom anm\u00e4las till en tredje myndighet, n\u00e4mligen L\u00e4kemedelsverket.<\/p>\n\n\n\n

Men i Str\u00e5lskyddsf\u00f6rordning (2018:506) st\u00e5r det att det inte bara \u00e4r allvarliga v\u00e5rdskador som SSM vill ha in:<\/p>\n\n\n\n

9 \u00a7 Den som bedriver en verksamhet med joniserande str\u00e5lning eller i en omgivning med joniserande str\u00e5lning ska snarast l\u00e4mna upplysningar till tillsynsmyndigheten om h\u00e4ndelser och f\u00f6rh\u00e5llanden i verksamheten som har betydelse fr\u00e5n str\u00e5lskyddssynpunkt\u2026<\/p>\n\n\n\n

Detta kan ju tolkas som att i princip alla \u201dh\u00e4ndelser och f\u00f6rh\u00e5llanden\u201d ska rapporteras. Det mesta kan ju teoretiskt vara av betydelse. Men h\u00e4r \u00e4r myndigheten lite kluven, f\u00f6r de vill faktiskt inte ha in allt n\u00e4r man inofficiellt pratar med dem, \u00e4ven om de inte officiellt riktigt vill erk\u00e4nna det, utan de vill bara det som kan vara relevant. De vill t ex inte ha en anm\u00e4lan f\u00f6r att man var tvungen att ta om en lungsida eftersom lungsinus inte finns med p\u00e5 bilden, men om en DT efter en service givit dubbel str\u00e5ldos till ett hundratal patienter, vilket rent krasst i sig inte spelar s\u00e5 stor roll f\u00f6r de enskilda patienterna i fr\u00e5ga, s\u00e5 \u00e4r SSM definitivt intresserade.<\/p>\n\n\n\n

BSSD s\u00e4ger ocks\u00e5 att signifikanta str\u00e5lrelaterade avvikelser inte bara ska rapporteras utan att man ocks\u00e5 ska l\u00e4ra sig n\u00e5got av det som h\u00e4nt. I riktlinjerna som nu tagits fram refererar man till b\u00e5de flyget och k\u00e4rnkraftsindustrin som f\u00e5tt ner sina avvikelser v\u00e4sentligt genom att arbeta med en l\u00e4randeprocess. H\u00e4r p\u00e5pekar man vikten av att ha ett \u201dIncidental learning system (ILS)\u201d som ju \u00e4r en tvist p\u00e5 vad vi i dagligt tal kallar f\u00f6r ett avvikelsehanteringssystem, men kanske mer med fokus p\u00e5 att vi ska l\u00e4ra oss av v\u00e5ra misstag.<\/p>\n\n\n\n

Jag \u00e4r \u00f6vertygad om att i princip alla svenska sjukhus har ett avvikelsehanteringssystem p\u00e5 plats redan, s\u00e5 h\u00e4r beh\u00f6ver vi ju inte skapa n\u00e5got nytt. Har systemet dessutom en flagga s\u00e5 man kan filtrera ut avvikelser som involverar str\u00e5lning s\u00e5 f\u00f6renklar det hanteringen, och inte minst s\u00e5 f\u00f6renklar det saken n\u00e4r SSM kommer p\u00e5 inspektion. Tyv\u00e4rr saknas denna typ av flagga ibland, men den kan ofta l\u00e4ggas till \u2013 s\u00e5 har ni den inte i ert system s\u00e5 tycker jag ni ska fr\u00e5ga om ni kan f\u00e5 den.<\/p>\n\n\n\n

Det viktiga h\u00e4r \u00e4r att uppmuntra till att personalen kommer in med avvikelser (annars g\u00f6r ju avvikelsesystemet ingen nytta!) och att dessa sedan hanteras av personal som dels \u00e4r tr\u00e4nad i att hantera avvikelser, dels har specialkunskap om str\u00e5lning om det r\u00f6r avvikelser med str\u00e5lning inblandad. H\u00e4r m\u00e5ste man ofta hj\u00e4lpas \u00e5t, f\u00f6r denna samlade kunskap finns inte alltid hos en och samma person.<\/p>\n\n\n\n

F\u00f6r att f\u00e5 in avvikelser m\u00e5ste man ha en kultur som g\u00f6r att de som kommer in med en avvikelse kan g\u00f6ra detta utan r\u00e4dsla f\u00f6r att r\u00e5ka illa ut. I dessa sammanhang pratas det ofta om en \u201dNo blame culture\u201d. Problemet med \u201dNo blame\u201d \u00e4r det att ibland \u00e4r det ju faktiskt n\u00e5gons fel. Denna \u201dn\u00e5gon\u201d har kanske struntat i att f\u00f6lja k\u00e4nda s\u00e4kerhetsf\u00f6reskrifter. D\u00e4rf\u00f6r har uttrycket \u201dJust culture\u201d kommit fram, som kanske mer \u00e4r det som \u00e5terspeglar verkligheten. Vi har ju ett yrkesansvar och f\u00e5r faktiskt inte g\u00f6ra vad som helst utan att det kan f\u00e5 konsekvenser. Det b\u00e4sta, enligt min mening, \u00e4r att p\u00e5 APT och liknande prata om avvikelser, helst som en st\u00e5ende punkt p\u00e5 agendan, samt att i dessa sammanhang fullst\u00e4ndigt fokusera p\u00e5 \u201dvad kan vi l\u00e4ra oss av detta?\u201d. Eventuella samtal med den eller de som st\u00e4llt till det f\u00e5r tas i enrum.<\/p>\n\n\n\n

