En långsiktig, samordnad och dialogbaserad styrning av högskolan (SOU 2019:6)

Sveriges läkarförbund vill framföra följande synpunkter på rubricerat betänkande.

Sammanfattning

Sveriges läkarförbund ställer sig positiv till många av förslagen som lämnas i betänkandet.

Förbundet vill understryka att kvalitet måste få större värde vid styrning och finansiering av högskolan.

En övergång till en friare högskola som fritt kan förvalta över medel och undvika detaljstyrning öppnar upp för en forskning som drivs av experter. Som motkrav till detta ansvarar högskolan för att forskningen som bedrivs gynnar samhället. SLF anser att motkravet går att förtydliga med att kräva att forskningen ska vara evidensbaserad. Kravet på evidens garanterar en högre kvalité på den forskning som bedrivs. På detta sätt undviks att statliga ekonomiska medel finansierar otillbörlig forskning.

Vi saknar dock ett resonemang i utredningen om att universitet behöver en betydande kritisk massa och att det ökade antalet universitet som sådant utgör en fara. Likaså kan universitetens resurser bli mer begränsade om man har för många högskolor. Ett gott exempel för att undvika detta är det täta samarbetet mellan campus Gotland och Uppsala universitet.

Vi har granskat förslaget huvudsakligen utifrån läkares samt läkarstudenters situation och redovisar mer detaljerade synpunkter på vissa av utredningens förslag i texten nedan.

Kapitel 4. Principer för en ändamålsenlig styrning
SLF tillstyrker i princip förslagen om att det i högskolelagen ska framgå

• att lärosäten och staten som huvudman ska främja och värna akademisk frihet som en förutsättning för forskning och utbildning på vetenskaplig grund samt för lärosätenas roll som en självständig och kritiskt reflekterande kraft i samhället;
• att lärosätenas och den enskilda lärarens frihet i utbildningens utformning;
• att lärares och forskares möjlighet till deltagande i beslut och beredning av frågor som rör forskning och utbildning;
• och att det normalt ska ingå både utbildning och forskning i tillsvidareanställda vetenskapligt kompetenta lärares arbetsuppgifter.

SLF anser att värnandet om den akademiska friheten är viktigt och att detta tydliggörs är positivt.

I utredningen förordar man att den enskilde lärarens ansvar för sin undervisning ska tydliggöras. I detta bör man även inkludera lärarens upphovsrätt till sitt eget undervisningsmaterial.

Likaledes är det bra att lärarnas inflytande över beslut och beredning inom utbildning och forskning befästs i lag.

Utbildning och forskning är självklart sammankopplade med varandra. I utredningen föreslås ett återinförande av en bestämmelse i högskolelagen om att lärares arbetsuppgifter normalt ska innehålla både forskning och utbildning. Till detta förslag vill SLF lyfta tre viktiga aspekter:

• Ett krav om att lärares arbetsuppgifter både ska innehålla forskning och utbildning får inte genomföras på bekostnad av kvalitén på undervisningen. SLF menar att pedagogisk färdighet måste premieras och ligga till grund för att kunna undervisa.
• För läkarprogrammet är det viktigt att duktiga kliniska medarbetare tillåts att undervisa under de kliniska terminerna. SLF anser att det ska räcka med en god klinisk erfarenhet för att kunna undervisa under läkarprogrammets senare terminer.
• Samtidigt är det viktigt att även bra forskare måste få möjlighet att bedriva forskning.

Vi anser därför att det måste finnas utrymme att renodla enskildas arbetsuppgifter i endera riktningen.

Vi vill även lyfta att det i dag finns några hundratal läkare med så kallad kombinationsanställning. Dessa personer har möjlighet att inom ramen för sin anställning kombinera forskning och undervisning med kliniktjänstgöring. Deras sociala trygghet (sjukförsäkring, framtida pensioner med mera) har tagits hänsyn till. Om möjligheterna till forskning inte finns reglerade är det i dag allt för vanligt att patientarbetet tränger undan forskningen. Det är därför särskilt viktigt för de kliniska forskarna att utrymmet för forskning tydliggörs i anställningen. Kombinationsanställningarna är i detta avseende utmärkta, men tyvärr noterar vi att man inrättar färre kombinationsanställningar eller låter bli att återbesätta sådana i samband med pensionsavgångar. Det är därför viktigt att dessa anställningar ökar i antal.

