Bastjänstgöring för läkare

Sammanfattning

Sveriges läkarförbund välkomnar förslaget om införande av bastjänstgöring för läkare men har följande invändningar mot de föreliggande förslagen.

• För att säkerställa hög utbildningskvalitet krävs en regelbunden och obligatorisk extern kvalitetsgranskning av bastjänstgöringen, som tydligt regleras i föreskrift.
• Läkarförbundet föreslår regeringen att det Nationella rådet för specialiseringstjänstgöringen (ST-rådet) ska utvecklas och bli en tydligare nationell samverkansarena, för både bastjänstgöringen (BT) och specialiseringstjänstgöringen (ST), i syftet att säkra kompetensförsörjningen av specialistläkare.
• Det är viktigt att begreppen läkarnas specialisering och specialiseringstjänstgöring inte förväxlas. Läkarförbundet anser att det behöver förtydligas att BT och ST tillsammans utgör läkarnas specialisering, där BT är en första fristående del.
• Bastjänstgöringen ska vara en separat tidsbegränsad anställning och lagen om anställningsskydd är tillämplig på denna typ av anställning.
  Det är angeläget att regeringen gör en bedömning av hur länge landstingen är skyldiga att tillhandahålla AT, i syfte att motverka eventuella inlåsningseffekter.
• Läkarförbundet avstyrker förslaget om en sammanhållen process för prövning av BT och ST. Istället bör intyg om slutförd och godkänd BT ske i direkt anslutning till avslutad tjänstgöring.
• Läkarförbundet ser fram emot att delta i Socialstyrelsens arbete med utformandet av föreskrift och handböcker.

Extern kvalitetsgranskning

Idag kvalitetsgranskas både grundutbildningen och specialiseringstjänstgöringen för läkare. Granskningen identifierar eventuella utbildningsbrister som sedan ska åtgärdas. Vi anser att det är en självklarhet att samtliga delar av läkarens utbildning ska granskas, inklusive föreslagen BT. Läkarförbundet kräver en regelbunden och obligatorisk extern kvalitetsgranskning av bastjänstgöringen, som tydligt regleras i föreskrift.

Att göra extern kvalitetsgranskning till ett krav är nödvändigt för att säkerställa hög utbildningskvalitet och i längden hög läkarkompetens, samt att förhindra att ekonomiska skäl påverkar huvudmännens benägenhet att kvalitetsgranska. En granskning och utvärdering av BT möjliggör även transparenta jämförelser mellan vårdgivare. Den externa kvalitetsgranskningen bör utföras av en aktör som inte har ekonomiska, administrativa eller organisatoriska kopplingar till vårdgivaren.

Utöver ovanstående har granskningen potential att leda till ett utvidgat utbyte av idéer och erfarenheter mellan utbildande vårdgivare. Det skulle stärka det lokala kvalitetsarbetet och samtidigt främja utvecklingen av BT på nationell nivå.

Särskilt förordnande

Läkarförbundet avstyrker förslaget om att ge Socialstyrelsen i uppdrag att göra en översyn av föreskriften om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legitimerade läkare. Behovet av att arbeta som läkare på särskilt förordande kommer minska och endast beröra läkarstudenter samt läkare utbildade utanför EU/EES, givet en ny legitimationsgrundande läkarutbildning och borttagandet av allmäntjänstgöring (AT). Läkare utbildade utanför EU/EES samt läkarstudenter som befinner sig i slutet av sin utbildning är i dag en stor tillgång för svensk hälso- och sjukvård. Arbetsgivaren får möjlighet att säkerställa bemanningen under semestertider och den enskilde läkaren ges möjlighet att arbeta och utvecklas i sin framtida roll som läkare.

Kompetensförsörjning av specialistläkare

Läkarförbundet föreslår regeringen att det Nationella rådet för specialiseringstjänstgöringen (ST-rådet) ska utvecklas och bli en tydligare nationell samverkansarena, för både BT och ST.

För att staten ska kunna ta ett tydligare ansvar för kompetensförsörjningen, och för att samordningen mellan landstingen ska öka i syfte att säkerställa att ett tillräckligt antal specialistläkare utbildas för hela landet, behövs en arena för samarbete och diskussion. Frågor som berör dimensionering, geografisk spridning, innehåll och kvalitet av både BT-tjänstgöringen och ST-tjänstgöringen behöver diskuteras i samma råd. Läkarförbundet anser att det är staten som har huvudansvaret för att dimensioneringen av BT-tjänster är tillräcklig i förhållande till antalet läkare som väljer att specialisera sig i Sverige.

