Nationella principer för prioritering i hälso- och sjukvården under covid-19-pandemin

Sveriges läkarförbund har fått rubricerat dokument på remiss från Socialstyrelsen. Svarstiden har varit extremt kort. Det har därför inte varit möjligt att göra en djupgående analys av texten. Läkarförbundet vill dock lämna följande synpunkter.

• Som helhet är det ett bra och användbart dokument, men resonemang om och användandet av det ”nya” begreppet ransonering bidrar till viss oklarhet, se nedan.
• I titeln borde det framgå tydligare att principerna i denna skrift i huvudsak gäller vården utöver vården av Covid-patienter. Man kunde exempelvis ha skrivit ”Nationella principer för prioritering i hälso- och sjukvården av rutinsjukvården i övrigt under covid-19-pandemin”.
• Bra att dokumentet, jämfört med det förra om prioritering inom intensivvården, innehåller mer text om den etiska plattformen och dess tre grundläggande etiska prioriteringsprinciper. Det borde dock tydligare framgå att de tre principerna är rangordnade i förhållande till varandra.
• Det är, jämfört med dokumentet om prioriteringar inom intensivvården, tydligare att det nu remitterade dokumentet till stor del är tänkt att utgöra grund för regionala och lokala riktlinjer. Det hade dock varit bra ifall Socialstyrelsen ännu tydligare uppmanat vårdgivarna till framtagande av sådana mer verksamhetsnära riktlinjer. Ytterligare preciserade råd som kan användas av vårdpersonalen på golvet vore av stort värde.
• Även utredning av symtom som skulle kunna vara tecken på allvarlig sjukdom bör tas upp i prioriteringsmodellen. Det kan innebära stor påverkan på livskvalitet och livslängd om utredning av allvarliga symtom prioriteras ned.
• Bra att det tydliggörs att ”det är irrelevant för prioriteringen om en patients ohälsa helt eller delvis orsakas av covid-19 eller inte” (punkt 4 sidan 7), men begreppet ohälsa bör bytas till vårdbehov.
• På sidan 7 anges att ”Det är viktigt att betona att det bör ske en horisontell prioritering, det vill säga att de prioriteringar som sker görs på ett likartat sätt över hela hälso- och sjukvårdssystemet.” Om man med detta menar att det även bör ske en horisontell prioritering mellan regioner så borde dokumentet ha innehållit resonemang om vem som ansvarar för samordningen av dessa horisontella prioriteringar.
• Texten växlar mellan vårdgrupper och enskilda patienter. Det behöver ytterligare betonas att den som ger vård ska göra en individuell bedömning, prioritera utifrån den enskilda patienten; annars faller de etiska argumenten. En enskild patient kan ju ha en vårdåtgärd som faller i grupp A, men också behöva vård enligt grupp E. Principerna måste vara enkla att följa bedside. I punkt 1 sidan 7 bör det följaktigt stå patient, inte patientgrupper.
• Dokumentet handlar om nationella principer för prioritering. I hälso- och sjukvården finns det en stor vana vid att använda begreppen prioritera respektive prioritera ned eller ge lägre prioritet till. Begreppet ransonera är däremot främmande för hälso- och sjukvården. Resonemangen kring ransonering sidan 6 är klara och bra, men när man på sidan 8 skriver prioritera genom att ransonera blir det ganska oklart. Det hade varit klarare att uttrycka att man ska ge lägre prioritet till i ordning A, B, C etc. Språket behöver ses över.
• Begreppet patientnytta är centralt i dokumentet och nämns vid upprepade tillfällen. Någon definition av begreppet ges dock inte och det finns ingen förklarande text om innebörden. Dokumentet bör kompletteras med detta.
• Vad gäller prioriteringsgrupp E (de högst prioriterade) talas på sidan 10 dels om att ”beslut bör fattas på nationell nivå om ransoneringen är nödvändig”, dels om att beslut bör fattas på övergripande regional nivå. Det talas alltså om såväl nationell som regional nivå. Resonemanget behöver förtydligas. Vården kommer att behöva prioritera enstaka patienter till denna grupp (E) baserat på komorbiditet utan att vänta på nationella beslut rörande gruppen.
• Avsnittet om smittrisk är högst relevant. Det kan dock övervägas om inte frågan om smittrisk borde tas upp tidigare i dokumentet.
• Under rubriken Palliativ vård (sidan 10) och på andra ställen där man talar om palliativ vård anges att palliativ vård bör erbjudas. Palliativ vård ska erbjudas!
• Den som beslutar om riktlinjer måste, inte bara behöver, kommunicera tydligt till patienter, medborgare, vårdpersonal m.fl. vilka prioriteringar som kommer att göras med tydliggörande av bakgrund och resonemang för ökad klarhet hos bl.a. patienter och anhöriga.
• Bra att det finns ett avsnitt om etisk stress och vilka faktorer som kan minska den etiska stressen.
• Tabellen sist i dokumentet behöver förtydligas då den sannolikt kommer att skrivas ut som beslutsstöd. Nu ser det ut som om grupp C-E endast ska erbjudas palliativ vård – orden ”om normal vårdinsats nedprioriteras” bör läggas till. För strukturen bör även ordningen i tabellen ändras till följande: Svårighetsgrad, Konsekvens av väntan, Patientnytta, Symptomatisk behandling (inklusive palliativ vård), Exempel. Exemplen är också väl enkla; den vanligaste patienten har flera olika sjukdomar i varierande svårighetsgrad och faller därmed i flera grupper samtidigt. Bilagan och löptexten borde vävas samman så att läsaren tidigare kan få del av exemplen. Betydligt fler exempel, både i tabellen och i dokumentet i övrigt, vore av stort värde och skulle bidra till större enhetlighet nationellt.

Vänliga hälsningar
Torsten Mossberg
Ordförande i Sveriges läkarförbunds Etik- och ansvarsråd

Tomas Hedmark
Förbundsjurist
Arbetsliv & Juridik
08-790 33 31