Förslag till nya och ändrade regler om läkarnas ST och AT (dnr 4.1-6870/2020)
Remissunderlag del 1
Remissunderlag del 2
Remissunderlag del 3
Sveriges läkarförbund har fått rubricerat betänkande på remiss och vill framföra följande synpunkter.
Vi vill börja med att tacka Socialstyrelsen för ett gott samarbete under hela processen. Ert transparenta arbete med föreskriften och målbeskrivningen har uppskattats av oss och våra delföreningar. Likaså den konsekvensutredning som bifogades till remissen.
Läkarförbundet och SKR lämnade den 17 mars in en gemensam hemställan om att ikraftträdandet av de ändringar i hälso – och sjukvårdslagen (HSL) och patientsäkerhetslagen (PSL) som rör läkares legitimation och specialistkompetens ska skjutas fram från 1 juli 2020 till 1 januari 2021. Förändringarna rör 10 kap. 5 § i HSL samt 4 kap. 8 § i PSL. I det fall regeringen inte har möjlighet att genomföra dessa förändringar önskar vi att Socialstyrelsen istället beslutar att den nya föreskriften och målbeskrivningen för läkarnas ST börjar gälla från och med 1 januari 2021. Förändringarna i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:5) om allmäntjänstgöring för läkare bör träda ikraft snarast möjligt.
Förslag till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2020:XX) om läkarnas specialiseringstjänstgöring
Vi vill lämna följande synpunkter på innehållet i den nya föreslagna föreskriften om läkarnas specialiseringstjänstgöring. Övriga paragrafer har vi inga synpunkter på.
Huvudansvarig verksamhetschef eller motsvarande (2 kap 3-5 §)
Läkarförbundet är positiva till att den huvudansvariga verksamhetschefen föreslås ha det övergripande ansvaret för BT- och ST-läkare och att denne ansvarar för att dels utse huvudhandledare, dels utforma ett individuellt utbildningsprogram. Det är också bra att det inom ramen för bastjänstgöringen föreslås finnas möjlighet för annan person som är lämplig för ändamålet att ta ansvar för dessa uppgifter. Eftersom denna möjlighet finns anser vi att Socialstyrelsen bör tydliggöra i föreskriften att den huvudansvariga verksamhetschefen eller motsvarande inte kan vara samma person som huvudhandledaren eller studierektorn.
Studierektor (2 kap 6 §)
Studierektorn har en viktig samordnande funktion. Läkarförbundet är positiva till att även BT-läkaren föreslås ha tillgång till en studierektor. Vårdgivare bör alltid sträva efter att låta studierektorn ta del av bedömningarna av BT-läkaren eller ST-läkaren. Vi önskar dock att Socialstyrelsen tydliggör att studierektorn ska vara läkare med specialistkompetens och vi förslår därmed följande ändring av 2 kap 6 §:
”Studierektorn ska samordna de interna och externa utbildningsaktiviteterna för BT-läkarna och ST-läkarna.
Studierektorn ska vara läkare med:
1. specialistkompetens, och
2. genomgått handledarutbildning.”
Tjänstgöringstid och utbildningsaktiviteter (3 kap 5 §)
Läkarförbundet tillstyrker de föreslagna paragraferna med följande förslag på smärre justering. I § 3 önskar vi att punkt ett och två byter plats och att punkt två omformuleras enligt följande:
”Klinisk tjänstgöring under handledning och instruktion.”
Beroende av tidigare erfarenheter och individuella förutsättningar till lärande kommer olika individer att behöva tjänstgöra under olika lång tid under sin BT. I regeringens proposition Bastjänstgöring för läkare (Prop. 2017/18:274) beräknas normtiden för BT-tjänstgöringen vara 12 månader. Läkarförbundet instämmer med regeringen och vi förordar också en normtid på 12 månaders tjänstgöring för en genomsnittlig läkare som inte kan tillgodoräkna sig någon kunskap sedan tidigare. Vi önskar att Socialstyrelsen förtydligar detta i föreskriften.
Tjänstgöringsställen i bastjänstgöringen (3 kap 4 §)
Läkarförbundet är positiva till att primärvård och akut sjukvård föreslås vara obligatoriska placeringar inom ramen för BT-tjänstgöringen. Vi önskar dock ett förtydligande kring att tjänstgöringen inom akut sjukvård ska innefatta tjänstgöring på sjukhus. Det är angeläget att BT-läkaren får förståelse för och får verka inom olika vårdnivåer.
