Remiss avseende sakkunniggruppers genomlysning inför beslut om nationell högspecialiserad vård (dnr 30123/2020, 36564/2019, 36566/2019, 30125/2020 och 30125/2020)

Remissunderlag

Sveriges läkarförbund vill framföra följande synpunkter på rubricerade remiss om nationell högspecialiserad vård, NHV.

Avancerad bäckenkirurgi (dnr 30123/2020)

Sveriges läkarförbund vill inledningsvis understryka att rekonstruktiv plastikkirurgi är en kritisk kompetens inom ett center för avancerad bäckenkirurgi.

Läkarförbundet finner att barnperspektivet är otillräckligt belyst i sakkunniggruppens förslag. Det är inte tydligt om barn är tänkta att inkluderas i definitionen eller inte. Förslaget nämner inte att viss avancerad bäckentumörkirurgi på barn idag är fördelat på fyra enheter i Sverige (t.ex. Sacrococcygealt teratom och nyföddhetstidens rabdomyosarkom i blåsan), samt att viss form av avancerad bäckenkirurgi på barn sedan 2018 redan är föremål för nationell högspecialiserad vård (Hirschsprungs sjukdom och anorektal missbildning, där vissa tillstånd är associerade med lokala tumörsjukdomar, t.ex. Currarinos triad).

Om barn förväntas ingå i detta nya NHV-koncept behöver sådana barnkirurgiska aspekter tas i beaktande. Konsekvensanalysen bör beskriva hur rådande barnkirurgiska bäckenkirurgiska NHV-uppdrag skulle påverkas.

Barnsjukvård inklusive barnkirurgi nämns bland ”förutsättningar för att vården inom det definierade området ska kunna bedrivas”, men därutöver saknas precisering av ett flertal för barnkirurgin helt avgörande modaliteter och särskilda villkor, motsvarande ett barnuniversitetssjukhus samlade resurser, som måste finnas på samma sjukhus där barnpatienter vårdas (såsom barnanestesiolog, barnsjuksköterska, barnonkolog, undersköterska med barnkompetens, barnsmärtteam, barnuroterapeut, prenatal rådgivningskompetens, neonatolog, neonatalsjuksköterska/undersköterska, barnradiolog, barnstomisjuksköterska, barnradiologi, barndietister samt fysio- och lekterapi).

Med anledning av ovanstående anser Sveriges läkarförbund att barn helt bör exkluderas från definitionen. Förbundet anser att denna vård även fortsättningsvis bör centraliseras till de nuvarande fyra svenska barnkirurgiska centra.

Barnintensivvård (dnr 36564/2019)

Otydlig fördelning av patientansvar – otydligt mandat för mottagande klinik

Sveriges läkarförbund konstaterar, precis som sakkunniggruppen påpekar, att definitionen av NHV-uppdraget är svår att avgränsa då det rör sig om en vårdnivå oberoende av patientens organisatoriska tillhörighet. Således är NHV-uppdragets omfattning svårbedömd och uppdragsbeskrivningen otydlig för närliggande specialiteter och verksamheter.

Utredningen har inte berört de konsekvenser som kommer av att barnintensivvårdsavdelningarna (BIVA) i normalfallet inte har formellt patientansvar, eftersom patientansvaret ligger på respektive organspecialister (pediatriker, barnkirurger, barnkardiologer etc).

Läkarförbundet ser en klar risk för otydlig ansvarsfördelning vad gäller både det övergripande och det organspecifika patientansvaret för barnen som förflyttas till NHV-enhet på basen av visst intensivvårdsbehov. Det behövs en konsekvensanalys av hur patientansvar och beslutsmandat fördelas mellan remitterande vårdgivare, BIVA och berörd mottagande klinik.

Undanträngningseffekter för operationsverksamhet och akutverksamhet

Sakkunniggruppens remiss klargör att den del av BIVA:s verksamhet som ligger utanför NHV-definitionen framöver kan behöva utlokaliseras till andra intensivvårdsavdelningar (IVA) för att bereda plats åt NHV-patienter. Sakkunniggruppen ser att nyttan av NHV-vård överstiger nackdelarna av undanträngningseffekter, men en djupare konsekvensbeskrivning av problemet saknas. Givet de begränsade resurser BIVA i dagsläget har vid samtliga fyra barnkirurgiska kliniker i Sverige, är risken för undanträngningseffekter på barnoperationsavdelningarna stor.

