Översyn av Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2010:125) om medicinska krav för innehav av körkort m.m. (TSV 2020-8962)
Sveriges läkarförbund har av Transportstyrelsen getts tillfälle att lämna synpunkter på kap 12
och 13 i myndighetens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av
körkort m.m. Läkarförbundet vill lämna följa synpunkter.
Bestämmelserna i de båda kapitlen är mycket krångliga och svårlästa, med många
hänvisningar fram och tillbaka i föreskriften och till andra författningar. Detta gör det svårt för
den som ska tillämpa förskriften, däribland läkare, att få en klar bild av vad som egentligen gäller. En enklare disposition av föreskriften bör eftersträvas. Det vore också lämpligt att Transportstyrelsen tar fram någon form av lättförståelig och relativt kortfattad stöddokumentation – kommentar, handbok eller liknande – till föreskriften. Ett sådant dokument vore värdefullt och skulle underlätta läkares och andras tillämpning av föreskriften.
I 12 kap 9 § anges att vid allvarligt missbruk eller svårt beroende avses med varaktig
nykterhet ”upp till två års verifierad nykterhet”. Terminologin ”upp till” är väldigt oprecis, vilket gör bestämmelsen svår att tillämpa.
Det bör förtydligas huruvida 12 kap 20-21 §§ om läkarundersökning gäller generellt när
läkare träffar patienter eller endast i de fall där det p.g.a. missbruk/beroende finns särskilt
villkor om läkarintyg.
Reglerna i kapitel 12 och 13 bottnar i intresset att säkerställa en hög trafiksäkerhet.
Läkarförbundet vill påpeka att detta angelägna intresse, när det rör läkares anmälningsplikt,
behöver balanseras mot värdet av att värna en god och förtroendefull patient-läkarrelation.
Många patienter upplever indragning av körkort som en mycket ingripande åtgärd och det
finns en risk att patient-läkarrelationen skadas ifall läkaren i för hög grad uppfattas som en
myndighetsföreträdare.
Kompletterande synpunkter från Läkarförbundets delföreningar Svensk förening för
allmänmedicin och Svensk förening för beroendemedicin bifogas.
Vänliga hälsningar
Torsten Mossberg
Ordförande i Sveriges läkarförbunds
Etik- och ansvarsråd
Tomas Hedmark
Förbundsjurist
Arbetsliv & Juridik
tomas.hedmark@slf.se
08-790 33 31
Bilaga
2021-03-17
Synpunkter till Transportstyrelsen angående översyn av TSFS 2010:125, 12 och 13 kap från
– Svensk förening för beroendemedicin (SFBM) och
– Svensk förening för allmänmedicin (SFAM)
Synpunkter på TSFS 2010:125, 12 kap
1. Lättolkat regelverk
Vi anser att regelverket ska vara utformat så att icke juridiskt skolade lätt kan tillägna sig innehållet. Skälet är att detta främjar en högre grad av efterlevnad av regelverket. Regelverket är något svåröverskådligt, exempel:
För läkare är TSFS 2010:125 central. Dock reglerar läkares anmälningsskydlighet i körkortslag 1998:448 och yrkestrafiklag 1998:448 och yrkestrafiklag 1998:490, samt särskilt läkarutlåtande i körkortsförordningen 1998:980. Kan lagtext återspeglas i författning eller på annat sätt göras tydligare?
Grundregeln när läkare ska anmäla är tydlig i t.ex. körkortlagen. I TSFS 2010:125 är det dock inte tydligt för icke juridiskt skolade vem som har vilket ansvar när ”hinder för körkortsinnehav föreligger”. Det bör framgå tydligare vad som är Transportstyrelsens ansvar.