Handledning (4 kap 1-2 §)
Läkarförbundet förordar starkt att Socialstyrelsen föreskriver att handledningen ska planeras in i ordinarie tjänstgöring och att detta inte ska vara ett allmänt råd utan ett ska-krav. En förutsättning för att handledning ska ske kontinuerligt är att den planeras in i både handledaren och BT- eller ST-läkarens schema. Vi föreslår följande skrivning av 4 kap 2 §:
”2 § BT-läkare och ST-läkare ska ges handledning med utgångspunkt i det individuella utbildningsprogrammet. Den ska ges kontinuerligt i form av stöd och vägledning.
Handledningen ska planeras in i den ordinarie tjänstgöringen för både handledaren och BT-läkaren eller ST-läkaren”
Handledare för BT- och ST-läkare (4 kap 4-5 §)
Läkarförbundet tillstyrker paragraferna med tillägget att handledarutbildningen, utöver av Socialstyrelsen föreslaget innehåll, även bör omfatta ledarskapsutbildning.
Bedömning av BT-läkarens och ST-läkarens kompetens (5 kap)
Läkarförbundet saknar en skrivning om vårdgivarens skyldighet att tillhandahålla en åtgärdsplan om bedömningarna av BT-läkaren eller ST-läkaren visar att man av olika anledningar inte uppfyller kompetenskraven. En sådan skrivning finns i 3 kap 4 § i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring.
Vi förordar starkt att Socialstyrelsen behåller skrivningen och vi föreslår att följande lydelse läggs till i 5 kap:
”Om bedömningarna visar att BT-läkaren eller ST-läkaren inte har uppfyllt kompetenskraven, bör det leda till en åtgärdsplan som omfattar:
– justeringar i det individuella utbildningsprogrammet,
– förändringar i verksamhetens utbildningsinsatser, eller
– tydligare krav på BT-läkaren eller ST-läkarens insatser.”
Tjänstgöring före legitimation (7 kap 1-2§)
Läkarförbundet önskar att Socialstyrelsen i föreskriften förtydligar att den som genomför AT och sedan erhåller legitimation automatiskt då även uppfyller kraven för baskompetens och således kan ansöka om bevis om baskompetens. Allt annat vore kostsamt och ineffektivt.
Delar av tjänstgöringen från annat EES-land eller tredjeland (7 kap 7 §)
Läkarförbundet tillstyrker föreslagen paragraf med förbehållet att punkt tre i 6 kap 6 § i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring läggs till i rubricerad paragraf.
Förslag till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd Läkarnas specialiseringstjänstgöring – Målbeskrivningar 2020
Läkarförbundet vill lämna följande synpunkter på innehållet i den nya föreslagna målbeskrivningen för läkarnas specialiseringstjänstgöring.
Målbeskrivningen för bastjänstgöringen
Vi tillstyrker de föreslagna delmålen i målbeskrivningen för bastjänstgöringen med följande invändningar.
Delmål bt1: Akuta och icke akuta sjukdomstillstånd
Läkarförbundet anser att det första och fjärde målet behöver korrelera med varandra. Därför föreslår vi att det första målet omformuleras enligt följande:
”-kunna diagnostisera vanliga akuta sjukdomstillstånd”
Vidare föreslår vi att ordet ”farliga” i andra målet byts ut till ”allvarliga”.
Delmål bt2: Psykiatriska sjukdomstillstånd och övrig psykisk ohälsa
Det är glädjande att Socialstyrelsen har beaktat kunskaper inom psykiatriska sjukdomstillstånd och övriga psykisk ohälsa i utformandet av målbeskrivningen för bastjänstgöringen.
Vi anser dock även här att vissa mål behöver korrelera med varandra. Därför föreslår vi följande ändringar:
”-kunna diagnostisera vanliga akuta psykiatriska sjukdomstillstånd”
”-kunna initiera handläggning av vanliga akuta psykiatriska sjukdomstillstånd”
”-kunna inleda behandling av vanliga icke akuta psykiatriska sjukdomstillstånd”
Delmål bt4: Hälso- och sjukvårdens styrning och organisation
Läkarförbundet anser att det behövs särskilda utbildningsaktiviteter i form av deltagande i kurs för att BT-läkaren ska uppfylla målen i rubricerat delmål.
Delmål bt15: Läkemedelsbehandling
Vi anser att det första målet behöver förtydligas och vi föreslår därför följande omformulering:
”-kunna anpassa läkemedelsbehandling efter en patients ålder, kön, vikt, njur- och leverfunktion samt till exempel eventuell samsjuklighet, graviditet, amning och övrig medicinering”
Målbeskrivningen för övrig specialiseringstjänstgöring
I målbeskrivningen från 2015 finns en kompetensbeskrivning för respektive specialitet. Kompetensbeskrivningarna definierar specialiteterna på ett bra sätt och vi föreslår Socialstyrelsen att behålla dessa.
