Hälso- och sjukvårdens beredskap – struktur för ökad förmåga (SOU 2022:6)
Sveriges läkarförbund har fått rubricerat betänkande på remiss och vill framföra följande
synpunkter.
Sammanfattning
Vi i Läkarförbundet är positiva till en utveckling där Sverige gemensamt tar ett större ansvar
vid krig och kris. Detta gäller vid planering, på utförandestadiet och hur vi utbildar framtidens
läkare som kan få ansvar för människor som drabbas av katastrofer både här hemma och i
vår omvärld. Regioner och kommuner måste garantera ett grundläggande stöd till varandra
när kriget eller krisen kommer, under ledning och samordning av staten för en enhetlig
reaktion mot det som hotar vår tillvaro. Nationell samordning är av stor betydelse, inte minst
för försörjningsberedskap, kompetensförsörjning och fortbildning.
Sveriges läkarförbund vill betona en tillit till den medicinska professionen och att
professionen är representerad när krisberedskapen planeras.
1.6 Förslag till förordning om viss planering av hälso- och sjukvård och om
tjänsteman i beredskap
Läkarförbundet ställer sig positiv till förslaget. Vi önskar dock en komplettering avseende
kommuners och regioners plan för samverkan och planering 3§ punkt 1:
Nuvarande lydelse ”Av planen ska särskilt framgå 1. hur samverkan ska ske med aktörer på
lokal, regional och nationell nivå och hur verksamheter ska samordnas”
Föreslagen lydelse: ”Av planen ska särskilt framgå 1. hur samverkan ska ske med aktörer på
lokal, regional, nationell och, i relevanta fall, internationell nivå och hur verksamheter ska
samordnas.
Motiv till ändringsförslaget: Vissa regioners sjukvårdsförvaltningar innefattar idag även
internationella uppdrag varför även den delen av verksamheten behöver beaktas i
planeringen av hälso- och sjukvård vid händelser som medför ett stort antal skadade eller
sjuka samt katastrofer.
3.3 Totalförsvar
Läkarförbundet ställer sig bakom att det krävs resurser för samordning och planering av
totalförsvaret, men detta bör kunna genomföras inom befintliga förvaltnings- och
myndighetsstrukturer.
Enligt utredningen bör totalförsvaret “under minst tre månader kunna hantera en
säkerhetspolitisk kris i Europa och Sveriges närområde som innebär allvarliga störningar i
samhällets funktioner samt krig under del av denna tid”. Läkarförbundet stödjer ett sådant
beredskapsåtagande men finner det sannolikt att scenarier av denna typ varar betydligt
längre än tre månader. Gränsen bör förlängas till 6–12 månader.
Vårdsystemet är redan idag ineffektivt och fallerar med avseende på tillgänglighet för
patienterna (se Socialstyrelsens “Öppna jämförelser 2020”). En ökad motståndskraft över tid,
där resurserna kommer så många som möjligt till del, kräver en ökad andel
generalistsjukvård (primärvård och akutläkarbaserad akutsjukvård). Sverige har en låg andel
vård baserad på generalister och en förhållandevis stor andel sjukhuscentrerad
specialistvård.
Ur ett totalförsvarsperspektiv kan vården inte vara så slimmad som idag. Sverige behöver så
många vårdplatser att det finns marginaler i vardagen och möjlighet att skala upp i kris. Över
tid bör beläggningsgraden vara max 85 procent.
3.5 Hälso- och sjukvårdsområdet
Utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) och Styrning för en mer jämlik vård (SOU 2019:42)
har konstaterat att den professionella autonomin tar allt mindre plats i dagens vårdsystem
och detaljstyrning blockerar inte sällan effektiva processer och motverkar systemtänkande. I
början av covid-19 pandemin var det just den professionella autonomin som möjliggjorde den
snabba omställningen av Sveriges vårdsystem.
Kliniskt verksamma läkare och ledningsgrupper inom akutmottagningar, intensivvården och
primärvården anpassade under pandemin sitt arbetssätt. Dessa enheter har själva den bästa
kännedomen om sina flöden och sin verksamhet. Att invänta detaljstyrning, förvaltning eller
andra regionala samt nationella riktlinjer var inte möjligt eller försvarbart, med hänsyn till det
akuta behovet. Även om det nu etableras mer konkreta handlingsplaner och riktlinjer inom
ramen för en ökad krisberedskap, anser Läkarförbundet att den professionella autonomin är
en av de viktigaste delarna i kristider. Den gör att kunskapen hos yrkesutövare i frontlinjen
kan tas till vara på bästa och snabbaste sätt. Detta leder till ökad resiliens, flexibilitet och
maximerad kapacitet och effektivitet i sjukvårdssystemet.
