Förslag till föreskrifter om ändring av Läkemedelsverkets föreskrifter (HSLF-FS 2016:34) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit, Dnr 3.1.1-2019-044392

Sveriges läkarförbund har fått rubricerat betänkande på remiss och vill framföra följande synpunkter.

Förskrivaren ska i dag vid förskrivning av läkemedel och teknisk sprit ange om expedieringen ska göras inom eller utanför läkemedelsförmånerna genom att på receptblanketten eller på det elektroniska receptet ange uppgiften ”med förmån” eller ”utan förmån”. ”Med förmån” respektive ”utan förmån” kan syfta dels på om patienten är en förmånsberättigad person eller inte, dels på om det förskrivna läkemedlet omfattas av läkemedelsförmånerna eller inte. Från den 2 juni 2020 ska ett öppenvårdsapotek byta ut ett läkemedel som inte omfattas av läkemedelsförmånerna till ett läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånerna, om patienten är en förmånsberättigad person. För att det då ska vara tydligt för öppenvårdsapoteket i vilka fall ett läkemedel ska bytas ut, behöver det framgå av receptet om patienten är en förmånsberättigad person eller inte. Detta innebär alltså att förskrivaren kommer att behöva ta ställning till om patienten är en förmånsberättigad person eller inte samt om förutsättningarna för förmån är uppfyllda eller inte. Läkaren behöver även i vissa fall, precis som i dag, ta ställning till om det förskrivna läkemedlet ska lämnas ut kostnadsfritt till patienten enligt smittskyddslagen. Läkemedelsverkets föreskrifter föreslås träda ikraft samtidigt som ändringarna i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. träder i kraft det vill säga den 2 juni 2020.

Läkarförbundet kan konstatera, precis som Läkemedelsverket, att det är svårt för förskrivare att korrekt ange uppgift om att förutsättningarna för förmånsbegränsning är uppfyllda eller inte när läkemedel med förmånsbegränsning förskrivs eftersom detta inte tydligt framgår i vissa elektroniska system för elektronisk förskrivning. Det rör sig nämligen om ett stort antal läkemedel som har förmånsbegränsningar. TLV uppger i en rapport[1] att enbart inom det generiska utbytet finns det idag drygt 100 olika förmånsbegränsningarna för sammanlagt cirka 700 förpackningar. Förmånsbegränsningar förändras även över tid.

Läkemedelsverket verkar även tro att samtliga landets läkare har tillgång till elektroniska system för elektronisk förskrivning. Så är inte fallet. Det finns till exempel läkare som är pensionerade men som fortfarande behandlar patienter och dessa läkare saknar ofta möjligheten till elektronisk förskrivning.

E-hälsomyndigheten (EHM) planerar att ta i bruk en webbaserad ingång till Nationella läkemedelslistan för förskrivare som inte har tillgång till ett vårdsystem med fungerande anslutning senast den 1 juni 2020. Det finns dock farhågor att detta system inte hinner bli klart till detta datum. Det finns även en risk att EHM tänker ta ut en avgift för sin webbingång, samt att inloggningen till deras system kan komma att kräva ett så kallat SITHS-kort, vilket inte samtliga förskrivare har. Det är inte acceptabelt att det blir en inloggning via SITHS-kort när inte samtliga förskrivare har eller kan skaffa ett sådant kort, samtidigt som det finns mobilt BankID som den absoluta majoriteten har eller enkelt kan skaffa och som accepteras av myndigheter som legitimeringssätt.

Läkemedelsverket har inte i sin konsekvensanalys belyst hur de förskrivare som inte har tillgång till elektroniska system för elektronisk förskrivning påverkas av detta förslag. Ej heller har vi någon information om den webbaserad ingången till Nationella läkemedelslistan för förskrivare, som EHM planerar att ta i bruk, kommer att innehålla stöd för förmånsbegränsningar. Ej heller förefaller det som att Läkemedelsverket har utrett detta. Vi avstyrker därför förslaget om inte samtliga förskrivare garanteras tillgång till fungerande kostnadsfria elektroniska hjälpmedel för uppgifterna som åläggs förskrivarna.

Vi ifrågasätter även varför det inte finns ett krav på att TLV-beslut ska kommuniceras som öppna data innan Läkemedelsverkets föreskrift träder i kraft. Om detta skedde skulle vårdens systembyggare och andra utvecklare enklare kunna inkorporera uppgifterna i olika system. Regeringen vill även snabba på arbetet med öppna data, och TLV:s underlåtenhet att göra detta är kontraproduktivt. Att ställa krav från en myndighet om att följa en annan myndighets beslut utan att dessa beslut finns enkelt tillgängliga är i dagens läge inte acceptabelt. TLV kan få hjälp av Myndigheten för digital förvaltning, DIGG, för att skyndsamt påbörja sitt förändringsarbete gällande öppna data.

