Skrivelse med anledning av regeringens arbete mot oegentlig förskrivning av läkemedel

Enligt Tidöavtalet ska insatser göras ”för att motverka felaktig läkemedelsförskrivning, till exempel genom att avskaffa rätten att skriva ut recept för läkare som under en längre tid inte arbetat kliniskt i yrket[1].” Detta återspeglas i den nationella läkemedelsstrategin där det står att ”I arbetet med att motverka felaktig förskrivning av läkemedel är det också relevant att se över rätten att skriva ut läkemedel för läkare som inte arbetar kliniskt i yrket[2].”

Regeringen presenterade nyligen en skrivelse[3] med anledning av Riksrevisionens granskning av statens styrning och tillsyn av läkemedelsförskrivningen (RiR 2023:23)[4] Där framgår att regeringen avser att ”i närtid återkomma med förslag till insatser” för att minska felaktig användning av läkemedelssubventionerna.

Läkarförbundet delar ambitionen att motverka felaktig och oegentlig förskrivning, av patientsäkerhetsskäl, för att läkemedelssubventionerna ska användas rätt samt för att värna allmänhetens förtroende för hälso- och sjukvården och dess personal. Våra medlemmar vill inte ha oseriösa kollegor. Just därför är det viktigt att regeringens åtgärder blir träffsäkra.

Bättre uppföljning

Som en del i regeringens arbete har Socialstyrelsen haft i uppdrag att kartlägga förskrivning av läkemedel som görs av en förskrivare på fritiden eller efter pension.[5]  Kartläggningen visar att de så kallade fritidsförskrivningarna är en mycket liten andel av alla förskrivningar. Den ansvariga enhetschefen på Socialstyrelsen Maria Stade säger till Läkartidningen att ”det finns inga alarmistiska signaler utifrån denna kartläggning som antyder att förskrivningsrätten behöver ses över”[6].

Det är en mycket liten andel av läkarkåren som missköter sin läkemedelsförskrivning. De som gör det skiljer sällan på arbete och fritid. Det finns dessutom anledning att misstänka att viss oegentlig förskrivning sker systematiskt inom ramen för vårdgivare med särskilt inriktning på begränsade patientgrupper.

Att vara läkare innebär stora befogenheter, men också stort personligt ansvar. Läkarlegitimationen gäller dygnet runt, alla dagar i veckan. Det ingår i läkares yrkesetik att alltid efter bästa förmåga bistå människor i medicinsk nödsituation, även utanför arbetstid.[7] Många läkare hjälper också grannar och andra bekanta med rådgivning och ibland behandling, och avlastar på det viset hälso- och sjukvården. Möjligheten för läkare att förskriva läkemedel på sin fritid och efter pension är ett litet men viktigt smörjmedel i sjukvårdssystemet, som utifrån Socialstyrelsens genomgång i regel inte missbrukas.

• Fritidsförskrivning ska fortsatt kunna ske inom läkemedelsförmånen. Sveriges kommuner och regioner (SKR) har i en skrivelse hemställt att läkemedel förskrivna på fritiden inte bör omfattas av läkemedelsförmånen.[8] Läkarförbundet avstyrker detta förslag. Regelskärpningar och kontrollåtgärder ska riktas mot de individer som agerar felaktigt.
• Regionerna bör överväga att ha särskilda arbetsplatskoder för fritidsförskrivning. Läkarförbundet bedömer att det inte förekommer någon större andel felaktig eller oegentlig förskrivning inom fritidsförskrivningen. Det är dock angeläget med bättre uppföljning. Socialstyrelsens kartläggning visar att det i de flesta regioner är svårt att följa fritidsförskrivningen skilt från annan förskrivning. I några regioner har man dock särskilda arbetsplatskoder för fritidsförskrivning. Det bör samtliga regioner överväga att införa.
• Läkemedelskommittéerna bör få befogenhet att göra uppföljningar på individnivå. Regionernas läkemedelskommittéer har en viktig roll att följa upp förskrivningsmönster. Idag har de dock bara möjlighet att följa förskrivningen per vårdinrättning, inte per förskrivande läkare. Vid misstanke om oegentligheter kan de kontakta verksamhetschefen, som i sin tur kan granska sina medarbetare och vid behov ingripa. Detta är oftast tillräckligt, dock inte i de fall det handlar om en oseriös verksamhet med en oseriös chef, dvs. de allvarligaste fallen. Läkemedelskommittéerna bör därför få möjlighet att följa upp förskrivningar per förskrivande läkare.

Se över regelverken kring särskilda läkemedel

Risken för oegentlig förskrivning berör i praktiken en ganska liten andel av läkemedlen. I dag kan narkotiska läkemedel samt läkemedel som av andra skäl innebär risk för missbruk eller receptförfalskning upptas i förteckningen över särskilda läkemedel. Det innebär begränsningar i vem som får förskriva dem, hur förskrivningen ska göras och hur de kan lämnas ut.

