Tidslinje över fastläkarfrågan

Allmänmedicin och allmänläkarvård har sitt ursprung i det så kallade provinsialläkarväsendet, som kom till i slutet av 1600-talet.[2] Till en början fanns krav på att provinsialläkaren skulle vara medicine doktor. 

Omkring år 1900 var allmänläkarvården en dominerande del av hälso- och sjukvården. Då fanns det totalt omkring 500 tjänsteläkare, vilket innefattade både provinsialläkare och så kallade stadsläkare. Dessa hade en fast statlig anställning inom den offentliga sjukvården. Majoriteten av läkarkåren bestod dock av allmänpraktiserande privatläkare. Det fanns få sjukhusläkare.  

Under 1900-talets första hälft växte tjänsteläkarkåren blygsamt och uppgick 1940 till 17 procent av läkarkåren. Sjukhusläkarkåren med olika organspecialister växte samtidigt kraftigt vid de snabbt expanderande sjukhusen och utgjorde nu 50 procent av kåren. Vid sjukhusen, och även fristående från dem, bildades polikliniker för vissa specialiteter och sjukdomar.

På 1940-talet tillsattes en utredning som bland annat kom fram till att Sverige behövde fler allmänläkare.[3] Utredningen diskuterade också hälsocentraler, som kom att bli en föregångare till dagens vårdcentraler och motsvarande enheter. 

”(…) den lämpliga fördelningen av vårdfallen mellan special- och allmänläkare är ett centralt problem (…)” 

 [3] SOU 1948:14, s. 16  

På 1950-talet var provinsialläkarväsendet i en svår kris. Arbetet var slitsamt och isolerat vid enläkarstationer med stor bundenhet av ständig jourtjänst. Det blev allt svårare att rekrytera unga läkare som hellre lockades av en karriär på sjukhuset, med möjlighet till specialistutbildning. Patienterna sökte sig också hellre till sjukhusens öppna mottagningar, då man litade mer på de specialister som hade tillgång till laboratorieundersökningar, röntgen och liknande.  

I en statlig utredning diskuterades om provinsialläkarna rent av skulle avskaffas, för att istället bygga ut den öppna specialistvården.[4] Så blev det dock inte. Man beslöt att rusta upp provinsialläkarmottagningarna och gradvis övergå till större enheter. Från mottagningar med endast en läkare, till två- eller flerläkarmottagningar. 

”Det är angeläget att stärka resurserna i öppen vård för att minska ökningen i behovet av utbyggnad av lasarettsvården.” 

[4] SOU 1958:15, s. 41

År 1963 övertog landstingen ansvaret från staten för provinsialläkarna. Reformen skulle dock få stor betydelse för primärvårdens utveckling. Nya tjänster för provinsialläkare inrättades, efter hand på allt fler flerläkarmottagningar. 

I slutet av 1960-talet fanns dock endast 1 000 tjänster, vilket motsvarar 7 000 invånare per provinsialläkare. Och nästan 40 procent av tjänsterna var vakanta. Det var svårt att rekrytera provinsialläkare då de hade lågt anseende i läkarkåren.  

Fortfarande sprids vissa nedvärderande kommentarer om allmänläkare och deras disciplin inom läkarkåren, visar studier.[5] 

År 1968 lanserades begreppet vårdcentral i Socialstyrelsens principprogram för öppen vård.[6] Myndigheten statuerade i det också riktlinjer för en kraftig satsning på öppenvård utanför sjukhusen.  

Landets första vårdcentral startade också 1968 i skånska Dalby. Vårdcentralen bemannades med enbart allmänläkare och hade forskningsanknytning till Lunds universitet. 

Vid den här tiden infördes också särskilda krav för allmänpraktik eller allmänläkarkompetens, vilka sammantaget bidrog till att förbättra allmänläkarnas kunskaper och färdigheter. 