2. Synpunkter på diagnoserna Missbruk och beroende
Vi anser att författningen bör utgår från diagnoser i WHO:s ICD-system. Vården använder i första hand ICD-10 (snart ersatt av ICD 11). Diagnossystemet DSM IV (där diagnoserna missbruk och beroende förekommer) är ersatt av DSM 5, där dessa diagnoser ersatts med diagnosen Substansbruksyndrom. I ICD 10 förekommer alkoholdiagnoserna (mosvarande för övriga substanser):
F10.0 Akut intoxikation orsakad av alkohol
F10.1 Skadligt bruk av alkohol
F10.2 Alkoholberoende
F10.3 Abstinens orsakad av alkohol
F10.4 Abstinens med delirium orsakad av alkohol
F10.5 Psykotisk störning orsakad av alkohol
F10.6 Amnesisyndrom orsakad av alkohol
F10.7 Psykotisk störning som resttillstånd eller med sen debut, orsakad av alokohol
F10.8 Andra specififerade psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol
F10.9 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, ospecificerade
F10.2A Alkoholberoende med fysiologiska tecken på beroende
F10.2B Alkoholberoende utan fysiologiska tecken på beroende
F10.2X Alkoholberoende, ospecificerat
F10.7A Alkoholdemens
F10.7W Alkoholorsakade psykiska störningar och beteendestörningar som resttillstånd eller med sen debut, utom alkoholdemens
DSM IV diagnosen Missbruk innefattar sociala och legala konsekvener och är inte enkelt översättbar med ICD diagnosen Skadligt bruk (som enbart innfattar hälsokonsekvenser).
Alkoholberoende är dock likartat definierad i bägge systemen.
3. Synpunkter på hinder för innehav vid diagnoserna beroende och missbruk
Vi anser det orimligt att diagnoserna alkoholberoende och missbruk automatiskt utgör hinder för innehav eller framföra fordon.
Allvarliga tillstånd av alkoholberoende och missbruk är vanliga inom beroendevården, och dees bör oftast utgöra hinder för körtkortsinnehav även fortsättningsvis. Patienter inom beroendevården utgör dock en minoritet av alla med beroendeproblem. De flesta söker aldrig vård. I hela befolkningen är alkoholberoende och missbruk mycket vanligt förekommande tillstånd, där en stor majoritet har måttliga eller milda tillstånd. Punktprevelansen för alkoholberoende är ca 4,5 %, för missbruksdiagnosen saknas siffor. I USA (där invånarna dricker mindre än i Sverige) visar den mycket omfattande NESARC-studien för alkoholberoende en punktprevalens 3,8 % livstidsprevalans 12,5 % och för missbruk knappt 4,7 % resp. 17,8 %.
Nuvarande regelverk är orimligt
– Då det innebär att uppskattningsvis minst 30 % av befolkningen skulle ha hinder för körkortsinnehav någon gång under livet och potential att utsättas för omfattande myndighetsingripande.
– Då det bidrar till en ovilja att uppmärksamma alkoholproblem i vården och tveksamhet från individer med alkoholproblem att söka hjälp, och därför en försämrad folkhälsa med ökad dödlighet (alkoholdödligheten är idag 10-20 gånger större än trafikdödligheten).
– Då det är demoraliserande med en låg regelefterlevnad. En studie från Vägverket visade att endast en av 1000 anmäls enligt körkortslagen.
– Ytterligare ett problem är att enstaka doktorer är nitiska anmälare, vilket skapar en ojämlikhet inför lagen.
Nuvarande lagstiftning ser ensidigt alkoholberoende som ett svårt kroniskt tillstånd med hög risk för rattfylleribrott, vilket inte stämmer med verkligheten. Därför repeteras:
– Det är en folksjukdom med 4,5 % prevalens
– Uppskattningsvis minst 30 % av befolkningen drabbas någon gång (beroende eller missbruk)
– Prognosen är god för merparten med 70 % självläkning efter 3 år i svenska studier
– Samtidig psykisk sjukdom, personlighetsstörning eller nedsatt kognitiv förmåga är ovanlig i gruppen som helhet (men vanligt hos de som söker vård på beroendekliniker)
4. Synpunkter på tolkning av EU-direktiv 2006/126/EG
EU-direktivet 2006/126/EG anger hinder för körkortsinnehav vid alkoholberoende. Man definierar dock ej alkoholberoende (till skillnad från Transportstyrelsen som hänvisar till ICD eller DSM-systemen). Även EU-direktivets ter alkoholberoende kan, liksom svenskt regelverk, antas förutsätta de mer svårartade beroendetillstånden. Önskvärt vore en ändring av EU-direktiv 2006/126/EG, men i avvaktan på detta bör EU-direktiv 2006/126/EG tolkas friare och mot bakgrund att direktivet enast avser de allvarligare tillstånden.
