Socialstyrelsens förslag till ändring i föreskrifterna och allmänna råden om kriterier för bestämmande av människans död (dnr 4.1- 37989/2021)

Remissunderlag

Sveriges läkarförbund har fått rubricerade förslag på remiss från Socialstyrelsen.

Läkarförbundet har inget att invända mot föreslagen till uppdatering av de aktuella föreskrifterna. Förslagen förefaller väl övervägda.

Läkarförbundet vill dock påpeka att det är viktigt att de läkare som ska utföra gammakamera- undersökningar ges adekvat utbildning samt att vårdgivarna tillförs tillräckliga resurser i anledning av de tillkommande undersökningarna. Av konsekvensutredningen framgår att Socialstyrelsen saknar uppgift om antalet undersökningar och om hur många personer som behöver utbildas. Läkarförbundet vill därför åter betona att det är angeläget att resurstillskotten blir tillräckliga.

Specifika synpunkter från Läkarförbundets delförening Svensk neurokirurgisk förening bifogas som bilaga.

Vänliga hälsningar

Synpunkter på Socialstyrelsens förslag till ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:10) om kriterier för bestämmande av människans död (dnr 4.1-37989/2021)

Svensk neurokirurgisk förening tackar för förtroendet att lämna synpunkter på förslaget till ändring i föreskrifterna och allmänna råden om kriterier för bestämmande av människans död.

Sammanfattningsvis handlar förslaget om:

• Uppdatering av hänvisningarna.
• Införande av krav på observationstid innan den kliniska undersökningen påbörjas och krav på att utesluta reversibla orsaker ska uteslutas
• Förtydligande av de direkta kriterierna för dödsfallet som ska fastställas med de kliniska neurologiska undersökningarna.
• Införande av gammakameraundersökning som alternativ till fyrkärlsangiografi och angivande av vilken kompetens som krävs för utförandet.
• Tillförande av ett observandum att klinisk neurologisk undersökning ej är tillfyllest vid bakre skallgropsprocess.
• Kravställande på kompletterande bekräftande undersökning om den kliniska undersökningen inte gått att genomföra i alla delar

Allmänna synpunkter

Vår uppfattning är att gällande formuleringar är mycket genomtänkta och att de har en stark förankring i sjukvården. Vi ser positivt på att revideringen endast riktar in sig på viktiga förändringar istället för en omfattande revidering som skulle riskera att skapa osäkerhet och förvirring.

Det är viktigt att föreskriften avseende förutsättningarna och de olika undersökningarna följer en viss logik som inte kan misstolkas. Principen att behöva göra två kompletta formella kliniska undersökningar då förutsättningar för att konstatera dödsfallet på detta sätt inte föreligger (t ex vid barbituratkomabehandling) och sedan konfirmera detta med angiografi är ologiskt och svårt att motivera. I sådana situationer vore det mer logiskt att endast göra informell neurologisk undersökning och seda fastställa döden med angiografi. Förslag på textändring i linje med detta ges under Specifika synpunkter.

Det är bra att en läkare själv kan utföra den kliniska neurologisk undersökningen och att samma läkare kan göra båda undersökningarna. Vår uppfattning är att det inte blir säkrare med två läkare utan kan snarare innebära att båda läkarna förlitar sig på varandra. Dessutom skulle ett eventuellt krav på två läkare ofta innebära logistiska problem med fördröjningar som följd.

Specifika synpunkter

(förslag på ändringar inlagda och markerade i kursiverade textblock med ram)

1 kap.

1 §1 Dessa föreskrifter ska tillämpas vid fastställande av en människas död enligt lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död.

• Ändringen innebär att andra stycket tas bort

2 kap.

2 § En människas död ska fastställas av en legitimerad läkare med hjälp av indirekta eller direkta kriterier. När indirekta kriterier tillämpas får döden även fastställas av en person som har ett särskilt förordnande att utöva läkaryrket enligt 4 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659). Uppgiften får inte delegeras eller på annat sätt överlåtas.

4 kap.

1 § Vid misstanke om total hjärninfarkt under pågående respiratorbehandling ska en människas död fastställas med hjälp av direkta kriterier.

Fastställandet av ett dödsfall med hjälp av direkta kriterier ska göras genom två kliniska neurologiska undersökningar. Innan den första undersökningen påbörjas ska

1. en observationstid iakttas efter hjärt-lungräddning eller en akut hjärnskada, och
   1. reversibla orsaker till patientens tillstånd uteslutas.§ 1 Vid misstanke om total hjärninfart under pågående respiratorbehandling ska en människas död fastställas med hjälp av direkta kriterier
      Fastställandet av ett dödsfall med hjälp av direkta kriterier ska göras genom två kliniska neurologiska undersökningar under förutsättning att
      1. Hjärnfunktionerna inte är metaboliskt eller farmakologiskt påverkade.
      2. Den centrala kroppstemperaturen är högre än 35 grader Celsius.
      3. Andra relevanta reversibla orsaker till patientens tillstånd uteslutits.
      4. Orsaken till den misstänkta totala hjärninfarkten är klarlagd.
      5. Det inte finns en isolerad påverkan på hjärnstammen eller en isolerad process i bakre skallgropen.Innan den första undersökningen påbörjas ska
      1. en skälig observationstid iakttas efter hjärt-lungräddning eller en akut hjärnskada, och
      2. reversibla orsaker till patientens tillstånd uteslutas.