Bristen på kapacitet inom intermediär- och intensivvården utgör svensk barnkirurgis kanske största strukturella problem. Det är i dag oacceptabelt långa väntetider för patienter i behov av avancerad kirurgi eller avancerad perioperativ vård. Läkarförbundet är av uppfattningen att de sjukhus som idag har fungerande BIVA har ytterst begränsad tillgång till andra IVA-enheter med barnerfarenhet. Möjligheten för vuxen-IVA att stötta operativa specialiteter inom barnsjukvården med intensivvårdsresurser och avancerad perioperativ vård för sådant som inte faller under NHV-definitionen ser Läkarförbundet i dagsläget som obefintlig.

Inflödet till NHV-enhet definieras – utflödet berörs bara summariskt

Sveriges läkarförbund konstaterar att remissen alltför summariskt definierar slutpunkten för NHV-vården på BIVA. Ur föreslagen definition ges intryck av att uppdraget begränsas till intensivvård av barn, men vid noggrann läsning framgår att vårdkedjan på NHV-enhet även förväntas omfatta så väl IMV-vård som vård på vårdavdelning och habilitering/rehabilitering.

Alla berörda verksamheter på NHV-enheten behöver tydligt förstå uppdragets omfattning och avgränsning. Det är i detta sammanhang viktigt att klargöra vilket mandat berörda kliniker (exempelvis barnkirurgisk klinik eller barnmedicinsk klinik som förväntas bereda IMV-platser till förfogande för NHV-patienter från BIVA) har att acceptera eller avstyra förfrågningar om NHV-vård.

Vetenskaplig evidens och nytta-konsekvensanalys

Läkarförbundet ser det som önskvärt att förslaget baseras på vetenskaplig evidens som stödjer nyttan av föreslagen förändring, och att sakkunniggruppen om möjligt förtydligar resonemanget kring nytta-konsekvens.

Förslaget baseras till stor del på organisatoriska vinster nationellt (bemanning, resursfördelning, forskning och utveckling) men bara till mindre del på förväntade vinster i medicinska utfallsmått. En konsekvensbeskrivning bör rimligen också resonera kring nytta-risk relaterat till ökat behov av transporter av intensivvårdspatienter.

Sammanfattningsvis ställer Sveriges läkarförbund sig avvaktande till förslaget om att definiera barnintensivvård som NHV i väntan på:

1. en tydligare beskrivning av uppdragets omfattning för berörda kliniker,
2. en realistisk konsekvensbeskrivning av undanträngningseffekter på avdelningar för operation, intensivvård och intermediärvård (IMV),
3. en tydligare avgränsning av uppdragets slutpunkt samt
4. en bredare nytta-riskanalys.

ECMO vid primär respiratorisk svikt (dnr 36566/2019)

Antal enheter

Den sakkunniga gruppen föreslår att enbart en enhet ska bedriva ECMO-vård vid primär respiratorisk svikt av både vuxna och barn under 16 år. I tabell 1 i remissen framkommer att respiratorisk ECMO för barn under 16 år huvudsakligen bedrivs på en enhet redan idag (med 39 patienter per år). De övriga två barn-thoraxenheterna behandlar i genomsnitt 1 patient per år i respiratorisk ECMO.

Å ena sidan är det svårt att upprätthålla en respiratorisk ECMO-kompetens för denna patientgrupp på så ringa volymer.

Å andra sidan stödjer Läkarförbundet principen att högspecialiserad vård i möjligaste mån ska fördelas på fler än en aktör. Flera argument för detta kan framföras, och inkluderar faktorer så som geografisk spridning och tillgänglighet i befolkningen, ökad uthållighet och minskad sårbarhet i händelse av kris eller svårighet med försörjning av materiel och personal, metodutveckling och utbyte av skilda erfarenheter, forskning och utbildning i olika miljöer och konstellationer samt konkurrens, kritisk granskning och kvalitetssäkring.

Tidigare och aktuella NHV-uppdrag har bara undantagsvis frångått denna princip, och Läkarförbundet kan inte se att ECMO-vård skulle motivera ett dylikt undantag.

De enheter som idag och fortsättningsvis kommer sköta kardiell ECMO bör även fortsättningsvis få lov att sköta denna relativt lilla patientgrupp med behov av respiratorisk ECMO. Skulle behov av stöd uppkomma kan ECMO-centrum kontaktas, precis som idag.