Riktlinjerna trycker h\u00e5rt p\u00e5 l\u00e4randeprocessen och \u00e5terf\u00f6ring av kunskap till verksamheten och \u00e4ndringar av eventuella rutiner som minimerar att det intr\u00e4ffande kan h\u00e4nda igen. Om vi bara hanterar avvikelserna vi f\u00e5r in p\u00e5 ett adekvat s\u00e4tt s\u00e5 \u00e4r det ju \u201dcheck p\u00e5 den\u201d.<\/p>\n\n\n\n

Det sista kapitlet av riktlinjerna har rubriken \u201dAction effectiveness\u201d. Jag tror och hoppas att vi \u00e4r ganska bra p\u00e5 att rapportera avvikelser generellt, s\u00e4rskilt allvarliga s\u00e5dana. Vi skapar ofta n\u00e5gon \u00e5tg\u00e4rd f\u00f6r att det inte ska h\u00e4nda igen, men av vad jag har sett s\u00e5 \u00e4r vi ganska d\u00e5liga p\u00e5 att f\u00f6lja upp att det vi gjort faktiskt har avsedd effekt. Hur m\u00e5nga av er m\u00e4ter detta?<\/p>\n\n\n\n

I riktlinjerna (som faktiskt inte alls var s\u00e5 torra som jag trodde f\u00f6rst) pratar man om \u201d2nd vicitm(s)\u201d, och det var n\u00e5got nytt f\u00f6r mig. Det handlar oftast om den personal som varit involverad och som kanske k\u00e4nner sig skyldig till det som h\u00e4nt och d\u00e4rf\u00f6r m\u00e5r psykiskt d\u00e5ligt. H\u00e4r rekommenderas att man ska ha s\u00e4rskilda riktlinjer f\u00f6r hur man ska st\u00f6tta personal genom att t ex erbjuda samtalsst\u00f6d.<\/p>\n\n\n\n

Notera dock att man b\u00f6r akta sig f\u00f6r att prata om \u201d2nd victim\u201d inf\u00f6r patienten eller anh\u00f6riga. Om man blir p\u00e5k\u00f6rd p\u00e5 ett \u00f6verg\u00e5ngsst\u00e4lle n\u00e4r man g\u00e5r \u00f6ver gatan, kan det vara sv\u00e5rt att se f\u00f6raren av bilen som ett offer\u2026 \u00e4ven om vederb\u00f6rande \u00e4r f\u00f6rkrossad. Men de flesta av oss har s\u00e4kert tr\u00e4ffat en mycket ledsen och \u00e5ngerfull kollega som t ex missat n\u00e5got mycket viktigt i en bild, och jag tror vi alla \u00e4r \u00f6verens om att de beh\u00f6ver f\u00e5 st\u00f6d, och varf\u00f6r d\u00e5 inte ha en rutin som s\u00e4kerst\u00e4ller att de f\u00e5r det?<\/p>\n\n\n\n

Det finns \u00e4ven ett kapitel i riktlinjerna som handlar om hur yrkesf\u00f6reningar (som SFMR) aktivt kan bidra till \u00f6kad s\u00e4kerhet och l\u00e4rande. Det finns f\u00f6reningar i Europa som \u00e4r mycket aktiva p\u00e5 detta omr\u00e5de, t ex Royal College of Radiology i UK. De spelar dock i en annan liga j\u00e4mf\u00f6rt med SFMR d\u00e5 de har fast anst\u00e4llda och en budget som enkelt g\u00f6r att man kan prioritera s\u00e5dant arbete. Ett medlemskap i RCR kostar ocks\u00e5 10 ggr mer \u00e4n ett medlemskap i SFMR och de har bra m\u00e5nga fler medlemmar \u00e4n vi.<\/p>\n\n\n\n

Visst vill vi inom SFMR g\u00f6ra mycket mer inom detta omr\u00e5de, men kan vi? En liten sak som vi faktiskt skulle kunna g\u00f6ra \u00e4r att erbjuda SSM en plats i Imago Medica d\u00e4r de kan skriva om f\u00f6r oss relevanta avvikelser och vilka l\u00e4rdomar som kan dras av dessa. D\u00e5 g\u00f6r vi dessutom SSM en tj\u00e4nst, eftersom BSSD s\u00e4ger att kunskap om avvikelser skall spridas \u00e4ven fr\u00e5n SSM, och detta kan ju vara ett s\u00e4tt f\u00f6r dem att n\u00e5 ut med sin kunskap till oss inom radiologin.<\/p>\n\n\n\n

To err is human<\/p>\n\n\n\n

To cover up is unforgivable<\/p>\n\n\n\n

And to fail to learn is inexcusable<\/p>\n\n\n\n

Sir Liam Donaldson<\/em><\/p>\n\n\n\n

\"\"
Joakim Crafoord, artikelf\u00f6rfattaren<\/em><\/figcaption><\/figure>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Utskickad av SFMR att deltaga i detta m\u00f6te, och finansierad av min arbetsgivare d\u00e5 v\u00e5ra arbetsgivare f\u00f6ruts\u00e4tts sponsra denna typ av aktiviteter (tack TMC-Unilabs!), s\u00e5 hamnade jag p\u00e5 ett m\u00f6te om flera av mina favorit\u00e4mnen: Radiologi, kvalitet och l\u00e4rande. MARLIN \u00e4r ett 24-m\u00e5naders projekt som drivs och finansieras av European Comission d\u00e4r man som m\u00e5l … L\u00e4s hela<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[6,1],"class_list":["post-716","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-information-fran-sfmrs-styrelse","category-okategoriserade"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/716","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=716"}],"version-history":[{"count":4,"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/716\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":722,"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/716\/revisions\/722"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=716"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/slf.se\/sfmr\/imago-medica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=716"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}