2 § För att ett dödsfall ska kunna fastställas ska, vid båda de kliniska neurologiska undersökningarna, samtliga följande direkta kriterier vara uppfyllda:

1. Medvetslöshet utan reaktion på tilltal, beröring eller smärta inom kranialnervsinnerverat område.
2. Avsaknad av spontana ögonrörelser samt rörelser i käkar, ansikte, tunga och svalg.
3. Ljusstela pupiller som är medelvida eller vida.
4. Avsaknad av korneal- och blinkreflexer samt svalgrefklexer.
5. Avsaknad av okulocefal reflex vid huvudvridning och okulovestibular reflex vid kaloriskt test.
6. Ingen påverkan på hjärtrytmen vid tryck på ögonbulberna och vid massage av sinus caroticus.
7. Ingen spontanandning.1. Medvetslöshet utan reaktion på tilltal, beröring eller och smärta inom kranialnversinnerverat område.
   2. Avsaknad av spontanta ögonrörelser samt rörelser i käkar, ansikte, tunga och svalg.
   3. Ljusstela pupiller som är medelvida eller vida.
   4. Avsaknad av korneal- och blinkreflexer samt svalgreflexer.
   5. Avsaknad av okulocefal reflex vid huvudvridning och eller okulovestibular reflex vid kaloriskt test.
   6. Ingen påverkan på hjärtrytmen vid tryck på ögonbulberna och eller vid massage av sinus caroticus.
   7. Ingen spontanandning.

Om reflexerna kan undersökas bilateralt, ska det göras.

När punkterna 1–7 är uppfyllda ska ett apnétest göras efter var och en av de kliniska neurologiska undersökningarna för att verifiera upphävd spontanandning.

Om samtliga direkta kriterier är uppfyllda vid den första undersökningen, ska den andra göras efter tidigast två timmar. Undersökningarna får göras av samma läkare.

Om Pariga reflexerna kan(kriterier 1, 3, 4, 5 och 6) ska undersökas bilateralt (, ska det göras.
När punkterna 1-7 är uppfyllda ska ett apnétest göras efter var och en av de klinisak neurologiska undersökninganra för att verifiera upphävd spontanandning.
Om samtliga direkta kriterier är uppfyllda vid den första undersökningen, ska den andra göras efter tidigast två timmar. Undersökningarna för göras av samma läkare.

4 § I vissa situationer behöver resultatet av de kliniska neurologiska undersökningarna bekräftas med antingen en konventionell angiografiundersökning med kateterteknik av hjärnans blodkärl eller med en gammakameraundersökning. Det gäller vid följande tillstånd:

1. Hjärnfunktionerna är metaboliskt eller farmakologiskt påverkade.
2. Den centrala kroppstemperaturen är lägre än 35 grader Celsius.
3. Orsaken till den misstänkta totala hjärninfarkten är oklar.
4. Det finns en isolerad påverkan på hjärnstammen eller en isolerad process i bakre skallgropen.

Den kompletterande undersökningen ska även göras om det inte har varit möjligt att genomföra alla delar i de kliniska neurologiska undersökningarna.

4 § I vissa situationer när förutsättningarna inte är uppfyllda för att konstatera dödsfallet genom behöver resultatet av de kliniska neurologiska undersökningarna ska upphävd intrakraniell cirkulation bekräftas med antingen en konventionell angiografiundersökning med katerteknik av hjärnans blodkärl eller med en gammakameraundersökning. Det gäller vid följande tillstånd:

1. Hjärnfunktionerna är metaboliskt eller farmakologiskt påverkade.
2. Den centrala kroppstemperaturen är lägre än 35 grader Celsius.

3. Andra relevanta reversibla orsaker till patientens tillstånd kan inte uteslutas.
4. Orsaken till den misstänkta totala hjärninfarkten är oklar.
5. Det finns en isolerad påverkan på hjärnstammen eller en isolerad process i bakre skallgropen.
Den kompletterande undersökningen ska även göras om det inte har varit möjligt att genomföra alla delar i de kliniska neurologiska undersökningarna.

5 § En läkare som ska genomföra en angiografiundersökning ska vara

1. specialistkompetent, och
2. väl förtrogen med klinisk radiologisk diagnostik.

6 § En läkare som ska genomföra en gammakameraundersökning ska vara

1. specialistkompetent, och
2. väl förtrogen med nukleärmedicinska metoder.

Lund 220127