Definition

Sveriges läkarförbund anser att definitionen av primär respiratorisk svikt är otydlig. Meningen ”Om regional thoraxintensivvårdsavdelning och NHVe har enats om annan lösning kan patient vårdas regionalt” riskerar att skapa oklarheter, t ex vid de tillfällen när samsyn saknas mellan sjukhusen.

När det gäller medfött diafragmabråck (CDH) föreslår den sakkunniga gruppen att CDH-patienter som behöver ECMO huvudsakligen är av respiratorisk indikation, och därför borde inkluderas i NHV-uppdraget. Patienter med CDH som kräver ECMO-behandling är få och det går att argumentera för att de inte bör spridas till fler än en enhet.

Samtidigt bedrivs CDH-vård redan idag inom ramen för etablerade NHV-uppdrag på två enheter i landet. Läkarförbundet rekommenderar därför att barn med CDH lyfts ur detta uppdrag.

I övrigt ser Sveriges läkarförbund att ett tidsfönster på några dygn kan vara rimligt för barn, precis som för vuxna, innan övertag från regional ECMO-enhet till nationellt ECMO-center övervägs. Ett snävt tidsfönster riskerar att leda till riskfyllda, kostsamma och onödiga transporter.

Särskilda villkor

Läkarförbundet tillstyrker förslaget om särskilda villkor men sätter frågetecken kring att NHV ska ha minst sex resurssatta platser, då det är oklart om det i den kalkylen är inräknat även respiratorisk ECMO från landets två barnhjärtkirurgiska enheter.

Konsekvensanalysen

Sveriges läkarförbund anser att konsekvensanalysen är bristfällig och saknar djupare reflektion och värdering av uppenbara risker så som sårbarhet och uthållighet, akuta långväga högrisk-transporter och effekter på etablerad NHV-vård. Stor inverkan på vården vid CDH är att vänta men konsekvensanalys av detta saknas.

En konsekvensanalys saknas av att NHV-uppdraget enl. definitionen inkluderar ”bedömning vid eventuell ECMO-behandling, samt ECMO-behandling”. Förslaget kan tolkas som att regionala ECMO-center fråntas mandatet att bedöma vårdbehov på egna patienter.

Därtill baseras nytta-risk-analysen på evidens som är bristfällig vad gäller nyttan av centralisering av barn med ECMO-behov. De två referenser man anger som stöd för att en högre volym gynnar resultaten handlar om kardiell ECMO (som kommer fortsätta att skötas på kliniker med barnhjärtkirurgi) och klargör att sambandet inte finns för respiratorisk ECMO.

Inget identifierat kvalitetsproblem eller förbättringsområde lyfts fram som motiv till centraliseringen. Presentation av vilka utfallsmått eller kvalitetsmarkörer för barn med ECMO-behov (och specifikt barn med CDH), som en centralisering avser påverka, saknas.

Kompetensen för respiratorisk ECMO kommer fortsätta finnas vid de centra som bedriver kardiell ECMO, men erfarenheten undermineras om majoriteten av barn skickas till NKS. Vårdkedjan skulle definitivt påverkas negativt för dessa patienter.

Tarmrehabilitering för barn (dnr 30125/2020)

Läkarförbundet instämmer i det som i remissen framförs, bl.a.om att det finns tillgång till neonatal barnkirurgi på centra som får uppdraget, att man behöver ett multidisciplinärt omhändertagande av barnen och att en centralisering kan öka resorna för en del patienter, då dessa i viss del sköts via länssjukhus idag.

Genom att samla vården kan den förbättras och uppföljning och forskning blir enklare att genomföra. Då det rör sig om få patienter totalt sett, beräknas inte undanträngningseffekten bli betydande. Genom att tydligt avgränsa vad som ska skötas av NHV-enheter och inte, kan användandet av resurser på regionsjukhus och länssjukhus optimeras.

Tarmsvikt vuxna (dnr 30125/2020)

Definition

Den internationella definitionen av tarmsvikt bör gälla i detta sammanhang, dvs: Tarmsvikt = När tarmfunktionen reducerats under den kritiska gräns som behövs för att upprätthålla hälsa. Parenteral tillförsel av antingen näring, salt, vitaminer och vatten blir därför nödvändig för att undvika undernäring och/eller uttorkning. Tarminsufficiens, dvs. kompensation enteralt, ingår inte i detta begrepp.

