Graviditet, förlossning och tiden efter – nationellt kunskapsstöd för kontinuitet i vårdkedjan och vård på rätt nivå (diarienummer 4.3-12574/2022)

Remissunderlag

Sveriges läkarförbund har fått rubricerat betänkande på remiss och vill framföra följande synpunkter.

Avsnitt som saknas eller behöver byggas ut i kunskapsstödet

Det står mycket om barnmorskor och psykologer i dokumentet och väldigt lite om läkarnas roll. Det behöver tydligare lyftas fram att vården ska vara medicinskt rätt och säker.

Bilden som ges av svensk förlossningsvård

Beskrivningen av förlossningsvården i Sverige är tveksam. Det finns stora problem inom svensk förlossningsvård, som t.ex. arbetsbelastningen på förlossningsavdelningar och för gynekologer. Det går inte att bemanna förlossningsenheter med barnmorskor även om de erbjuds höjda ersättningar. Region Skåne, exempelvis, skickar födande kvinnor till andra sjukhus även denna sommar då Malmö endast har ca hälften av sin önskade bemanning av barnmorskor.

Ökade restider och långt till förlossning för födande mödrar i takt med nedläggning av och personalflykt från förlossningsavdelningar, försämrar patientsäkerheten. För förlossningsläkare ökar belastningen såväl dag- som jourtid.

Förlossningar utanför förlossningsenheter

Kunskapsstödet bör innefatta en beskrivning av hur förlossningar utanför förlossningsenheter ska hanteras.

Somatisk sjukdom under graviditet

Dokumentet beskriver väl det viktiga omhändertagandet av kvinnor med psykiatrisk sjukdom under graviditet. Läkarförbundet saknar dock ett underbyggt kapitel om somatisk sjukdom under graviditet. Ett bevarande av högkvalitativ specialistmödravård är viktigt för att sköta kvinnor med riskgraviditeter, såsom kvinnor med diabetes, hjärtfel, reumatism och ärftliga metabola sjukdomar etc.

Utökad tidsåtgång

Socialstyrelsen önskar även synpunkter på vilka rekommendationer som kan medföra utökad tidsåtgång. Om kunskapsstödet skulle implementeras till fullo skulle arbetsbelastningen sannolikt öka markant. Även om läkarna inte nämns så mycket i kunskapsstödet skulle de beröras indirekt när exempelvis barnmorskor och psykologer får mer att göra.

Det beskrivs i dokumentet vad som ska göras, men det saknas detaljer som gör att det är omöjligt att svara på hur mycket tid varje moment tar. Läkarförbundet önskar här lyfta fram omhändertagandet av kvinnor med riskgraviditet utifrån somatiska – ofta kroniska – sjukdomar, främst utifrån medicinskt, men även utifrån psykologiskt omhändertagande genom hela graviditeten.

Fetma under graviditet, s 113

I stycket ”Interventioner under graviditeten för att förebygga komplikationer ” och underrubrik ”Multidisciplinärt team” skriver författarna ”För att kunna nå bra behandlingsresultat med kost och motion för personer med fetma kan ett multidisciplinärt team med dietist, läkare, fysioterapeut och psykolog öka möjligheterna för att lyckas [240].”

Om man ska lyckas få obesa personer att minska i vikt behövs mycket riktigt ett multidisciplinärt team. Dock inkluderar detta fysisk aktivitet, kostomläggning, kognitiv beteendeterapi, läkemedelsbehandling och bariatrisk kirurgi.

Artikeln Yumuk et al, som kunskapsstödet hänvisar till, beskriver omhändertagande av fetma i samhället, och är en adekvat hänvisning till hur detta stora problem kan bemötas. Artikeln behandlar dock inte frågan om hur gravida obesa kvinnor ska hjälpas till viktnedgång. Den inkluderar ett flertal åtgärder som inte är aktuella under graviditet, och kan inte anses ligga till grund för omhändertagande av gravida obesa kvinnor med endast kost och motion. Artikeln är därför inte av relevans i detta kunskapsstöd.

Yumuk et al skriver exempelvis: ”Structured programmes of intensive behavioural therapy for adult obesity should include regular face-to-face meetings over a year, with most of the encounters in the first few months to check with the patient the best way to achieve realistic goals in an adequate time frame.” [1]

Ett års kognitiv beteendeterapi är inte aktuellt under en graviditet. Artikeln tar också upp LCD (low calory diet) och VLCD (very low calory diet), som sannolikt inte är aktuellt under graviditet. Så inte heller läkemedelsbehandling eller bariatrisk kirurgi.

För att minska de regionala skillnaderna som kunskapsstödet nämner, skulle Läkarförbundet gärna se nationella rekommendationer för gravida med fetma avseende rutiner för sockerbelastning (OGTT), extra tillväxtkontroller med ultraljud, läkarbesök, dietistbesök och anestesibedömning.

[1] Yumuk V, Frühbeck G, Oppert JM, Woodward E, Toplak H. An EASO position statement on multidisciplinary obesity management in adults. Obesity facts. 2014; 7(2):96-101.