Socialstyrelsens stöd till landstingen för planering av den framtida kompetensförsörjningen av specialistläkare behöver utvecklas med bättre statistik och mer komplexa prognoser. Prognoserna behöver göras på specialitetsnivå för samtliga specialiteter.

Författningsförslag

Det är viktigt att begreppen läkarnas specialisering och specialiseringstjänstgöring (ST) inte förväxlas. I promemorian framgår det inte tillräckligt tydligt och det kan orsaka viss begreppsförvirring. Läkarnas specialisering är benämningen på den utbildning som legitimerade läkare behöver genomgå för att erhålla bevis om specialistkompetens. Läkarnas specialisering föreslås utgöras av två tjänstgöringar, BT och ST. Läkarförbundet anser därmed att det behöver förtydligas att BT är en fristående första del av läkarnas specialisering.

Vi anser vidare att bastjänstgöringen ska vara en separat tidsbegränsad anställning. BT är en tidsbegränsad anställning som ska vara reglerad i hälso- och sjukvårdslagen, och övriga frågor gällande denna anställning ska hanteras av arbetsmarknadens parter likt dagens regelverk i kollektivavtal. Det ska därför framgå av lagtexten att lagen om anställningsskydd gäller även för denna anställning.

Läkarförbundet avstyrker de föreslagna ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen 10 kap. 5 §, hälso- och sjukvårdförordningen 5 kap. 2 § och patientsäkerhetsförordningen 4 kap. 1 §.

Läkarförbundet föreslår följande ny lydelse i hälso- och sjukvårdslagen 10 kap. 5 §:

I landstingen ska det finnas möjligheter till anställning för läkares bastjänstgöring och specialiseringstjänstgöring i sådan omfattning att alla läkare, som erhållit legitimation som läkare och läkare med utländsk utbildning som föreskrivits bastjänstgöring, ska ges möjlighet att fullgöra dessa tjänstgöringar för att bli färdiga specialister. Anställning för bastjänstgöring ska ske för viss tid och lagen om anställningsskydd är tillämplig på denna typ av anställning.

Läkarförbundet föreslår följande justering av föreslagen lydelse i hälso- och sjukvårdförordningen 5 kap. 2 §:

Behörig för anställning som läkare för bastjänstgöring specialiseringstjänstgöring inklusive bastjänstgöring är den som har legitimation som läkare. Behörig för anställning som läkare för specialiseringstjänstgöring är den läkare som har intyg om uppnådd bastjänstgöring för läkare.

Läkarförbundet föreslår följande justering av föreslagen lydelse i patientsäkerhetsförordningen 4 kap. 1 §:

För att en legitimerad läkare ska uppnå specialistkompetens ska hen förvärva de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som föreskrivs för specialistkompetens genom att genomgå bastjänstgöring under minst sex månader och specialiseringstjänstgöring under minst fem år och sex månader. Specialiseringstjänstgöringen Läkarnas specialisering ska fullgöras genom tjänstgöring som läkare under handledning och genom deltagande i kompletterande utbildning. Specialiseringstjänstgöringen Läkarnas specialisering ska inledas med bastjänstgöring under minst sex månader i enlighet med vad som anges i särskilda föreskrifter. Bastjänstgöringen ska endast genomföras en gång och behöver inte upprepas vid ytterligare specialisering. I specialiseringstjänstgöringen får meriter från utbildning som ligger till grund för en tidigare uppnådd specialistkompetens eller från utbildning på forskarnivå tillgodoräknas. I bastjänstgöringen får även meriter från annan relevant utbildning och andra relevanta kunskaper och färdigheter tillgodoräknas.

Ikraftträdande och övergångsregler

Läkarförbundet är angelägna om att regeringen säkerställer att det inte uppstår några inlåsningseffekter i och med övergången till ett nytt regelverk. Det är viktigt att det görs en bedömning av hur länge landstingen är skyldiga att tillhandahålla AT. Utan en bedömning ser vi en risk med att de sista läkarstudenterna som examineras efter genomgången läkarutbildning enligt dagens utbildningssystem eventuellt blir mindre attraktiva att anställa. Det är även viktigt att säkerställa att samtliga med läkarexamen från nuvarande system ges möjlighet att genomföra AT inom en rimlig tidsperiod.

