Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa

Inledning
Sveriges Läkarförbund har beretts tillfälle att yttra sig om slutbetänkandet för Kommissionen för jämlik hälsa: Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa, Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa (SOU 2017:47). Läkarförbundet tackar för möjligheten att yttra sig och vill lämna följande synpunkter.

Utgångspunkter för Läkarförbundet
Sveriges Läkarförbunds utgångspunkt är att varje enskild individ har ansvar för sin egen hälsa. Ibland gör emellertid levnadssituationen det svårt att ta ett rationellt ansvar för hälsan. Miljörelaterade hälsorisker är ett område där politiska beslut ofta är avgörande. Ett annat exempel är arbetsmiljön där arbetsgivaren har huvudansvaret. Det finns dessutom ett starkt samband mellan utbildningsnivå och hälsa. Ett välfungerande utbildningssystem är sålunda ett sätt för samhället att främja folkhälsa.

Läkarförbundet anser samtidigt att det är viktigt att det personliga ansvaret också framhålls, eftersom det finns ett betydande utrymme att påverka den egna hälsan. Vi anser att samhällets centrala uppgift i folkhälsoarbetet är att stödja den enskildes möjligheter att göra hälsosamma val, utan att skuldbelägga individen.

Samhället har också ett särskilt ansvar att stödja individer som har sämre förutsättningar att påverka sin livssituation och har färre livschanser. Förebyggande och hälsofrämjande insatser är ett ansvar som delas mellan individen och samhället. Samhällets hälsofrämjande arbete ska underlätta hälsosamma val och stödja den enskildes vilja och förmåga i att ta ansvar för sin hälsa.

Läkarförbundet delar kommissionens bedömning att det behövs en kunskapsbaserad, brett sektorsövergripande politik för en god och jämlik hälsa.

Kapitel 3 Generella utmaningar för att skapa mer jämlika villkor
En jämlik hälsa har sina förutsättningar i den generella välfärdspolitiken. Välfärdspolitiken förser medborgarna med grundläggande resurser. Arbete, bostad, utbildning och den generella välfärdspolitikens olika delar skapar goda förutsättningar för en jämlik hälsa. Det bidrar till individens autonomi och graden av autonomi påverka det egna välbefinnandet.

Läkarförbundet delar i huvudsak den analys som Kommissionen gör av välfärdspolitikens förutsättningar, utmaningar och gränser som betydande grundläggande faktorer för den jämlika hälsan.

Kapitel 4 Mer jämlika villkor och möjligheter
4.1 Det tidiga livets villkor
Läkarförbundet ställer sig bakom förslaget att en utredning tillsätts för att undersöka hur en sammanhängande barn-, elev-, och ungdomshälsovård kan skapas.

Läkarförbundet stöder också förslaget att utveckla den nationella strategin för föräldrastöd, och konstaterar att Kommissionen här tagit fasta på flera viktiga faktorer som påverkar ungdomars hälsa under uppväxtåren och in i vuxet liv, t ex vikten av samverkan med flera instanser (barn- och ungdomspsykiatri, socialtjänst, ideella organisationer/föreningar, med flera).

Vi stöder även Kommissionens sammanvägda bedömning att ”den nationella strategin för föräldrastöd bör uppdateras och utvecklas genom att 1) även trycka på vikten av selektivt och indikerat föräldrastöd, 2) inriktas mot att olika former av föräldrastöd ges utifrån kvalitet, jämlikhet, likvärdighet, systematisk utvärdering och kostnadseffektivitet.”

Läkarförbundet anser att det vore en god målsättning att alla tonårsföräldrar erbjuds utbildningsinsatser och stöd, i likhet med det som görs under småbarnsåren. Exempelvis kan föräldrar erbjudas utbildning om tonårens normala utveckling, vad som utmärker ett gott föräldraskap i tonåren och vilka resurser eller organisationer som finns att tillgå. Övriga teman kunde vara hur man pratar med sin tonåring om substansbruk, relationer, internet-relaterade hälsorisker, mm. Ett viktigt bakomliggande mål med stödet/utbildningen skulle dock vara att förbättra förutsättningarna för goda relationer mellan de unga och deras föräldrar eller närstående, eftersom detta är en så avgörande skyddsfaktor i ungdomsåren.

4.2 Kompetenser, kunskaper och utbildning
Läkarförbundet delar helt utredningens förslag till en ökad kunskapsstyrning, sammanhållen infrastruktur för kunskapsutveckling i hälsofrågor, en god evidensförsörjning och nationellt kunskapsstöd i vården, och ställer sig bakom förslagen till förverkligande.