• Läkemedel som innebär risk för felaktig användning av läkemedelsförmånen bör kunna klassificeras som särskilda läkemedel. Idag förefaller inte förteckningen över särskilda läkemedel användas för läkemedel där det i första hand är läkemedelsförmånerna som missbrukas, till exempel genom indikationsglidning. Ett konkret exempel är semaglutid (t ex Ozempic) där det förekommer att de förskrivs för diabetes typ 2 (som är subventionerat) när syftet i själva verket är viktminskning (som i dagsläget inte är subventionerat och som Ozempic saknar godkänd indikation för).
• Man bör också överväga att oftare använda möjligheten att begränsa rätten att förordna vissa läkemedel till vissa specialistkompetenser eller läkare vid vissa vårdinrättningar. Detta gäller framför allt för läkemedel där det legitima användningsområdet är smalt, t ex tillväxthormoner. Det vore däremot olämpligt för läkemedel som används inom många specialiteter, som t ex smärtlindrande narkotiska preparat.

Samtidigt måste syftet att motverka oegentlig förskrivning vägas mot att läkemedlen också har legitima och angelägna användningsområden, och att man inte bör försvåra alltför mycket för berörda patienter och deras behandlande läkare.

Se över kriterierna för när ett läkemedel kan ingå i läkemedelsförmånen

• Läkemedel som endast är avsedda att användas vid en vårdinrättning bör inte ingå i läkemedelsförmånen. Idag kan ett läkemedel bli förmånsberättigat efter en hälsoekonomisk bedömning. Det ingår däremot inte i kriterierna huruvida det är relevant att tillhandahålla läkemedlet vid öppenvårdsapotek. Ett konkret exempel på ett sådant läkemedel, där det också finns anledning att misstänka att det förekommer oegentlig förskrivning, är botulinumtoxin (t ex Botox). Det borde bara finnas tillgängligt som rekvisitionsläkemedel.

Gör det lättare att dra in arbetsplatskoder

• För att läkemedel ska kunna förskrivas med läkemedelsförmån måste förskrivaren ange en arbetsplatskod. Att dra in arbetsplatskoder skulle kunna vara ett effektivt verktyg mot att läkemedelsförmånen används oegentligt, men då krävs att någon myndighet har mandat och möjlighet att göra det.

Riksrevisionen konstaterar i sin granskning att arbetsplatskoderna utfärdas av regionerna men kan bara dras in av Socialstyrelsen. Socialstyrelsen har dock inte i uppdrag att bedriva tillsyn, utan bedömer bara huruvida vårdgivaren uppfyller ett antal lågt ställda formella krav.

Riksrevisionen konstaterar också att även IVO har begränsade möjligheter att följa upp om läkemedelsförmånen används korrekt. De är beroende av anmälningar och tips för att upptäcka oegentlig förskrivning, och granskningarna ska framför allt inriktas på brister i patientsäkerheten. Därutöver är handläggningstiderna hos IVO och HSAN långa och möjligheterna till interimistiska beslut används sällan.

I SKR:s skrivelse hemställs att regionerna bör få mandat att dra in arbetsplatskoder om det förekommer oegentligheter. Läkarförbundet delar uppfattningen att regelverket för arbetsplatskoder bör förtydligas så att det blir möjligt att dra in koder om de används oegentligt. Vi anser dock att ansvaret för detta bör ligga hos en nationell myndighet, för att säkerställa enhetlig och likvärdig tillämpning.

Slutord

Sammanfattningsvis vill vi understryka att läkare har ett mycket stort ansvar att följa vetenskap, beprövad erfarenhet och gällande regelverk vid läkemedelsförskrivning. Den överväldigande majoriteten av läkare gör också detta. Samtidigt är det av stor vikt att agera kraftfullt mot de individer som ägnar sig åt systematiska oegentligheter som hotar patientsäkerheten och innebär felutnyttjande av läkemedelsförmånen. Regelskärpningar och kontrollåtgärder bör riktas mot dessa individer och verksamheter.

Med vänliga hälsningar

[1] Tidöavtalet: överenskommelse för Sverige 2022

[2] Nationell läkemedelsstrategi 2024-2026 (regeringen.se)

[3] Riksrevisionens rapport om läkemedelsförskrivningen Skr. 2023/24:122 (regeringen.se)

[4] Läkemedelsförskrivningen – statens styrning och tillsyn | Riksrevisionen (RiR 2023:23)

[5] Läkemedelsförskrivning på fritiden och efter pension (socialstyrelsen.se)

[6] »Inga alarmistiska signaler om att förskrivningsrätten bör ses över« (lakartidningen.se) Läkartidningen 9-10/2024

[7] Läkarförbundets etiska regler – Sveriges läkarförbund (slf.se)

[8] Hemställan om åtgärder för att förebygga, upptäcka och motverka välfärdsbrottslighet inom hälso- och sjukvård | SKR