Läkarförbundet välkomnar en fortsatt tydlig roll för den professionella autonomin inom
krisberedskapen.
5.1 Bestämmelser om planering och 10.4 Särskilda förmågor för att möta
hälsohot
Driftsstörningar eller andra samhällssituationer kan kraftigt påverka vårdens förmåga att
leverera vård, även om patienttillströmningen inte ökar. Utredningen beaktar förvisso
väderfenomen och infektionsmässiga risker relaterat till klimatförändringar, men perspektivet
kring störning av viktig infrastruktur såsom vatten, el, livsmedel och globala produktions- och
leveranskedjor av sjukvårdsmaterial eller för vården annan viktig utrustning, behöver beaktas
ytterligare.
5.1.2 Skyldighet att följa planeringsanvisningar, vidta åtgärder och lämna
uppgifter avseende totalförsvar
Läkarförbundet anser att vården måste fungera under mer enhetliga och förberedda former
vid händelsen av krig eller kris. Vi instämmer därför med utredningen att det bör vara en
skyldighet för kommuner och regioner att lämna uppgifter som behövs för planeringen av
totalförsvarets hälso- och sjukvård.
5.3 Skyldighet för kommuner och regioner att hjälpa varandra vid katastrofer i
vården
Läkarförbundet delar utredningens mening att kommuner och regioner ska ställas inför en
lagstadgad skyldighet att hjälpa varandra vid katastrofer i vården. Frivillig basis bör vara den
första rådande ordningen vid händelse av kris eller krig, men staten ska kunna beordra ett
större ansvarstagande. Ett sådant system behöver säkerställa att regionerna inte
undanhåller information i sin rapportering för att kunna slippa undvara resurser.
Det vore rimligt att staten har möjlighet att beordra stöd även vid humanitära kriser eller
miljökatastrofer, som riskerar att drabba enskilda kommuner eller regioner. Detta bör särskilt
gälla vid händelse av katastrof längs gränsen mot våra grannländer.
Det bör också tydliggöras att privata aktörer kan tvingas att hjälpa till vid katastrofer.
6.1 Förmåga att möta plötsligt ökade kapacitetsbehov
Möjligheten att skapa motståndskraft i ett sjukvårdssystem bygger på att de grundläggande
funktionerna upprätthålls när det utsätts för påfrestningar. Masskador och traumatiska
händelser i form av olyckor eller krig är en typ som framhävs tydligt av utredarna.
Läkarförbundet vill dock påpeka att flera andra händelser skapar olika typer av påfrestningar
i sjukvårdssystemet. Dit hör översvämningar, nukleära/kemiska händelser och epidemier.
Dessa och bör utredas och rapporteras enskilt.
Så som utredarna nämner är ett av målen att skapa en kraftsamling av resurser, s.k. surge
capacity. En förutsättning för detta är att sjukvårdssystemet i normal drift har en buffert. Så
långt som möjligt bör normal drift och normala prioriteringar upprätthållas vid påfrestningar,
med en ökning av personalstyrkan och de tillgängliga vårdplatserna. Att bygga förmåga till
kraftsamling i ett redan överbelastat sjukvårdssystem är inte möjligt.
Behoven kommer att skilja sig åt mellan regioner och det är viktigt att inte enbart nationella
händelser möjliggör resurser till lokal/regional eskalering.
6.3 1177 Vårdguiden
Sveriges läkarförbund välkomnar att utredningen framhäver vikten av att planera för avbrott i
digital infrastruktur och användandet av denna vid påfrestningar. En katastrofberedskap
måste dock ta hänsyn till vad som sker när de digitala systemen inte alls är tillgängliga. Hur
ska man då säkerställa att alla invånare har samma möjlighet att komma i kontakt med
sjukvårdssystemet? Det är hög risk att inte bara kommunikation utan även autentiseringar
som 1177 är beroende av, upphör att fungera. Det finns även grupper och individer i
samhället som inte har tillgång till eller möjlighet att använda denna teknologi.
När telefoni och digitala kontaktvägar till hälso- och sjukvården försämras kommer personer
att söka sig direkt till alla typer av sjukvårdsinrättningar, framför allt akutmottagningar på
sjukhus. Råd och information om tillgänglig hälso- och sjukvård måste gå att ta del av även
genom mycket enkla medel, t ex information via radio.