År 1970 genomfördes den så kallade sjukronorsreformen, som förändrade läkarnas arbetsvillkor i grunden. Tidigare fanns ingen arbetstidsreglering och ingen totallön för läkarna. De hade en grundlön som utgjorde ungefär hälften av en genomsnittlig läkares lön, resten utgjordes av en prestationsersättning. Ju fler öppenvårdspatienter, desto högre lön. Läkarna fick nu timlön istället för betalt per besök. Det gjorde att enorma lönegap mellan olika specialiteter försvann, men det påverkade också kontinuiteten och minskade läkarnas inflytande.[7] 

Innan reformen var sjukhusläkarna visserligen anställda hos landstingen, men de hade också möjlighet att ha egen öppenvårdsmottagning. Vissa överläkare kunde också ha privata inneliggande patienter på sjukhusen. Och även om patientavgiften i den öppna vården var subventionerad genom den allmänna sjukförsäkringen, så betalade patienten hela kostnaden direkt till doktorn. För att få tillbaka det subventionerade beloppet var patienten tvungen att gå till Försäkringskassan med kvittot.[7] 

Efter reformen betalade patienter ett fast pris till landstinget för ett läkarbesök. Vid starten kostade varje besök sju kronor.  

Reformen påverkade inte minst provinsialläkarnas arbete. Reformen ledde till att många patienter som haft långvarig kontakt med specialister på sjukhusen hänvisades till provinsialläkare. Sjukronorsreformen tog nämligen bort ett incitament för läkare att tänja sig lite extra för efterfrågade konsultationer. Det var en i stora delar motiverad förändring, men den kom i ett läge då primärvården var starkt underdimensionerad för att klara uppgiften. 

Provinsialläkartjänsterna omvandlades 1972 till distriktsläkartjänster. Landstingen fick möjlighet att inrätta sådana tjänster för såväl allmänläkarvård som specialiserad vård. De flesta distriktsläkarna hade dock allmänläkarkompetens, där kompetenskraven nu också hade ökat.  

Vid en del vårdcentraler, exempelvis i Tierp utanför Uppsala, inrättades distriktsläkartjänster på heltid för specialister inom invärtes medicin, kirurgi, ögon, öron, barnmedicin och gynekologi – förutom för allmänmedicin. Snart visade det sig att de olika specialisterna hade specialistuppgifter i mycket begränsad omfattning, med visst undantag för barnläkaren och gynekologen. Endast barnläkaren blev kvar på heltid, övriga specialisttjänster omvandlades till allmänläkartjänster. I stället anlitades specialister från sjukhusen som konsulter vissa dagar med möjlighet till personlig kontakt och fortbildning av allmänläkarna.

Begreppet primärvård utvecklades under 70-talet. Allmänmedicinens avgränsning och uppdrag blev först mycket otydligt, och en rad specialiteter gjorde anspråk på att bedriva primärvård.  

Exempelvis definierades primärvård av Socialstyrelsen med flera att omfatta all vård som kunde bedrivas utanför lasaretten.[8]  

Vad som blivit känt som primärvårdens honnörsord – som står sig än idag – betonades dock i Socialstyrelsens principprogram från 1973[9]:  

• primärt ansvar 

• närhet 

• tillgänglighet 

• kontinuitet 

• kvalitet 

• säkerhet  

• samverkan.  

Under 1970-talet skedde i de flesta landsting en successiv distriktsindelning av primärvården där de nya vårdcentralerna fick bestämda upptagningsområden med vanligen omkring 10 000 invånare. Man bildade inom vårdcentralerna fasta arbetslag (vårdlag), bestående av distriktsläkare eller allmänläkare, distriktssköterskor, sjukgymnaster med flera – med ett gemensamt områdesansvar.  

Invånarna hänvisades att söka ”sin” vårdcentral, och valfriheten blev därmed begränsad.  

De flesta vårdcentralerna hade svårt att leva upp till de ambitiösa målsättningarna, och bristen på distriktsläkare var mycket stor. Antalet tjänster hade visserligen ökat till 1 700 – motsvarande en läkare per 4 800 invånare – men nästan hälften av tjänsterna saknade ordinarie innehavare och många var helt vakanta. 