Ett stort antal patienter i landet har genomgått tarmresektioner men väntar på att bli ihopkopplade. Denna process tar oftast lång tid. Likaså har vi ett antal fistelpatienter som har tarmsvikt och väntar på operation. Gissningsvis så är detta ganska så stora patientvolymer som idag sköts lokalt. En uppskattning av antal patienter med typ 2-tarmsvikt är därför viktig samt en bedömning av hur deras kontakt med NHV bör se ut.

Vi saknar en tydlighet i vilka patienter som verkligen behöver följas på en NHV-enhet och vilka som enbart har behov av enstaka bedömningar. Hur skall samspelet se ut mellan NHV och regionsjukvård?

Punkt 2, ställningstagande till avancerad behandling. Här bör man specificera vilka typer av kirurgiska ingrepp som avses, t ex tarmförlängingsoperationer, STEP. All avancerad medicinsk behandling, såsom GLP-2-behandling, bör centraliseras till dessa NHV-enheter.

Antal enheter

Läkarförbundet tillstyrker antal enheter.

Avgränsningar

Nivåstrukturering. Om patienten behöver vätskebehandling intravenöst, är hen per definition en tarmsviktspatient och bör därför skötas av NHV. Risken för livshotande komplikationer är uppenbar. Om patienten däremot enbart behöver enteralt stöd så har hen inte tarmsvikt.

Kritisk personalkompetens

Man bör definiera hur teamet bör se ut på länssjukhusnivå samt på NHV.

Vanliga orsaker till tarmsvikt är IBD, kärlkatastrofer och kirurgiska komplikationer (korttarm). Även motilitetsrubbningar förekommer. Specialkompetens inom dessa områden är därför angeläget.

Följande personalkategorier (utöver vad som nämnts) bör ingå vid varje bedömning av multidisciplinär konferens av dessa patienter:

• Infektionsläkare.
• Patologens roll är viktig framför allt vid identifiering av IFALD, vilket kräver en specialintresserad patolog.
• Neurogastroläkare (vid motilitetssjukdom).
• Interventionsradiolog vid trombos.
• Tarmtransplantationskirurg/gastroenterolog.
• Tarmtransplantationskirurg (eller tarmtransplantationskunnig gastroenterolog). Livshotande komplikationer av tarmsvikt/parenteral nutrition är direkta indikationer för transplantation. Det är därför viktigt att identifiera vilka patienter som har en hög risk att få livshotande komplikationer (ex ultrakort tarm) samt vilka patienter som redan uppfyller kriterier för transplantation. I detta sammanhang så är det också viktigt att veta vilka patienter som har medicinsk indikation för att startas på GLP-2 för att därmed potentiellt minska chansen till en progression av sjukdomen.

Stomiterapeut behöver inte ingå här utan denna kompetens finns i stället att tillgå på resp. kirurgenhet. Kärlkirurg kan flyttas till rubriken ”Andra kompetenser”. Det är ytterst sällan en kärlkirurg blir aktuell utan i stället är det ofta en interventionsradiolog. Kärlaccesser bedöms i första skedet av radiologen som är med i teamet där även tarmlängd kan bedömas. Kurator kan ändras till psykolog/kurator.

Anestesiologens roll behöver också förtydligas. Varje patient som har en central venkateter, CVK, behöver ha en god tillgång till en enhet som kan kontaktas när komplikationer uppstår så att dessa faktorer kan åtgärdas.

Övrigt

NHV-enheter bör standardisera riktlinjer för provtagning/undersökningar baserade på internationella riktlinjer. Det är också viktigt att kvalitetsmarkörer såsom antal CVK-relaterade infektioner/tromboser/IFALD mm registreras för att identifiera kvalitetsbrister både på NHV samt även lokalt. Årlig rapport av samtliga komplikationer vore av värde.

Visceral transplantation (dnr 30125/2020)

Antal enheter

Sakkunniggruppen föreslår att endast en enhet skall beviljas tillstånd för nationell högspecialiserad vård. Förslaget är välskrivet och innebär ett befästande av den ordning som varit rådande i 20 års tid där dessa transplantationer centraliserats till Sahlgrenska universitetssjukhuset från hela Sverige. Vid tanke på hur ovanligt det är med visceral transplantation är förslaget att ge endast ett NHV-tillstånd väl genomtänkt.