6.4 Beroenden till privata aktörer
Sveriges läkarförbund välkomnar att utredarna lyfter fram att de privata aktörernas roll under
höjd beredskap behöver förtydligas och regleras. Även privata vårdgivare ger i stor
utsträckning avancerad vård som slutenvård och kirurgi. Hur dessa resurser kan fördelas i
kris och krig behöver i detalj klargöras.
6.5 Sjukvårdens förmåga att hantera CBRN-händelser
Läkarförbundet välkomnar att CBRN-beredskapen lyfts fram och att konkreta
rekommendationer för regioner och kommuner tas fram. Vi vill belysa att krav även bör
ställas på utbildning och samverkan inom berörda verksamheter.
7.1 Förstärkningsresurser i regioner och kommuner
Läkarförbundet vill lyfta fram två punkter, som vi anser behöver betonas särskilt:
1. Beredskapsarbetet måste ta sin utgångspunkt i vilka förmågor vi som nation anser att våra
sjukvårdsorganisationer som helhet bör besitta i ett givet ögonblick. Detta gäller exempelvis
frågor om lagerhållning av material, där vi nu ser en snabb återgång till just in timeleveranser på många håll trots de färska erfarenheterna från pandemin, liksom för
personalförsörjning, samarbete med angränsande delar av samhället etc.
Det är positivt att ett nationellt arbete påbörjats kring Sveriges försörjningsberedskap. Det
måste skyndsamt upprättas beredskapslager av grundläggande förnödenheter för hälso- och
sjukvården, exempelvis i form av förbrukningsprodukter och grundläggande läkemedel.
Läkarförbundet anser att denna lagerhållning bör ske decentraliserat hos vårdgivarna, för att
minska sårbarhet vid påverkade leveranskedjor, och för att tydliggöra de enskilda
verksamheternas ansvar och engagemang i frågan.
På samma vis anser Läkarförbundet att det behöver utarbetas en modell för hur den redan i
dagsläget hårt ansträngda sjukhusbaserade vården ska kunna avlastas i händelse av en
långvarig ökning av belastning till följd av en kris. Detta behöver formuleras i mycket
konkreta termer, exempelvis genom tvingande ansvar för kommunerna att bistå med att
skapa ett visst antal beredskapsplatser för enklare dygnsvård i anslutning till särskilda
boenden eller liknande verksamheter.
Pandemin har tydligt visat att hårda prioriteringar, snarare än tillskapande av nya resurser,
har varit ett av vårdens främsta verktyg för att möta ett hastigt ökat inflöde av svårt sjuka
patienter. Vid en framtida allvarlig kris kommer det vara mycket svårt att öka sjukvårdens
personella resurser i en sådan omfattning att det kan kompensera för de ökade behoven.
Snarare bör utgångspunkten vara att vi kommer ha något mindre personal som är disponibel,
och att den personalens uppgifter behöver prioriteras mycket nogsamt.
2. Läkarförbundet delar bedömningen att kunskaperna om arbete på skadeplats behöver
stärkas i sjukvårdsorganisationerna. Det behövs ett förtydligande om detta i lag eller
föreskrift för att få till stånd utbildningar och övningar.
7.2 Nationella möjligheter att förstärka hälso- och sjukvårdens förmåga
Läkarförbundet välkomnar ett förtydligande kring hur Socialstyrelsens expertgrupper kan
användas. Det saknas akutsjukvårdskompetens inom flera expertgrupper.
Utredningen gör bedömningen att den nationella förmågan till medicinsk evakuering behöver
ses över av myndigheterna. Läkarförbundet vill understryka att det, eftersom Svenska
Nationella Ambulansflyget är avvecklat, är angeläget att skyndsamt utreda luftburen
evakueringsmöjlighet från utlandet och KSA:s (Kommunalförbundet svenskt ambulansflyg)
möjligheter att bistå vid kortare flygningar. Läkarförbundet välkomnar att rutiner tas fram om
hur regioner kan samverka med Försvarsmakten och Sjöfartsverket avseende deras
transportresurser.
7.4 Hälso- och sjukvård som en del av svenska insatser utomlands
Sveriges läkarförbund tillstyrker utredningens förslag/bedömning gällande stödstyrkor till
katastrofområden utomlands. Läkarförbundet vill dock tillägga att det är viktigt med
medicinsk professionell representation i arbetet med implementering av lagen, i framtagande
av villkor för beredskapsorganisation för stödstyrka samt i associerade utbildningsaktiviteter.
För den läkare som vill göra en utlandsinsats för en annan uppdragsgivare än sin ordinarie
arbetsgivare, bör möjligheterna till tjänstledighet förbättras. Det är då också viktigt att åtgärda
ev. negativa effekter på försäkringsskydd och tjänstepension.
