Starkare kommuner – med kapacitet att klara välfärdsuppdraget (SOU 2020:8)

Sveriges läkarförbund har fått rubricerat betänkande på remiss och vill framföra följande synpunkter.

Sammanfattning

Sveriges läkarförbund välkomnar de gedigna analyserna som utredningen har gjort när det gäller att beskriva utmaningarna för kommunerna att klara sina välfärdsuppdrag.

I skenet av pandemin är förslagen i utredningen mer aktuella än någonsin. Under våren har vi fått erfara hur en del kommuner inte haft vare sig förutsättningar eller resurser för att klara välfärdsuppdraget – inte sällan eftersom de är för små demografiskt, alternativt för stora till ytan. Eller helt enkelt för att det inte funnits tillräcklig beredskap. Sveriges läkarförbund ser enorma problem med bristande ekonomiska resurser och ökande lokala – och regionala – skillnader i kvalitet inom välfärden.

Sveriges läkarförbund har varit med och drivit samt därtill varit positiv till en ökad nivåstrukturering av hälso- och sjukvården. Utöver nivåstruktureringen är vår uppfattning att det även är önskvärt med färre och mer jämnstora sjukvårdshuvudmän. På samma vis kan vi se fördelar med att slå samman kommuner.

Sveriges läkarförbund är positiv till utredningens arbete och förslag. Vi ser dock en farhåga i att förslagen kopplade till frivilliga sammanslagningar inte är tillräckliga för att kommunerna – och i förlängningen regionerna – ska klara sitt välfärdsuppdrag på längre sikt.

Vi kan även konstatera att Kommunutredningen i sina förslag eller konsekvensanalyser inte särskilt beaktar hälso- och sjukvårdens påverkan och den regionala nivåns behov ur ett framtidsperspektiv.

Vi saknar konkreta förslag som går längre i fråga om styrning och ansvar

Vår uppfattning är i grunden att det inte längre är försvarbart i ett modernt Sverige att 290 kommuner arbetar i parallella spår och strukturer var för sig. En fjärdedel av landets totala utgifter för hälso- och sjukvård ligger dessutom inom kommunernas kostnader för vård- och omsorg. Landets kommuner har samtidigt visat att de har svårt att fullgöra sina uppgifter, inte minst under en kris som Coronapandemin.

Trots detta drar Kommunutredningen inte slutsatsen att det kommer att krävas ökad nationell samordning. Istället har andra statliga utredningar tillsatts i syfte se över styrnings- och ansvarsförhållanden, och att komma med skarpa förslag på hur välfärden kan hålla en mer jämlik kvalitet i hela landet.

Utredningen om ”God och nära vård” (SOU 2020:19) har bland annat nyligen lämnat sitt huvudbetänkande. Den går också fram med ett nationellt primärvårdsuppdrag som handlar om att regioner och kommuner, enligt lag, ska samverka kring hälso- och sjukvård på primärvårdsnivå. Utredningen har vidare pekat på att det kommunala självstyret kan behöva justeras i syfte att uppnå ökad jämlikhet i den nära vården.

Dessutom behöver Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (2020:23) och Utredningen om offentlig-privat samverkan, styrning och kontroll (2020:15) beaktas. Dessa utredningar har bland annat landat i förslag om att det behövs mer nationell samordning och styrning för att samhällets service och beredskap inom hälso- och sjukvården ska blir mer jämlik i hela landet.

Sveriges läkarförbund ser att det behövs en fördjupad diskussion om välfärdens organisering och styrning för att uppnå en likvärdig välfärd. Vi ser att staten behöver ta ett ökat nationellt ansvar för hälso- och sjukvården, exempelvis för primärvården. Sammanfattningsvis är det idag för många oklarheter mellan lokalt, regionalt och nationellt ansvar på för många områden.

Kommentarer på några av förslagen och bedömningar

Strukturella åtgärder

Kommunutredningen drar slutsatsen att det framförallt är försöksverksamhet eller frivilliga kommunsammanslagningar som ska främjas. Utredningen gör en gedigen analys över hur omfattande kommunernas utmaningar är. Sveriges läkarförbund befarar dock att stimulanser för mer kommunsamverkan och frivilliga sammanslagningar inte kommer att ge tillräckligt långtgående effekter.