Skolan är en viktig arena i arbetet med att skapa en god och jämlik hälsa i befolkningen. Skolhälsovården är den enda instans inom skolan som träffar samtliga elever på ett regelbundet och systematiskt sätt genom hälsosamtal och undersökningar. Skolläkarna ska arbeta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande.

Läkarförbundet invänder mot Kommissionens formulering att ”Skolan har också en viktig roll att lära ut om alkoholens, narkotikans, dopningens och tobakens skadliga effekter” (s 108). Detta överensstämmer inte med aktuell kunskap om vad som är effektiva interventioner. Däremot kan insatser som handlar om att stärka ungdomars skyddsfaktorer minska riskbeteenden som exempelvis rökning. Detta är belyst och evidensbaserat genom The Gatehouse Project i Australien, som är ett tydligt exempel på en Positive Youth Development-insats.[1]

Elevhälsans medicinska insats bidrar bland annat genom att tidigt identifiera barn och ungdomar med somatiska, neuropsykiatriska eller psykogena behov av utredning eller stöd i skolan. Tidig intervention vid frånvaro är likaså en viktig uppgift för elevhälsovården. Barnhälsovård, skolhälsovård, mödrahälsovård och företagshälsovård är resurser som bra utnyttjade kan påverka hälsans utveckling i positiv riktning.

Skolläkaren arbetar i skolans elevhälsoteam inom ramen för sitt medicinska kunnande i ett tvärprofessionellt samarbete (pedagogik, medicin, psykologi, sociologi). Inom elevhälsan diskuteras bland annat elever som har problem med skolgången och svårigheter att nå kunskapsmålen, t ex elever med språkstörningar, ADHD-symtom, autismspektrumstörningar och kognitiva svårigheter samt även de som utvecklar stor skolfrånvaro.

Det är viktigt att tidigt identifiera elever som riskerar att få svårigheter i skolan och att sätta in riktat stöd innan skolmisslyckanden sker. Detta kan utföras genom exempelvis screening utifrån ESSENCE (ett samlingsbegrepp för tidigt debuterande utvecklingsneurologiska problem). Utvecklingsneurologisk screening i förskoleklass skulle också möjliggöra tidigare upptäckt. Glappet mellan Barnhälsovården och Skolhälsovården måste överbryggas och informationsutbytet göras naturligt.

Läkarförbundet vill uppmärksamma den ännu ojämna fördelningen av skolläkartid i Sverige som ett hinder att nå en jämlik vård. Skolläkaren är vanligen anställd av skolan i ett kommunalt huvudmannaskap eller av friskola. Fördelningen av skolläkarinsatser mellan de 290 kommunala huvudmännen liksom mellan friskolornas huvudmän är ojämlik. Vi vill poängtera behovet av fler skolläkare.

Landsting och kommuner ska se till att anställda som bedriver hälso- och sjukvård får den specialistutbildning och den fortbildning som är adekvat. I arbetet för barns och ungas hälsa är

kunskapsutveckling och evidensförsörjning angelägna inslag. Det är viktigt att stärka kunskap och kompetens hos Sveriges skolläkare.

Grundutbildningen på läkarlinjen måste lägga vikt vid hur läkaren kan initiera och medverka till att nå och stärka den enskilde, särskilt utsatta grupper och samhället. Det är viktigt att läkare får de resurser och verktyg som de behöver för att stödja den enskilde patienten.

Kapitel 4.6 Levnadsvanor
Läkarförbundet anser att Kommissionens betänkande ibland saknar mer detaljerade åtgärder och tyngs av allmängiltiga formuleringar. Ett område man mer detaljerat skulle kunnat beskriva är rökning, som är en betydande faktor för ohälsa och är mycket skevt fördelat mellan kön, utbildningsnivå och socialgrupp. Vi skulle gärna se att detta område hade fått en tydligare plats och ett mer detaljerat åtgärdsprogram.

Forskningsläget kring bruk av e-cigaretter i ungdomsåren är fortfarande inte helt klarlagt men de verkar vara en ingångsport till, och skapa högre acceptans för, tobaksrökning. Ett försvårande av tobaksbruk och e-cigaretter hos ungdomar är därför önskvärt.

Det utvidgade rökförbudet, inklusive e-cigaretter, ska ha tydliga riktlinjer med krav på aktiva insatser av skolpersonal även i gymnasieskolor.

Under ungdomsåren, dvs fram till cirka 25 års ålder, är hjärnans förmåga till konsekvenstänkande ännu inte färdigutvecklad och risken att fastna i ett missbruk är mycket större än senare i vuxenlivet. Ett försvårande av tobaksbruk och snusning hos ungdomar är därför önskvärt. Insatser i skolan som handlar om att stärka ungdomars salutogena faktorer (t ex att bli sedd, att få lyckas) minskar riskbeteenden som t ex rökning.