Kapitel 5. En långsiktig, sammanhållen och dialogbaserad styrning
SLF tillstyrker förslagen om att en samlad proposition för högre utbildning och forskning lämnas en gång per mandatperiod samt att regleringsbrevet för varje lärosäte utformas utifrån propositionen genom en fördjupad dialog med lärosätet. Vi tillstyrker även att det inrättas en oberoende analysfunktion.

Kapitel 6. Utbildning och forskning
SLF tillstyrker förslaget att det i författning skrivs in att utbildningsutbudet vid universitet och högskolor ska utformas med hänsyn till kunskapsutvecklingen och svara mot studenternas efterfrågan samt arbetslivets och samhällets behov.

När det gäller förslaget om att utbildningsuppdraget ska innehålla mål om antal helårsstudenter på totalnivå samt mål för antal examina inom vissa utbildningar som leder till legitimationsyrken har vi dock invändningar.

I utredningen förordas en särskild styrning för att dimensionera utbildningar inom bland annat hälso- och sjukvård. Det argumenteras i utredningen för att det i stället för att styra mot antal nybörjarplatser så bör styrningen återigen fokusera på utbildningens resultat när det gäller hälso- och sjukvård. Det skulle innebära att regeringen styr volymen på dessa utbildningar genom mål om antalet examina.

SLF vill poängtera att det i grunden är positivt att antalet examina avseende legitimationsyrken är under fortsatt statlig styrning, men det finns en kvarstående risk om legitimationsyrken har kvar examensmålet i ett antal examina, dvs en form av helårsprestation, att dessa högskolor/universitet tex sänker examenskraven för att nå målet och vilket riskerar medföra en försämrad lämplighetsbedömning.

Detta är särskilt viktigt just nu, när samtliga läkarutbildningar reformeras. Med en ny legitimationsgrundande läkarutbildning läggs ett större ansvar på universiteten att bedöma lämplighet. Då är det extra viktigt att universiteten kan göra en rättvis och god lämplighetsbedömning. Styrning av hur och vad som ska examineras inför en legitimation bör inte styras av att ett fixt antal ska erhålla examen/legitimation. Det finns redan idag problem på flera legitimationsutbildningar inom vården att sökande inte klarar av att fullfölja utbildningen, liksom möjligheten att tillse VFU-platser som håller hög kvalitet.

Vi anser även att det är viktigt att det skapas kombinationsutbildningar där läkarprogrammet kombineras med forskarutbildning eller ledarskapsutbildning. I flera andra länder, i synnerhet i USA och Kanada kan man söka till ett ”MD-PhD program” som ger en dubbel examen. Att öppna utbildningsplatser som leder till en dubbel examen i Sverige möjliggör att läkarstudenter som har ett forskningsintresse får en strukturerad och målinriktad utbildning. En sådan utbildning hade gett studenterna en grund för att förverkliga sin ambition att utgöra en del av framtidens akademiker och forskare inom medicin. Likaså finns i dessa länder ”MD-MBA program”, där MBA står för ”Master of Business Administration”. I en tid där många av vårdens största utmaningar är affärs- och administrationsproblem, bör vi erbjuda framtida läkare fler utbildningsmöjligheter i ledarskap och företagsekonomi.

Vårt förslag är att när läkarprogrammet kombineras med forskarutbildning (”MD-PhD program”) så kan läkarprogrammet utformas på följande sätt:

• 2 år prekliniska studier
• 4 års forskarutbildning
• 4 år då man slutför läkarutbildningen

När läkarprogrammet kombineras med ledarskapsutbildning m.m. (”MD-MBA program”) kan det utformas på följande sätt:

• 2 år prekliniska studier
• 2 år grundläggande kurser i ledarskap/företagsekonomi/folkhälsa med fokus på hälso- och sjukvårdssektorn
• 4–5 år då man genomför den kliniska delen av läkarutbildningen och sitt kandidatexamensarbete.

Skrivningen om att utbildningen ska ske i samarbete med det anställande näringslivet (det vill säga sjukvården när det gäller läkarutbildningen) där studenten redan är anställd ökar risken för påverkan på examensgraden och bör tas bort.

Finansiering och examensmål måste sättas så det gynnar hög kvalitet på de som utexamineras och en hög kompetens hos lärarna – både inom VFU och inom akademin.