8:2 Metoder för att öka personalresurser
Utredningen fastslår att en god grundbemanning är centralt för att kunna öka sjukvårdens
insatser i krig och civila kriser. Sveriges läkarförbund håller med och vill understryka att en
viktig faktor i att sjukvården kan upprätthålla en god grundbemanning är ett gott ledarskap
med hög medicinsk kompetens. Att som utredningen beskriver snabbutbilda frivilliga till
enklare sysslor, kan bara delvis öka personalkapaciteten.
8:3 och 8:4 Förslag för en bättre personalförsörjning för hälso-och sjukvården i
fredstida kriser och krig
Sveriges läkarförbund bifaller förslaget om särskilda beredskapskontrakt och vill understryka
att en viktig faktor i tillskapande av sådana kontrakt, är medverkan av företrädare för
Läkarförbundet och ett ledarskap med hög medicinsk kompetens.
9.1.1 Ansvar för utbildning och övning finns på olika nivåer
Utbildnings- och övningsinsatser prioriteras ofta bort i redan pressade verksamheter.
Läkarförbundet anser att regionernas ansvar för den kontinuerliga fortbildningen inom
området behöver förtydligas i lag eller föreskrift.
9.2 Nationellt samordnat utbildnings- och övningsmaterial i katastrofmedicin
behöver tas fram och förvaltas
Läkarförbundet delar bedömningen att det finns ett behov av en nationellt sammanhållen
plan för övning och utbildning inom katastrofberedskap. Det är mycket viktigt att arbetet med
planen sker under medverkan av representanter för de berörda verksamheterna samt
expertis inom de olika delområden som kommer i fråga. Den viktigaste funktionen för en
nationell plan är att normera kravnivåer för olika verksamheters beredskap och funktioner,
inte att ange detaljerade lösningar. För att säkerställa att de regionala/kommunala
lösningarna lever upp till de normerade nivåerna behövs en löpande tillsynsverksamhet.
9.2.3 Det finns etablerade strukturer för kunskapsstyrning inom hälso- och
sjukvård
På flera ställen i betänkandet tycks det finnas en semantisk sammanblandning mellan
katastrofmedicin, som främst är ett akademiskt forskningsfält och inte en medicinsk
specialitet, och den krisberedskap som behöver genomsyra alla kommunala och regionala
verksamheter som har vård- och omsorgsuppdrag.
Krisberedskap inom vården är större än fältet katastrofmedicin. Detta ligger även i linje med
de övergripande juridiska förhållandena som reglerar beredskap för krig/kris i Sverige, dvs att
en aktör som i fredstid ansvarar för en funktion även ansvarar för denna funktion vid krig/kris.
Det är följaktligen ologiskt att begränsa frågor som rör den generella beredskapen inom
vården till ett så snävt begrepp som katastrofmedicin. Snarare tycker vi att termerna
“sjukvårdsberedskap” eller “hälso- och sjukvårdens beredskap” bör användas.
9.3 Katastrofmedicin ska ingå i hälso- och sjukvårdspersonalens
grundutbildning
Punkten om att införa katastrofmedicin som del i grundutbildningen ser vi som positiv, men
det mål i examensordningen som utredningen föreslår1 kan behöva justeras eftersom det är
orimligt att direkt efter läkarexamen kunna bedöma hela grupper av patienter.
Det är bra att utredningen föreslår att Socialstyrelsen får ansvar för att konkretisera
utbildnings- och övningsplaner samt att bibehålla dessa inom prioriterade områden.
Läkarförbundet förutsätter att ett sådant prioriterat område är beredskap för CBRN-incidenter
i kärnkraftslänen.
Förslaget om att stärka kunskap om katastrofmedicin och sjukvårdens beredskap i
läkarutbildningen och sjuksköterskeutbildningen behöver nyanseras och förtydligas.
Nivåindelning av kunskaperna på grundnivå respektive avancerad nivå inom
specialistutbildningarna både för läkare och sjuksköterskor bör göras. De föreslagna
examinationsnivåerna på grundnivå är mycket högt ställda.
Även här är det olyckligt att begränsa sig till begreppet katastrofmedicin. I stället bör detta
formuleras som att kunskap om sjukvårdens beredskap vid kris/katastrofer och krig bör
utgöra ett återkommande inslag i läkares och sjuksköterskors grundutbildning, och att
beredskapsaspekten exempelvis bör belysas i alla kurser som på något sätt rör ämnen,
företeelser eller kliniska verksamheter som kan komma att beröras vid kris/krig. Detta ligger i
linje med det aktuella kunskapsläget på området, som tydligt visar att återkommande
träning/övning och tillvänjning till ett tänkande som rör beredskap har betydligt större effekt
än isolerade, koncentrerade inslag.