Institutioner med professorstjänster i allmänmedicin inrättades efter hand vid de numera sju universitet som har ansvar för läkarutbildningen, och allmänmedicin infördes som ett särskilt ämne i alla läkares grundutbildning. För alla blivande läkare ingår numera sex månaders AT-tjänstgöring vid vårdcentral. 

Vid vissa vårdcentraler skapades och finns fortfarande enheter för forskning och utveckling. Forskning inom allmänmedicinen har kommit igång och resulterat i många avhandlingar, men alltjämt forskar det för lite inom allmänmedicin. Läkarförbundet med flera[10] arbetar för att ändra på det. 

År 1982 stiftades Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Lagen trädde i kraft den 1 januari året därpå.[11] Primärvårdens tidigare nämnda honnörsord fick sin lagliga förankring i HSL. 

En ny utredning[12] förutsatte en betydande utökning av primärvårdens uppgifter, med insamling av hälsodata och krav på att även bedriva samhällsinriktade preventiva åtgärder. De alltför få distriktsläkarna, som hade stora svårigheter att hinna med angelägen basal sjukvård, upplevde de nya kraven och förväntningarna som mycket frustrerande. Sjukhusläkarna uppfattade också primärvårdens uppdrag som alltför omfattande och ifrågasatte om distriktsläkarna skulle hinna med någon sjukvård vid sidan om hantering av alla hälsodata och allt samhällsinriktat arbete. 

Antalet tjänster för distriktsläkare ökade under 1980-talet till 3 000, men en tredjedel av tjänsterna var vakanta. Avhoppen var stora både från tjänsterna och under utbildningen. Inom Sveriges läkarförbund tog man fram ett förslag om hur arbetet skulle bli mer stimulerande och attraktivt. Bland annat handlade det om att uppdraget måste avgränsas. 

Trots upprepade politiska uttalanden om att prioritera primärvården fortsatte satsningar att inriktats på sjukhusbaserad vård, i praktiken. Andelen allmänläkare var oförändrat endast 20 procent av samtliga specialistkompetenta läkare. I länder med bättre fungerande allmänläkarvård var motsvarande siffra 30 procent i Norge respektive 40 procent i England. 

I början av 1990-talet ökade rekryteringen av distriktsläkare, vakanserna minskade, samarbetet med distriktssköterskorna var väl utvecklat och utvecklingen för primärvården såg lovande ut. Då kom Ädelreformen, som trädde i kraft den 1 januari 1992. 

Ädelreformen medförde ändringar i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) som innebar att kommunerna fick ansvar för all medicinsk vård och omsorg vid ålderdomshem och lokala sjukhem förutom för läkarinsatser, som även i fortsättningen var landstingens ansvar. I många landsting övertog kommunerna även hemsjukvården för patienter i det egna hemmet. Många distriktssköterskor och undersköterskor flyttades genom Ädelreformen över till kommunerna och fick en ny ledning. Primärvården blev uppdelad, tidigare vårdlag splittrades. Det fanns även planer på att kommunerna skulle ta över ansvaret för hela primärvården, men så blev det inte.

Under en borgerlig regering infördes Husläkarlagen[13] med syfte att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i distriktsläkarvården. Hela befolkningen skulle aktivt eller passivt listas hos en husläkare som man alltid skulle kunna vända sig till.  

När reformen startade 1994 fanns 4 188 läkare registrerade, vilket var en oväntat hög siffra med tanke på den tidigare låga bemanningen av distriktsläkare. Husläkartanken hade i princip ett starkt stöd i landet. I flera landsting hade man redan tidigare infört en frivillig listning. 

Reformen skapade dock oro och splittring i primärvården. Den starka betoningen på läkaren förändrade förutsättningarna för samverkan med distriktssköterskorna, som hade sina områden, medan husläkarens patienter kom från många olika håll. Förväntningarna att snabbt kunna söka sin egen husläkare kunde ofta inte infrias, patienterna blev besvikna och husläkarna stressade.