Ytterligare en aspekt som påverkar antalet examinerade inom hälso- och sjukvård är hur arbetsmarknaden och arbetssituationen ser ut för dessa yrken. I utredningen förs ett resonemang om att universitet och högskolor inte kan ta hela ansvaret för att antalet utbildade inom bristområden ökar, utan det krävs att andra aktörer också agerar. Arbetsmarknadens parter har till exempel ett stort ansvar för att åstadkomma ett attraktivt arbetsliv så att studenter söker utbildningar och yrkesverksamma stannar kvar. Även regering och riksdag har ett ansvar att skapa incitament för att öka dessa utbildningars attraktionskraft genom att förbättra individernas villkor. SLF kan inte nog poängtera denna viktiga aspekt. Är inte arbetsförhållanden ute i vården tillräckligt goda kommer studenter att inse detta i samband med att man tidigt under utbildningen kommer i kontakt med hälso-och sjukvården. Detta innebär att studenter i större utsträckning riskerar att avbryta utbildningen eller att de inte börjar arbeta inom hälso- och sjukvården utan hittar andra arbetsområden.

SLF tillstyrker förslaget om att möjliggöra gemensamma examenstillstånd. Vi vill dock poängtera följande. I detta fall bör man beakta att resurser avseende undervisning och forskning fullt ut delas, så att man inte skapar enheter med enbart undervisning utan forskningsanknytning. Det bör regleras i tillståndet och inte ges till respektive enheter att förhandla om.

SLF tillstyrker förslaget att det åter regleras i högskolelagen att det i utbildning på grundnivå och avancerad nivå även ingår fortbildning och vidareutbildning.

Läkarnas tillgång till fortbildning har minskat dramatiskt under senare år eftersom arbetsgivaren inte tar ansvar för att säkerställa att resurser i form av tid och pengar avsätts. Det saknar också ett strukturerat sätt att arbeta med fortbildning och uppföljning av densamma. SLF har exempelvis konstaterat att antalet dagar för extern fortbildning har sjunkit betydligt sedan år 2005 – från 9,1 dagar/år till endast 6 dagar 2017. En av tio specialistläkare uppger att de inte ägnat sig åt någon extern fortbildning alls under 2017. Antalet dagar för extern fortbildning skiljer sig också markant mellan de olika landstingen/regionerna där spannet är mellan 4,1 dagar och 7,9 dagar per år.

Utredningen föreslår vidare att regering och riksdag uttalar ett mål och formulerar en plan för att andelen direkta statsanslag ska utgöra minst hälften av de totala forskningsintäkterna vid universitet och högskolor i landet inom den närmaste åttaårsperioden. SLF tillstyrker förslaget under förutsättning att det innebär att anslagsintäkterna ökar med 2,6 miljarder kronor så som utredningen har kalkylerat.

Utredningen gör bedömningen att både regeringen och lärosätena har ett ansvar att på sina respektive nivåer ha en uppfattning om forskarutbildningens omfattning och inriktning utifrån olika behov, att följa utvecklingen i ljuset av detta och vid behov vidta åtgärder.

Utredningen föreslår ingen reglering, men det är viktigt att forskarutbildning prioriteras, både för att ersätta nuvarande generationer forskare men även tillföra bland annat vården kunskaper och metoder baserade på forskarutbildning. I analogi med att legitimationsyrkena bör ha mål för antalet examinerade bör motsvarande områden ha mål för forskarstuderande.

Utredningen noterar vidare att forskarutbildningen inte getts något större utrymme i de senaste tio årens forskningspolitiska propositioner. Det är likaså ett bekymmersamt tillstånd att det totala antalet doktorander är nära nog konstant sedan tio år.

När det gäller läkare har vi en annan situation, sedan år 2005 har nämligen andelen forskarutbildade läkare minskat från 20 % till 17 %. Detta är en mycket oroande utveckling. En orsak till detta är att trygga anställningar, som exempelvis kombinationstjänster där man kombinerar kliniskt arbete och forskning, är för få. En annan orsak är att läkare är den enda yrkesgrupp inom Saco som förlorar i livslön på att disputera. För att fler läkare ska välja en forskarutbildning behöver forskningserfarenhet även få ett högre meritvärde och generera högre lön än idag, både inom sjukvården, näringslivet och akademin. Lönen under själva forskarutbildningen är till exempel ofta lägre än vad läkare kan få om de fortsätter en traditionell klinisk läkarkarriär. Genom att fullfölja en forskarutbildning förskjuts dessutom tidpunkten för ett eventuellt specialistbevis, vilket ytterligare inverkar negativt på löneutvecklingen.