Läkarförbundet vill poängtera att producenterna av hälsoskadliga produkter har ett stort ansvar för de konsekvenser som deras produkter och marknadsföringen av dessa ger upphov till. Exponeringen av hälsoskadliga produkter som alkohol och tobak genom exempelvis reklam ger effekter på konsumtionen. Det finns alla skäl till att fokusera på producenternas ansvar och uppmuntra åtgärder som främjar deras samhällsansvar.

Läkarförbundet stödjer till fullo Kommissionens resonemang om att Sveriges unga blir alltmer fysiskt inaktiva och satsningar måste nu, som noteras i betänkandet, ske inte bara för att öka den fysiska aktiviteten utan även minska den fysiska inaktiviteten.

En viktig faktor i det hälsofrämjande arbetet blir då att öka den fysiska aktiviteten, inte minst mot bakgrund av den evidensbaserade kunskapen om det positiva sambandet mellan lärprocessen och fysisk aktivitet. Fler timmar idrott och hälsa är positivt, men fysisk aktivitet bör ingå som ett dagligt kontinuerligt inslag i människors liv.

Att idrott och hälsa ingår som ämne minst två gånger i veckan under både hela grundskoletiden och hela gymnasietiden är förstås ändå mycket viktigt. I nuläget väljer många gymnasieskolor att av schematekniska skäl lägga hela kursen idrott och hälsa under de första

två åren i gymnasieskolan. Detta ger ett felaktigt budskap. Fysisk aktivitet är ett grundläggande och kontinuerligt behov som människor har för en hälsofrämjande livsstil.

4.8 En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård
Läkarförbundet anser att en väl utbyggd primärvård är en omistlig del i folkhälsoarbetet. Det är där en stor del av det preventiva hälsoarbetet kan göras, det är där tidiga upptäckter av olika ohälsoproblem kan ske och det är där som en effektiv och patientfokuserad vård kan ges. Även om Kommissionen i betänkandet beskriver primärvårdens roll och funktion hade det varit önskvärt med en tydligare sammanhållen slutsats om primärvårdens vikt för en jämlik vård.

Hela hälso- och sjukvården har naturligtvis en viktig roll i att främja en jämlik hälsa. Men primärvården har som uppdrag att vara första instans vid upplevd ohälsa, samt även utreda, följa upp och behandla de åkommor som inte kräver sjukhusens specifika kompetens. I detta ingår bland annat att kartlägga och ge råd om förbättrade levnadsvanor.

Primärvården i Sverige har ett jämförelsevis brett uppdrag och samtidigt lägre kompetensförsörjning avseende specialister inom allmänmedicin. Bristen på allmänmedicinare får som konsekvens att svårrekryterade områden får ytterligare sämre tillgång på specialister. Det är ofta relativt sett större brist i socioekonomiskt utsatta områden.

En viktig aspekt för att uppnå en jämlik hälsa är således att öka tillgången på specialister i allmänmedicin. Det behövs en nationell plan för kompetensförsörjningen inom primärvården.

Det är viktigt att hälso- och sjukvårdspersonalen i sitt arbete uppmärksammar levnadsvanornas betydelse. Befolkningen har stort förtroende för hälso- och sjukvårdspersonal och individen är ofta mottaglig för information och rådgivning i hälsofrågor. Ändrade levnadsvanor är ofta del i en medicinsk behandling. Rökstopp för KOL-patienter eller i samband med operationer är exempel på när ändrade levnadsvanor har stor medicinsk betydelse.

Läkare bör ges ökade förutsättningar att arbeta sjukdomsförebyggande. Detta kräver ekonomiska resurser, kontinuerlig kompetensutveckling och stödjande verksamheter som särskilda enheter för rökavvänjning.

Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder ger god kunskap i detta utvecklingsarbete. I enlighet med hälso- och sjukvårdslagen ska personalen bedöma när det är lämpligt att lämna hälsoinriktade råd. Läkare bör öka sin användning av sjukdomsförebyggande metoder.

En utbyggd hälsovårdsstruktur är också nödvändig. Barnhälsovård, skolhälsovård, mödrahälsovård och företagshälsovård är resurser som bör utnyttjas bättre för att förbättra folkhälsan. Samverkan mellan huvudmännen är avgörande för att ett sådant bättre utnyttjande ska komma till stånd. Huvuddelen av Kommissionens betänkande är i det avseendet ett steg i rätt riktning mot en bättre och mer jämlik hälsa.

[1] Bond, L et al. The Gatehouse Project: can a multilevel school intervention affect emotional wellbeing and health risk behaviours? J Epidemiol Community Health. 2004; 58: 997–1003.

Med vänlig hälsning
Sveriges läkarförbund

Heidi Stensmyren, Ordförande
Ulf Öfverberg, Utredare