Däremot är det viktigt och bra att utredningen förslår en bred översyn av utjämningssystemet, inklusive strukturbidraget. Sveriges läkarförbund instämmer i behovet av att se över huruvida staten kan behöva ta ett större ekonomiskt ansvar för det kommunalekonomiska utjämningssystemet som helhet.

Kommunernas kompetensförsörjning

Sveriges läkarförbund är positiva till förslaget att minska studieskulderna för personer som är bosatta och yrkesverksamma i kommuner som har särskilda utmaningar att hitta kompetens. Förslaget torde kunna öka incitamenten för att öka den högre utbildningen i glesbygdskommuner. Det är emellertid olyckligt att detta inte är ett skarpt förslag utan ska utredas ytterligare. Förslaget kan dock inte ensamt förväntas lösa kommunernas kompetensförsörjning.

Utredningen gör också bedömningen att regeringen även behöver ta initativ till generella åtgärder på nationell nivå som bidrar till rekryteringen till tjänster inom kommunernas verksamhetsområden för att höja sysselsättningen och arbetskraftsdeltagandet, bland framför allt utrikesfödda. Ambitionen är god. Men utredningen lägger själv inte fram några konkreta förslag på detta område.

I utredningen om ”God och nära vård” (SOU 2020:19) föreslår man dock bland annat att reglera kommuners och regioners ansvar för att säkerställa att det sker utbildning av de professioner som förekommer i primärvården. Det är ett synnerligen viktigt förslag. Dessutom behöver hela utbildningssystemet fungera tillfredsställande och säkerställa utbildningstjäntser, verksamhetsförlagd utbildning, fortbildning och forskning.

Utmaningen ligger också i att rekrytera till strategiska befattningar inom kommunerna, till exempel olika typer av specialisttjänster och ledningsfunktioner.

Sveriges läkarförbund ser att vården är i behov av högre medicinsk kompetens och en mer frekvent läkarmedverkan. Vi föreslår därför att man inför krav på en medicinskt ansvarig läkare i kommunerna. Det är ett sätt att få ökad medicinsk kompetens i kommunerna, främja trygghet och spara resurser. Det skulle framför allt stärka konitinuiteten och minska viss akutvård av framför allt äldre och multisjuka. Mer av läkarmedverkan i kommunerna bör vara ett naturligt steg för att utveckla en mer nära och jämlik vård.

Det i sammanhanget värt att beakta utvecklingen i Danmark där kommun-sammanläggningarna visat sig ha en positiv inverkan på kommunernas professionella kompetens.

Kommunernas digitalsieringsarbete

Kommunutredningen bedömer att staten bör ta ansvar för att etablera en hållbar förvaltningsgemensam infrastruktur för grunddata och informationsutbyte som kommunerna kan ansluta sig till. Utredningen gör också bedömningen att DIGG bör ges i uppdrag att stödja kommunernas digitaliseringsarbete. Detta är helt avgörande frågor för att stärka hela kommunsektorns kapacitet och utveckla välfärden.

Sveriges läkarförbund noterar att dessa förslag redan diskuteras och kan förväntas beredas inom Välfärdskommissionen. Därav borde dessa bedömningar snabbt kunna omsättas till skarpa förslag. Vi vill också poängtera att det krävs verksamhets- och medicinsk kompetens för att nå en effektiv och kvalitativ välfärd med stöd av digitala verktyg. I arbetet med en förvaltningsgemensam digital infrastruktur vill Sveriges läkarförbund se ett särskilt råd med hög medicinsk kompetens för att kunna utveckla den hälso- och sjukvård som bedrivs inom kommunerna – såväl som i regionerna.

Vänliga hälsningar

Heidi Stensmyren
Ordförande
Sveriges läkarförbund

Hanna Wallinder
Utredare
Avdelningen för politik och profession