SLF anser därför att det är mycket viktigt att regeringen tar sitt ansvar i detta fall och möjliggör att andelen forskarutbildade läkare ökar eftersom de är ytterst viktiga för vårdens långsiktiga utveckling.

SLF tillstyrker förslaget att det görs en översyn av den statliga externa finansieringen av forskningen. Samtidigt är det viktigt att även lyfta frågan om forskningsstiftelser. Forskningsstiftelser har fördelen att de har möjligheten att verka över lång tid samt att stiftelserna inte styrs av politik eller akademi. Det vore därför önskvärt att flera forskningsstiftelser inrättas och privata donationer uppmuntras med skatteavdragsrätt.

I kapitel 6.2.2 föreslås att regeringens styrning sker genom fyraåriga utbildningsuppdrag som består i mål för antal helårsstudenter på totalnivå samt mål för antal examina för utbildningar mot legitimationsyrken. SLF ser positivt på att man frångår ersättning för utförda examina till förmån för antal helårsstudenter men anser att kvalitetsindikatorer borde få större plats. SLF ser positivt på förslaget eftersom dagens system medför ett ekonomiskt incitament för universiteten att examinera många studenter.

En breddad rekrytering får inte ske på bekostnad av kvalitet. Högskolor får inte ses som en del av kortsiktiga arbetsmarknadsåtgärder. Vi bejakar därför långsiktiga planer och få detaljregleringar.

Kapitel 9. Resurstilldelning
SLF tillstyrker förslagen att utbildning och forskning ses som en samlad verksamhetsgren där all verksamhet vid lärosätet ingår samt att varje lärosäte tilldelas ett samlat anslag för denna verksamhetsgren. För det samlade anslaget redovisas en utbildningsram och en forskningsram där utbildningsramen motsvarar dagens anslag till utbildning på grundnivå och avancerad nivå och forskningsramen dagens anslag till forskning och utbildning på forskarnivå.

SLF vill dock poängtera följande. Ett totalanslag för båda verksamheterna är ett tydligt och bra steg. Att medelstilldelningen baseras på antalet studenter och inte deras prestation är kvalitetsdrivande då det inte finns risk för sänkta examenskrav på samma sätt som i dag. Det är dock otydligt beskrivet om man avser antalet antagna studenter, eller varje termin aktivt studerande (avhopp sker längs utbildningen) – överlag är slutfasen av utbildningarna ofta mer ekonomiskt krävande. För kommande läkarutbildningar avspeglas detta sannolikt i långa perioder med praktik under handledning för att nå legitimationsmålen och det är viktigt att ekonomin säkerställs även om flera studenter hoppar av. Vi föreslår således att ersättningen inte omvärderas så att utbildningsmålen inte kan nås om antalet studenter blir färre än planerat.

Ökade uppdrag i utbildning ska ge en ökad forskningsfinansiering. Här är det viktigt att även ALF-avtalet omfattas framgent då det i nuvarande skrivning fokuserar på konkurrensutsättning och tävlan om resurser, som utredningen på flera punkter anger är kontraproduktivt. I samma kontext bör även utvärderingsdelen av ALF-avtalet föras till den nya utvärderingsmyndigheten istället för att delas på flera olika myndigheter.

I kapitel 9.4.1 behandlas förslaget om att fler forskningsmedel ska vara kopplat till fler utbildningsuppdrag. Ett problem som uppstår för utbildningen är att den pedagogiska förmågan förbises med detta förslag. En duktig forskare är nödvändigtvis inte en duktig lärare (samtidigt som det motsatta även gäller nämligen att en duktig lärare inte nödvändigtvis är en duktig forskare). Samtidigt bedriver forskare som får fler forskningsmedel ofta en relevant forskning. För att möjliggöra en god undervisning som samtidigt är relevant menar SLF att tonvikten på pedagogik ska likställas med tonvikten på antalet utbildningsuppdrag och således forskningsmedel i enlighet med förslaget i kapitel 6.1 om att utbildning och forskning ska värderas lika högt.

Sofia Rydgren Stale
Andre vice ordförande samt ordförande i utbildnings- och forskningsrådet, UFO
Sveriges läkarförbund

Björn Södergård
Hälso- och sjukvårdspolitisk utredare, avdelningen för Politik och profession
Sveriges läkarförbund