Vidare tillstyrker vi de föreslagna a- b- och c-delmålen i målbeskrivningen för specialiseringstjänstgöringen med följande invändningar.
Delmål a2: Systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete
Vi föreslår att det första målet omformuleras enligt följande:
”-kunna identifiera vårdavvikelser och andra kvalitetsbrister och kunna vidta adekvata åtgärder”
Delmål a3: Medicinsk vetenskap
Läkarförbundet är delvis positiva till det nya föreslagna delmålet. Det är bra att ST-läkare får lära sig att implementera och tillämpa medicinsk vetenskaplig kunskap i hälso- och sjukvården. Vi tillstyrker målet och tillhörande utbildningsaktivet.
Däremot saknar vi krav på att genomföra ett självständigt skriftligt arbete enligt vetenskapliga principer. Socialstyrelsen motiverar borttagandet av det vetenskapliga arbetet med att målet kan vara svårt att tillämpa och att kraven varierar. Därför finns det, enligt oss, anledning att stärka och tydliggöra kraven för det vetenskapliga arbetet. Vi har inget konkret förslag på nytt mål i dagsläget men det vore önskvärt att Socialstyrelsen, tillsammans med relevanta aktörer, utreder detta närmare. Tillsvidare förordar vi att Socialstyrelsen har kvar utbildningsaktiviteten om självständigt arbete samt tillhörande mål så som det formuleras i delmål a5 i den nuvarande målbeskrivningen för ST[1]. Vidare anser vi att det tydligt ska framgå att handledaren och examinatorn ska vara vetenskapligt meriterade. Examinatorn bör vara läkare och det ska finnas krav på plageringskontroll av det vetenskapliga arbetet.
Delmål 4: Etik
Läkarförbundet anser att målet behöver utvecklas och vi föreslår följande omformulering:
”-kunna analysera och hantera etiska problem med utgångspunkt i medicinsk-etiska principer”
Delmål a6: Lärande
Läkarförbundet anser att det är arbetsgivaren som har det yttersta ansvaret för det kontinuerliga lärandet på arbetsplatser. Det ansvaret kan inte läggas på enskild ST-läkare. Vi föreslår därför att det första målet omformuleras enligt följande:
”-kunna medverka till det kontinuerliga lärandet på arbetsplatsen.”
Delmål a7: Vårdhygien och smittskydd
Läkarförbundet anser att det inte ligger på den enskilde ST-läkaren att ansvara för att vårdrelaterade infektioner och smittspridning förebyggs. Därför föreslår vi istället följande omformulering av målet:
”-kunna motverka vårdrelaterade infektioner och medverka till att smittspridning förebyggs inom den egna specialiteten”
Delmål b2: Sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete
I det andra målet används begreppet ”friska funktioner”. Vi är inte bekväma med det uttrycket, bland annat då vi uppfattar att det är otydligt vad det innebär och vi föreslår istället följande formulering i syfte att underlätta tillämpningen av målet:
-”kunna stödja patienter i att upprätthålla funktionsförmåga i samband med sjukdom och behandling”
Delmål b3: Läkemedelsbehandling inom den egna specialiteten
Läkarförbundet anser att även medicinteknik bör rymmas inom delmålet. Därför bör delmål b3 istället benämnas som:
”Delmål b3: Läkemedelsbehandling och medicinteknik inom den egna specialiteten”.
Till följd av vår föreslagna ändring av delmål b15 bör även det första målet i delmål b3 ändras enligt följande:
-”kunna anpassa läkemedelsbehandling inom den egna specialiteten utifrån enskilda patienters ålder, kön, vikt, njur- och leverfunktion samt till exempel eventuell samsjuklighet, graviditet, amning och övrig medicinering”
Till sist anser vi att de två sista målen i delmål b3 i den nuvarande målbeskrivningen för ST ska adderas till det nya delmålet, men med följande omformulering:
”-kunna kritiskt granska och värdera information om läkemedel och medicinteknik.”
”-uppvisa kunskap om hälsoekonomiska aspekter av läkemedelsbehandling och medicinteknik”
Delmål b4 Försäkringsmedicin
Läkarförbundet uppfattar det föreslagna målet som otydligt. Vi föreslår att Socialstyrelsen stryker målet helt till förmån för det andra målet i delmål b4 i den nuvarande målbeskrivningen för ST:
”- kunna samverka i försäkringsmedicinska frågor som rör den enskilde patienten med aktörer inom och utanför hälso- och sjukvården”
Intyg- och ansökningsformulär
Läkarförbundet vill lämna följande synpunkter angående bilagorna som avser intyg- och ansökningsformulär.