Bastjänstgöring för läkare

Läkarförbundet välkomnar förslaget om ny bastjänstgöring för läkare, givet införandet av en ny legitimationsgrundande läkarutbildning. Framförallt ser vi stora vinster med ett flexibelt regelverk samt att alla läkare som väljer att specialisera sig i Sverige, oavsett utbildningsland, får samma gemensamma introduktion.

Läkarförbundet är positiva till förslaget om att BT utformas som en målstyrd utbildning där kompetens tillgodogörs genom främst klinisk tjänstgöring under en tidsperiod på upp till tolv månader. Vi anser att tolv månader är en adekvat tjänstgöringstid för en läkare som inte kan tillgodoräkna sig tidigare kunskap och erfarenhet. Regler för tillgodoräknande av tidigare kunskap och erfarenhet bör som föreslaget utformas i föreskrift.

Läkarförbundet vill understryka vikten av att målbeskrivningen och föreskriften för BT utformas så att BT-läkaren ges goda möjligheter att uppfylla målen under en tjänstgöringsperiod på som mest tolv månader. Det ska finnas möjlighet till förlängd BT och Läkarförbundet föreslår att regler kring detta utformas i föreskrift.

Läkarförbundet avstyrker förslaget om att tjänstgöringstiden för ST-tjänstgöringen förlängs till minst fem år och sex månader. Vi anser, som tidigare nämnt, att BT ska vara en fristående del där läkaren efter slutförd och godkänd tjänstgöring ska ges rätten att påbörja specialiseringstjänstgöringen. Därmed krävs det att Socialstyrelsen godkänner intyg om slutförd tjänstgöring i direkt anslutning till avslutad BT. Läkarförbundet anser även att fördelarna som presenteras i promemorian, gällande intyg i direkt anslutning till genomgången BT, klart överväger nackdelarna. För arbetsgivaren är det även en försäkran om att BT-läkaren är behörig att påbörja ST. Läkarförbundet avstyrker således förslaget om en sammanhållen process för prövning av BT och ST.

Målbeskrivning, lärandemål och tjänstgöringsställe

Läkarförbundet tillstyrker förslaget om att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att utarbeta en föreskrift för läkares bastjänstgöring. Vi är angelägna om att delta i Socialstyrelsens arbete med utformandet av en föreskrift för läkares bastjänstgöring. Föreskriften ska tydligt reglera att bastjänstgöringen är en klinisk tjänstgöring som kräver god tillgång till handledning och instruktion samt annan nödvändig utbildning.

Läkarförbundet välkomnar en målstyrd bastjänstgöring med på förhand definierade lärandemål, men vi saknar lärandemål om att följa och värdera förändringar i en patients hälsotillstånd över längre tid. Det är också viktigt att det blir en progression och samstämmighet mellan examensmålen för den nya läkarutbildningen, lärandemålen för bastjänstgöringen och specialiseringstjänstgöringen.

Läkarförbundet välkomnar en flexibel reglering av tjänstgöringsställen, med reglerade tjänstgöringsplaceringar inom primärvård och akutsjukvård samt ytterligare maximalt två tjänstgöringsplaceringar inom valfri specialitet där kliniska inslag ingår i arbetet. Vi välkomnar även att kunskaper inom psykiatrin särskilt ska beaktas och vi anser att utformandet av bastjänstgöringens målbeskrivning bör inkludera akuta, livshotande och de vanligaste psykiatriska sjukdomstillstånden. I och med borttagandet av AT måste det säkerställas att den nya sexåriga legitimationsgrundande läkarutbildningen ger tillräckliga kunskapar inom psykiatri.

Bedömning av uppnådd kompetens och handbok

Läkarförbundet tillstyrker förslaget om att Socialstyrelsen bör föreskriva krav på bedömning enligt förslagen som ges i kapitel 5.6. För att säkerställa bedömningar med god kvalité är det viktigt att upprätta rutiner och system för framförallt den externa bedömningen.

Läkarförbundet tillstyrker förslaget om att ge Socialstyrelsen i uppdrag att utarbeta två handböcker; en som underlättar tillämpningen av föreskriften för läkarnas bastjänstgöring och en gällande de specialitetsövergripande a och b delmålen i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkarens specialiseringstjänstgöring. Vi är även angelägna om att medverka i Socialstyrelsens arbete med att utforma handböckerna.

SVERIGES LÄKARFÖRBUND
Avdelningen för politik och profession

Sofia Rydgren Stale, ordförande utbildnings- och forskningsdelegationen
Hampus Carlson, utredare