Husläkarlagen upphävdes av en ny politisk majoritet i riksdagen 1994 och ersattes med ett tillägg till Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) om att landstingen skulle ge alla möjlighet till en fast kontakt med en allmänläkare.  

I tillägget till HSL angavs även en ny definition av primärvård. Begreppet primärvård står nu inte längre för en organisationsform utan betecknar en vårdnivå.

Vårdcentralerna var områdesbaserade verksamheter med vårdlag och en distriktsläkare som vårdcentralchef, detta sedan 1970-talet. Flera vårdcentraler kunde gemensamt ledas av en distriktsöverläkare, senare under 1980-talet kallad chefsöverläkare. Men benämning på vårdcentralchefen övergick efter en lagändring 1997 till titeln verksamhetschef.[14] 

Verksamhetschefen behövde i och med lagändringen inte längre vara läkare. Inom primärvården har det därefter blivit allt vanligare att en sjuksköterska, sjukgymnast eller person med annan utbildningsbakgrund utses till verksamhetschef. 

Tidigare hade Socialstyrelsens allmänna råd om verksamhetschefer inom hälso- och sjukvård.[15] I de angavs att det är lämpligt att det medicinska omhändertagandet av patienterna leds av en person med god medicinsk sakkunskap inom området. Alltså att någon med god medicinsk kompetens bör chefa över enheter där medicinsk diagnos och behandling utgör det dominerande innehållet i verksamheten. Socialstyrelsen skrev också att om verksamhetschefen saknar den kompetensen så bör det medicinska ledningsansvaret överlåtas på befattningshavare med sådan kompetens.  

Socialstyrelsens allmänna råd om verksamhetschefer upphävdes tyvärr i februari 2015[16]. Därefter har den medicinska kompetensen på vårdcentralers ledningsnivå många gånger sviktat.  

Läkarförbundet ser att verksamhetschefer som är läkare ger många fördelar, för kompetensförsörjningen, personalen och inte minst patienterna. När en vårdcentral inte har en läkare som chef anser Läkarförbundet att vårdgivare bör agera i linje med tidigare gällande, men nu upphävda allmänna råd om medicinskt ledningsansvarig.  

På 1980- och 90-talet anställdes specialinriktade sjuksköterskor inom främst diabetes, hypertoni, astma/kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och hjärtsvikt på många vårdcentraler.  

Särskilda sjuksköterskemottagningar på vårdcentraler, inriktade på vanliga folksjukdomar, är vanligt än i dag. På dem kan patienter få stöd, övervakning och vägledning mellan läkarbesöken.  

Primärvårdens roll i det förebyggande arbetet kartlades från politiskt håll av en statlig utredning, i ett delbetänkande från 1997.[17] Den främsta skyldigheten ansågs vara att utveckla det individinriktade arbetet i kontakten med den enskilde patienten.  

Det blir alltmer naturligt att ta upp frågor om livsstil: rökning, kost, motion samt alkohol och droger. Särskilt vid vissa sjukdomar. 

Grupper för viktminskning och rökavvänjning instiftades vid många vårdcentraler. Befolkningsinriktat folkhälsoarbete var dock inte längre ett ansvarsområde för allmänläkarna, enligt nämnda utredning. Däremot kunde distriktsläkare och distriktssköterska förmedla sina erfarenheter om hälsoproblem i distriktet till ett lokalt hälsoråd, som fanns i många kommuner.[18] 

Antalet allmänläkare ökade långsamt under 1990-talet till 4 250 år 1998, de flesta med tjänstgöring vid någon av de omkring 1100 vårdcentralerna med i genomsnitt fyra allmänläkare vid varje. Andelen kvinnliga läkare hade vid denna tidpunkt ökat till 40 procent. Många distriktsläkare arbetade deltid, och antalet invånare per heltidstjänst uppgick till mellan 2000 och 3000.  