Bilaga fem Ansökan om bevis om specialistkompetens
Datumraderna på sida två, under rubriken “Har sedan tidigare bevis om specialistkompetens”, stämmer inte överens med respektive specialitet.
Bilaga fyra och sju Intyg om uppnådd baskompetens respektive specialistkompetens
I formuläret som idag används för intygande av uppnådd specialistkompetens finns en kolumn där studierektorns namn och tjänstgöringsställe ska fyllas i. Denna kolumn är inte med i de nya föreslagna formulären, bilaga fyra och sju. Läkarförbundet anser att studierektorn fyller en viktig funktion inom ramen för ST-tjänstgöringen. Alla vårdgivare som bedriver ST-utbildning ska ansvara för att det finns tillgång till en studierektor. Därför är det viktigt att denna kolumn finns kvar i de nya formulären så att det tydligt framgår att BT-läkaren eller ST-läkaren har haft tillgång till en studierektor under sin tjänstgöring.
Föreslagna ändringarna i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring
Läkarförbundet tillstyrker de föreslagna ändringarna i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring.
Föreslagna ändringar i föreskrifterna och allmänna råden (HSLF-FS 2017:80) om legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården vid utbildning från tredjeland.
Läkarförbundet har inga invändningar mot de föreslagna ändringarna i föreskrifterna och allmänna råden (HSLF-FS 2017:80) om legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården vid utbildning från tredjeland.
Förslag till ändring i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:5) om allmäntjänstgöring för läkare
Läkarförbundet tillstyrker de föreslagna ändringarna i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:5) om allmäntjänstgöring för läkare.
Förslagen om att ta bort regleringen om tvingande turordning av den allmänmedicinska placeringen, och att möjliggöra för ST-läkare som genomgått handledarutbildning att handleda AT-läkare, skapar bättre förutsättningar för vårdgivarna att organisera AT-tjänstgöringen och således tillhandahålla fler AT-tjänster. Förslaget om ST-läkare som handledare ger även positiva effekter på den enskilde ST-läkarens kompetensutveckling.
Inför krav på extern kvalitetsgranskning
Vi saknar förslag om krav på extern kvalitetsgranskning av AT-tjänstgöringen. Utbildningskvaliteten på AT-tjänstgöringen skiljer sig över landet och på många ställen upplevs kvaliteten som mycket låg[2]. Läkarförbundet anser att samtliga AT-läkare ska erbjudas en likartad och en kvalitetsmässigt jämn utbildning, oberoende av vilket sjukhus man tjänstgör vid. För att motverka ojämlikheten anser vi att Socialstyrelsen bör införa krav på extern kvalitetsgranskning. Det finns idag krav på att läkarnas ST kvalitetsgranskas av en extern aktör. Läkarförbundet förordar starkt att samma krav ska gälla för AT och vi föreslår Socialstyrelsen att följande paragraf läggs till i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:5) om allmäntjänstgöring för läkare:
”Kvalitetsgranskning
1 kap 19 §
Vårdgivaren ska ansvara för att kvaliteten i allmäntjänstgöringen säkerställs genom systematisk granskning och utvärdering av om verksamheten uppfyller de krav som ställs i 1 kap.
Kvaliteten i allmäntjänstgöringen ska även granskas och utvärderas av en extern aktör som inte får ha organisatoriska kopplingar till vårdgivaren.
Om granskningen eller utvärderingen visar att det finns brister, ska vårdgivaren åtgärda dessa.
Allmänna råd
Vårdgivaren bör se till att den externa granskningen och utvärderingen genomförs vart femte år”
Behov av översyn av målen i AT-föreskriften
De nuvarande målen för AT, som omfattas av kap 2-6 i Socialstyrelsens föreskrifter om allmäntjänstgöring för läkare, behöver ses över. De är omoderna och i vissa avseenden för detaljerade och opedagogiska. Vi anser att regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att se över och justera målen i föreskriften. Det är också viktigt att detta arbete inte sker förhastat och att relevanta aktörer involveras.
Målbeskrivningen för AT måste anpassas utifrån målbeskrivningen för BT så att den som får sin AT godkänd också har möjlighet att prövas mot målbeskrivningen för BT.
[1] Med den nuvarande målbeskrivningen för ST avser vi målbeskrivningen från 2015
[2] SYLF:s AT-ranking 2019
Sofia Rydgren Stale
Andre vice ordförande
Ordförande utbildnings- och forskningsrådet
Sveriges läkarförbund
Hampus Carlson
Utredare
Politik och profession
Sveriges läkarförbund