Definition

Sveriges läkarförbund anser inte att en tidsgräns ska skrivas in i definitionen, utan i stället formulera texten som kronisk tarmsvikt eller typ 3-svikt. Annars finns en risk att typ 2-svikt remitteras, vilket inte är aktuellt.

Förslaget inleds med en lista på tillfällen där man ska ta kontakt med NHV-enheten:

”Kontakt ska tas med den nationella enheten då man förväntar sig att minst 50% av patientens kaloribehov kommer att ges parenteralt under minst två månader (>60 dagar) i kombination med att patienten har någon av de diagnoser eller kliniska tillstånd som är förknippande med en ökad morbiditet och mortalitet, exempelvis men inte uteslutande:

1. Biokemisk kolestatisk leverpåverkan som inger misstanke om “intestinal failure associated liver disease” (IFALD) i synnerhet om patienten har en kort tarm.
2. Förlust av ett eller flera av de venösa kärl som används som infart för näringslösning.
3. Sepsis episoder som kan härledas till central ven kateter eller bakteriell genomvandring i tarmen (translokation).
4. Dokumenterad svampsepsis.
5. Stomiförluster som leder till svåra intorkningsepisoder och/eller rubbningar i blodsalterna.
6. Invasiva mjukdelstumörer i bukhålan (desmoider).
7. Trombotisering av venösa kärl i tarmen eller portvenen med eller utan leversvikt.
8. Patienter med omfattande skador i mag- och tarmkanalen där man kan förutse ett livslångt behov av parenteral nutrition (PN) samt att konventionell kirurgi inte kan återställa kontinuiteten.
9. Patienter med kronisk PN där den underliggande diagnosen bidrar till en signifikant försämrad livskvalitet.”

Listan verkar vara ämnad att få till en ökad konsultation med det nationella centrat för visceral transplantation. Den tar inte i beaktande förslaget om nationell högspecialiserad vård för tarmrehabilitering av barn, där man föreslår fyra NHV-enheter för primärt centraliserat omhändertagande av dessa patienter. De pediatriska patienterna är generellt sett välmonitorerade.

Punkterna 1, 2, 3, 4, 5 och 8 innefattar inte alltför ovanliga problem hos pediatriska patienter med tarmsvikt och dessa bör hanteras inom ramen för NHV-vården av tarmrehabilitering för barn. Annars skulle det leda till onödiga kontakter och riskera att den enhet som erhåller NHV-tillstånd för visceral transplantation kan kräva att patienter remitteras dit, vilket inte torde vara syftet med NHV-tillståndet.

Kontakt skall givetvis ske från ovannämnda fyra centra till NHV-enheten för visceral transplantation om man inte kommer till rätta med problemet.

Vi föreslår att den föreliggande texten revideras för att vara i kongruens med NHV-förslaget för tarmrehabilitering för barn upp till 18 års ålder. Förslagsvis:

Kontakt skall tas med den nationella enheten för visceral transplantation via något av de föreliggande centra för tarmsvikt hos barn när dessa centra bedömer att sedvanlig medikamentell och kirurgisk behandling inte räcker och att visceral transplantation kan komma i fråga.

Punkt 3 om sepsisepisoder som kan härledas till central ven behöver specificeras. Fokus bör i stället vara på om patienten har haft 1 episod av IVA-krävande sepsis eller antal sepsis/år. Vid en sepsis bör i stället patienten bedömas på NHV tarmsvikt för att identifiera faktorer som kan ha bidragit till detta. Remittering bör ske till transplantationsenhet vid frekventa episoder >2/år eller 1 IVA-krävande episod.

Punkt 6 om invasiva mjukdelstumörer behöver förtydligas, t ex: tumörer som komprimerar centrala kärlstrukturer och inte kan reseceras med konventionell kirurgi

Punkt 7 om trombotisering ska gälla patienter som utvecklar portal hypertension och isolerad levertransplantation inte anses gångbart.

Punkt 8:  Denna patientgrupp ska i första hand bedömas på NHV för tarmsvikt.

Punkt 9 behöver förtydligas.  Mycket svår grupp. Grundsjukdomen och dess naturliga progress bör i denna grupp vara avgörande (ex CIPO).

Nuläge

Punkt 2 Fokus bör här vara om den befintliga tarmanatomin är kopplad till höga risker att utveckla PN-relaterade komplikationer, såsom IFALD (ex ultrakort tarm).

Med vänliga hälsningar