Den önskvärda bemanningen angavs nu till i genomsnitt 1 500 invånare per läkare i såväl riksdagsbeslut om sjukvården som av Läkarförbundet. Flera landsting hade det som mål. Senare använde också Arbetsmiljöverket siffran 1 500 listade patienter per allmänläkare som ett mått för en rimlig arbetsmiljö.[19;20]  

Motiveringen till ökad läkarbemanning var de mer krävande uppgifterna med en åldrande befolkning, där allmänläkaren har fått ta ett betydande medicinskt ansvar med utredning och även uppföljning efter sjukhusvård av multisjuka patienter med komplicerad behandling. 

Vårdcentralerna blev gradvis mer välutrustade, med exempelvis EKG-utrustning. Vissa större vårdcentraler har numera röntgenutrustning, framför allt i glesbygd där allmänläkarens akutvårdsansvar är större. Under 1990-talet infördes också datorjournaler vid de flesta vårdcentralerna. 

I samband med Distriktsläkarföreningens fullmäktigemöte 2004 öppnade dåvarande socialminister Lars Engqvist, socialdemokrat, för första gången för att testa ett familjeläkarsystem där läkares ersättnings- och etableringsvillkor regleras på nationell nivå. Detta för att landstingen inte tycktes klara av att genomföra intentionerna i den nationella handlingsplanen och rekrytera tillräckligt med allmänläkare.[22]  

Förslaget till ett nationellt familjeläkarsystem, kallat Protos, var framtaget av Distriktsläkarföreningen, Svensk förening för allmänmedicin, Privatläkarföreningen och Sveriges yngre läkares förening och det stöddes av Läkarförbundet. Folkpartiet ställde sig i en sjukvårdspolitisk motion till riksdagen helhjärtat bakom det.[22] Framförallt Moderaterna var dock emot förslaget.[23] 

Den 1 januari 2010 ålades alla regioner och landsting att ha infört ett vårdvalssystem i primärvården, i enlighet med lagen om valfrihetssystem (LOV).[24] Detta för att öka invånarnas valfrihet, mångfalden av vårdgivare och etableringen av privata, gärna professionsdrivna vårdcentraler. 

Regeringen beslutade 2013 att tillkalla en nationell samordnare med uppdrag att göra en analys av hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt. Den nationella samordnaren, Göran Stiernstedt, lämnade sitt slutbetänkande 2016.[25] 

Utredningen föreslog två nya styrande principer för hälso- och sjukvårdens styrning:  

• vården ska ges nära befolkningen  

• vården ska ges som öppenvård i första hand. 

En av utredningens viktigaste slutsatser är att en utbyggd primärvård ger bättre förutsättningar för effektivare resursutnyttjande. Och att vården behöver bli bättre på att bistå personer med komplexa vårdbehov, så att de eller deras anhöriga själva inte behöver koordinera mellan olika vårdenheter och insatser. 

Regeringen gav 2017 en särskild utredare, Anna Nergårdh, i uppdrag att utifrån förslagen i Effektiv vård-utredningen[24] stödja dåvarande landsting, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en senare kallad god och nära vård, med fokus på primärvården. 

Sedan Nergårdhs utrednings första delbetänkande pågår ett reformarbete med att ställa om hälso- och sjukvården till en god och nära vård. Regeringen vill få till en förflyttning från dagens sjukhustunga hälso- och sjukvård till en förstärkt första linjens hälso- och sjukvård. Grunden är en god och nära vård som tydligt utgår från patientens behov.[26;27] 

Läkarförbundet vill se att listning på läkare regleras i lag. Det är viktigare än listning på vårdcentral – ett hus. Utan listning på läkare kommer vi aldrig att få någon förbättrad kontinuitet i primärvården. Inget hindrar dock att invånare samtidigt är listade hos den vårdcentral där läkaren är verksam.[28;29;30;31] 

Socialstyrelsen fastslog ett nationellt riktvärde för hur många invånare en specialistläkare i primärvården kan ansvara för som fast läkarkontakt, våren 2022. I genomsnitt: 1 100.[32]  

För att svara mot riktvärdet behövs närmast dubbelt så många distriktsläkare enligt Socialstyrelsens och Sveriges kommuner och regioners egna siffror, ytterligare 4 400, visar Läkarförbundets uträkning.[33]