Vårdens prioriteringar i katastrofsituationer och krig – kunskapsstöd för hälso- och sjukvårdens beredskap

Remissunderlag

Sveriges läkarförbund har fått rubricerat kunskapsstöd på remiss och vill framföra följande synpunkter.

Målgruppen för kunskapsstödet

Sammanfattningsvis ser vi mycket positivt på att Socialstyrelsen tagit fram detta kunskapsstöd. Dock ser vi att stödet hade vunnit på att målgruppen för kunskapsstödet förtydligats.

Vi upplever dokumentet som alldeles för ospecifikt och allmänt hållet för att lämpa sig för medarbetare i vårdverksamhet. För dem som arbetar direkt med patienter behöver stödet vara betydligt mer konkret. För personer inom ledningsstrukturer som själva saknar sjukvårdserfarenhet blir dokumentet å andra sidan mångordigt och svårt att omsätta i större beslut på verksamhetsnivå.

Då dokumentets övergripande formuleringar kräver god kännedom om både verksamhetens medicinska och logistiska förutsättningar för att kunna omsättas i praktiken, kan det bli svårt för verksamhetschefer utan medicinsk kompetens att finna stöd för konkreta åtgärder och prioriteringar.

Övergripande synpunkter

Läkarförbundet anser att materialets nuvarande utformning lämnar mycket tolkningsutrymme åt hälso- och sjukvårdens huvudmän och vidare ner till varje enskild verksamhet. För att försöka uppnå en så lika vård som möjligt i händelse av katastrof och krig, bör Socialstyrelsen ta ett mer övergripande ansvar för samordningen av hela landets resurser och fördelning, samt vara tydligare i prioriteringsordningen utifrån medicinsk triage. Annars finns risken att vi ser 21 olika regionala tolkningar och tillämpningar av kunskapsstödet.

Sjukvården bör sträva efter att bedriva verksamheten enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Det bör därför tydliggöras att kunskapsstödet baseras på den senaste vetenskapliga evidensen. Erfarenheter av hur pre-hospitala och hospitala medicinska prioriteringar har gått till vid masskadesituationer bör ingå, tillsammans med lärdomar, olika triageringsvertyg och tydligare exempel på vad vården inte ska ägna sig åt under kris eller krig.

Frågor som saknas

Flera av de teman och rubriker som lyfts fram ställer vi oss bakom så som “Samma etiska prioriteringar men strängare prioriteringar” etc. men texten blir i flera fall sedan ospecifik och inte tillräckligt konkret. Flera viktiga frågor torde kunna ägnas mer fokus och konkretiseras ytterligare, såsom att minska den etiska stressen hos personalen. Det borde ingå krav på rutiner för krishantering av stress och traumatiska händelser för personalen. Sådana rutiner ska utgå från aktuell evidens som finns om att undvika debriefing och i stället använda moderna system, till exempel buddy system.

Vikten av att göra kontinuerliga omprioriteringar skulle behöva lyftas mer för att minska risken för negativa utfall för de patienter som kommer att prioriteras ned. Det har tex prioriteringar som gjorts under Covidpandemin visat med all önskvärd tydlighet. För att detta ska kunna ske saknar vi mer utförliga beskrivningar av och exempel på vikten av kommunikation mellan olika delar av sjukvården, räddningstjänst och andra myndigheter.

Det saknas förslag och stöd kring hur de samlade resurserna inom primärvården och slutenvården kan samordnas. Fokus blir onekligen oftast på slutenvårdens resurser för akuta livräddande insatser, men det behöver tydligare beskrivas hur primärvården kan mobiliseras på bästa sätt. Dokumentet skulle behöva utvecklas kring situationer där sjukhusets resurser kanske inte ens är tillgängliga, åtminstone initialt i händelseförloppet.

Läkarförbundet önskar att effekten av regionala skillnader belyses mer, då vården i olika delar av landet i en del avseenden har påtagligt olika förutsättningar. Ett exempel på detta är begränsad tillgång till viss typ av kirurgi för patienter på Gotland om flyg inte kan lyfta därifrån.

Läkarförbundet saknar även resonemang om hur personal ska arbeta hållbart över tid när kris- eller katastrofsituationen riskerar att bli mer långvarig, för att undvika ökade negativa utfall på sikt för både patienter och personal.

Det saknas tydliga skrivningar om hur man bäst hanterar kommunikation, journalföring etc. utan digital teknik.

Prioritera, fördela och ransonera hälso- och sjukvårdens resurser, s 10, och Svårt att väga risker mot faktisk sjukdom, s 29

Kunskapsstödet anger att ransonering av vård till exempel kan ske genom att man skärper indikationen så att patienten behöver ha ett svårare hälsotillstånd än normalt för att få tillgång till en åtgärd.  Detta är omöjligt utan att riskera att en oproportionerligt stor andel av resurserna läggs på ett fåtal individer till en totalt sett mindre patientnytta. Det behöver i sådana fall förtydligas att ransoneringen av vården till de svårare sjuka även behöver innebära att patientnyttan är minst lika hög och att överlevnaden inte markant försämras.

Det är motsägelsefullt att samtidigt föra upp diskussionen om att det finns mycket att vinna på både förebyggande och tidiga insatser, ”så det är inte resurseffektivt att vänta tills människor blir allvarligt sjuka och då prioritera dem högt” (s 29). Prioritering och fördelning av de begränsade resurserna bör inte gå till förebyggande insatser utifrån behovsprincipen.

Verktyg för prioritering av vård i katastrofsituationer och krig, s 17

Läkarförbundet står bakom den grundläggande etiska principen att medicinska prioriteringar även gäller i krig, oavsett vilken tillhörighet patienten har. Det är en av grunderna till att sjukvård ska skyddas och respekteras i krig. Så görs inte idag, det är vi medvetna om, men grundinställningen bör finnas kvar. Tillräcklig sjukvård ska finnas både för krigsorsakade skador och som vanligt behov för befolkningen.

Förbundet håller med om att det är viktigt att till hela arbetsgruppen kommunicera vilka prioriteringsregler man använder, för att undvika eller minska etisk stress. Alla behöver klara besked och förstå en ny situation.

Det är bra att kunskapsstödet uppmärksammar nuvarande ojämlikheter i vården och tendensen att betrakta vissa tillstånd som mer angelägna att behandla, i synnerhet när avancerad teknik finns att tillgå. I kris och katastrof kan man utgå ifrån att en hel del avancerad teknik inte kan användas.

För att följa vetenskaplig nomenklatur hade vi gärna sett att prioriteringsordningen hade placerat patienter med högst prioritet i grupp A osv, då nuvarande nomenklatur i kunskapsstödet lätt uppfattas som förvirrande.

Implementera effektivt, s 26

Hur implementeringen praktiskt skall gå till är svårt att förstå utifrån det aktuella dokumentet. Forskningen förefaller motsägelsefull och det är ett äldre dokument (2013) från Socialstyrelsen som anges som referens.

Håll liv i kunskapen, s 28

Avsnittet är bra, men det bör betonas hur viktigt det är att i fredstid öva på att prioritera när resurser minskar och infrastruktur sviktar. Det krävs utbildningar i fredstid, inklusive praktiska övningar med prioriteringar av skadade, för att göra konceptet prioriteringsgrupper begripligt för hela personalen.

Med vänliga hälsningar