Att göra denna förändring av kunskapsmålen för grundutbildningen ska vara obligatoriskt och
det behöver finnas ett slutdatum för implementeringen. Nationell samordning av förändringar
i grundutbildningen är av stor vikt, liksom regelbunden utvärdering.
9.4 Forskning och kunskapscentrum
Läkarförbundet delar bedömningen att forskning inom området är angelägen. Vi anser dock, i
enlighet med vår kommentar till kapitel 9.3, att det är olyckligt att utgå från det akademiska
ämnet katastrofmedicin som avgränsning. Forskning som rör vårdens förmåga att hantera
kris/katastrofer och krig bör rymmas som en naturlig del av forskningen även inom andra
discipliner, och vi tror att detta förhållandevis enkelt stimuleras genom att uppdra åt statliga
forskningsråd att göra riktade utlysningar av forskningsmedel för forskning som rör
kris/katastrof/krig även inom övriga medicinska discipliner.
Satsningar med en liknande grundtanke finns redan i dagsläget, exempelvis
Vetenskapsrådets utlysningar för att minska användningen av försöksdjur i medicinsk
forskning, där forskare oavsett akademisk hemvist kan söka medel under förutsättning att
syftet är att reducera användningen av försöksdjur. På samma sätt bör exempelvis
Vetenskapsrådet kunna ges i uppdrag att göra breda utlysningar som möjliggör finansiering
av relevanta projekt inom åtskilliga medicinska domäner och främst utgående från en
vetenskaplig bedömning av projektens kvalitet och relevans. Vi vill också framhäva vikten av
att stödja internationella forskningssamarbeten då forskning om katastrofer med all tydlighet
är global. Att vikta mycket fokus mot lokal och nationell forskning riskerar att försvåra
möjligheten till internationellt utbyte och lärdomar.
11.2 Prioritering, dirigering och samverkan kring transporter
Alarmeringsfunktionen är kritisk vid kris eller förhöjd beredskap. Dagens konstruktion, där
den nationella alarmeringsfunktionen är förlagd till ett bolag, innebär att
alarmeringsfunktionen inte är en aktör i offentlig förvaltning, att offentlighetsprincipen inte
gäller och att samverkan försvåras. Läkarförbundet vill se en förnyad översyn av den
nationella alarmeringsfunktionen.
Läkarförbundet välkomnar förslaget att tillsätta en utredning av ökad samordning av luftburna
transporter inom Sverige, då helikoptrar och flygplan kan ha överlappande funktion vid
uppdrag. Det är tydligt att det kommunala självstyret och avsaknaden av nationell styrning
kring framför allt luftburna patienttransporter är ineffektiv och leder till ojämlik vård, särskilt då
det saknas nationella standarder för vården vid luftburna patienttransporter.
11.3 Hälso- och sjukvårdens samverkan med räddningstjänst
Läkarförbundet anser att det behövs nationella standarder för det medicinska
omhändertagandet vid räddningsinsatser, liksom vid prehospital akutsjukvård i anslutning till
ambulans.
13 Författningsberedskap
Utredningen föreslår att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska
kunna besluta att katastroftillstånd gäller i en drabbad kommun eller region.
Läkarförbundet tillstyrker förslaget så länge biståndet till andra regioner/kommuner inte på ett
allvarligt sätt inverkar menligt på den givande regionens/kommunens egen förmåga att ge
vård. Det är viktigt att läkare med kompetens på området är med och gör dessa
bedömningar.
Läkarförbundet instämmer med utredningen om att den grundläggande etiken är densamma
i katastrof och krig, även om förutsättningarna att bedriva vård kommer att vara annorlunda.
14.6.3 Forskning och kunskapscentrum
Utredningen skriver att Socialstyrelsen ska behålla ett starkt inflytande över styrningen av
forskningen om katastrofmedicin. Läkarförbundet anser att det för denna forsknings
trovärdighet och kvalitetssäkring är avgörande att även den bedöms och värderas enligt
rådande praxis för medicinsk vetenskaplig forskning.
Med vänliga hälsningar
Sofia Rydgren Stale
Ordförande
Sveriges läkarförbund
Therese Wallqvister
Utredare
Avdelningen för politik och profession
therese.wallqvister@slf.se
Telefon 08-790 0000