5. Synpunkter på bedömning av hinder för körkortsinnehav
Vi anser att regelverket är för dikotomt och saknar tydlig möjlighet att körkort kan behållas och patienten kan fortsätta köra. Enl. kap. 10, 2§ i KK-lagen, kan läkaren under vissa förutsättningar låta bli att anmäla om patienten avstår köra. Det bör även finnas möjlighet att patienten kan fortsätta köra, under förutsättning av kontinuitet i läkarkontakt med plan för behandling eller kontroll, och att det saknas uppenbara hinder. Kanske bör läkare även i dessa falla till Transportstyrelsen för att där uppmärksamma t.ex. tidigare rattfylleri? Dock inte troligt att sådan föreskrift följs.
Bedömning bör vara en helhetsbedömning innefattande individuella omständigheter samt kända prognostiska prediktorer (exempelvis kriminalitet, personlighetsstörning, blandmissbruk).
Vi anser att ingen av tillstånden i diagnostabellen ovan (utom F10.7) med automatik ska utgöra hinder för körkortsinnehav. Däremot bör de beaktas med olika tyngd i en helhetsbedömning för innehav. Exempelvis ska ett milt alkoholberoende, utan övriga komplikationer, väga mindre än vid förekomst av psykotisk störning eller amnesi.
Vi föreslår att föreskriftens allmänna råd om nykterhet i 12 kap. 8§ ersätts eller kompletteras med begreppet lågriskkonsumtion. Föreskriftens ”nykterhet” definiteras visserligen, men är ej i överensstämmelse med vedertagen uppfattning av nykterhet i alkoholavseende.
6. Synpunkter på biologiska markörer
Biologiska markörer kan endast återspegla senaste tidens alkoholkomsumtion, inte övriga riskfaktorer för att rattfylleribrott begås. PEth har därvidlag överlägsen sensitivitet och specificitet för att detektera nyligt alkoholbruk och har, hos en individ, tydlig dos-responskurva. CDT har högs specificitet, men låg sensitivitet för att detektera en hög alkoholkonsumtion.
Förutom att detektera högt alkoholbruk, kan biologiska markör för att följa en individs alkoholkonsumtion över tid. Även relativt små förändringar av en måttliga alkoholkonsumtion återspeglas i förändrade värden inom referensintervallet. Vi anser då att PEth, CDT, GT, ASAT och MCV alla är användbara som surrogatvariabler för att följa alkoholkonsumtion hos en individ. PEth har då kortast halveringstid vilket kräver något tätare provtagning och MCV längst halveringstid. Av levermarkörerna speglar GT alkoholkonsumtionen bäst.
Föreskriften anger att värdena ska ligga inom referensintervall. Det är bra, men bedömningen kan skärpas betydligt p, man följer förändringar inom referensintervall. Säkrast bedömning fås efter en verifierad helt alkoholfri period där patientens egna ”normalvärde” kan fastställas, och förändringar sedan följas. Alkoholkalender kan också vara ett terapeutiskt verktyg vid läkaruppföljningar över tid, där alkoholkonsumtionen kan relateras till biologiska markörer.
Synpunkter på TSFS 2010:125, 13 kap
Grovt rattfylleri är ett allvarligt brott och indikerar ett svårt alkoholberoende där rigorös kontroll är befogad.
Även rattfylleri är ett allvarligt brott. En hög andel av dess har ett mer allvarligt tillstånd och även här bör därför krävas läkarkontakt över tid med behandlingsplan och läkarintyg.
För SFAM
Sven Wåhlin
För SFBM
Sven Wåhlin
Martin Hammar