Att avgöra om en person har rätt till förmåner enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. är inte okomplicerat. Den personkrets som har rätt till förmåner enligt lagen om läkemedels-förmåner m.m. anges i lagens 4 §. Den som är bosatt i Sverige men även den som, utan att vara bosatt här, har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom eller moderskap enligt vad som följer av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen har rätt till förmåner enligt denna lag. Detsamma gäller den som avses i 5 kap. 7 § första stycket socialförsäkringsbalken och som omfattas av nämnda förordning. En viss begränsad rätt till förmåner har även den som i annat fall, utan att vara bosatt i Sverige, har anställning här. Personer som inte tillhör förmånskretsen omfattas inte av förmånssystemets rätt till kostnadsreducering.

Vi ifrågasätter varför det inte finns en nationell tjänst över personer som har rätt till förmåner enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. vid varje givet tillfälle. Att avgöra huruvida en patient är förmånsberättigad eller ej är i grunden en administrativ uppgift och inte en medicinsk, men det är framförallt en färskvara. Huruvida en patient har rätt till förmåner kan förändras under ett recepts giltighetstid. Det är oviktigt om patienten är förmånsberättigad vid tidpunkten när förskrivaren skriver ut receptet. Det är däremot viktigt att veta detta på apotek vid expeditionstillfället för att kunna fastställa det pris som patienten ska betala för sitt läkemedel. Med en nationell tjänst kan kontrollen ske vid expedieringen på apotek där det faktiskt spelar roll. Allt annat är orimligt.

Här kan man dra lärdomar från till exempel Finland där det sedan mycket länge finns ett så kallar sjukförsäkringskort, även kallat FPA-kort. Alla som är bosatta i Finland och som omfattas av den finländska sjukförsäkringen får ett FPA-kort. När en person visar upp sitt FPA-kort på apoteket får personen subvention. Uppgifter om personer har rätt till subvention finns även tillgängligt i apotekens expeditionssystem. Om apoteken expedierar ett recept med förmån även om patienten inte har rätt till det så måste apoteket återbetala förmånskostnaden till staten i efterhand. Det finns alltså lösningar i närområdet som enkelt kan inspirera till att snabbt lösa detta om det är ett stort problem att personer som inte är berättigade till förmån får läkemedel subventionerade. Att förskrivare ska få ytterligare administrativ börda är däremot inte rätt väg att gå.

Förändringen kommer enligt Läkemedelsverket att innebära en något ökad administrativ börda för förskrivare i och med att förskrivaren vid förskrivning kommer att behöva ange dels om patienten är en förmånsberättigad person eller inte, dels om förutsättningarna för förmån är uppfyllda eller inte vid förskrivning av läkemedel med förmånsbegränsning. Utredningen En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14) rekommenderade redan år 2016 att staten och huvudmännen på alla nivåer ska verka för att begränsa de administrativa konsekvenserna för hälso- och sjukvården i samband med beslut eller andra åtgärder. Trots detta fortsätter den administrativa bördan för förskrivare att öka efter beslut från regering och myndigheter i en situation där hälso- och sjukvården redan är pressad. Detta förslag är ännu ett exempel på detta. Läkarförbundet anser dessutom att storleken på den administrativa bördan inte kan avgöras innan systemen som ska stödja läkarna i detta blir tillgängliga.

Generellt kan Läkarförbundet konstatera att det är många samtidiga förslag till förändringar just för tillfället dels med anledning av NLL men även på grund av dessa remisser från Läkemedelsverket. Vi har till exempel tvingats informera EHM om vissa förändringar som Läkemedelsverket planerar att göra och deras ikraftträdande vilket tyder på bristfällig kommunikation mellan myndigheterna. Vår inställning är därför att myndigheterna i detta komplicerade förändringsarbete måste bli bättre på att kommunicera mellan sig och göra bättre konsekvensutredningar där hela problembilden analyseras fullt ut. Om inte myndigheterna klarar detta på egen hand så måste de bjuda in referensgrupper eller liknande redan när myndigheten tar fram och utvecklar sina förslag för att skapa sig en helhetsbild över vilka de relevanta konsekvenserna kan bli av myndigheternas förslag.

Läkemedelsverket avser att informera om föreskriftsändringarna samt andra planerade föreskriftsändringar genom verkets informationsbrev och publikationer, på verkets webbplats samt genom utskick till berörda landsting och företag. Läkarförbundet noterar med oro att inga informationsinsatser kommer att ske direkt från myndigheten till de som berörs direkt av förslaget, nämligen förskrivarna. Under det sista året har myndigheten även minskat sin informationsverksamhet genom att inte längre tillhandahålla den populära Läkemedelsboken som kunde ha varit en bra informationskanal i detta läge.

Vänliga hälsningar

Elin Karlsson
Ordförande Rådet för läkemedel, IT och medicinteknik
Sveriges läkarförbund

Björn Södergård
Utredare
Avdelningen för politik och profession

[1] TLV, Förberedelser inför utökade möjligheter till utbyte av läkemedel – Delrapport av TLV:s regeringsuppdrag, maj 2019