Kunskapsbaserad och jämlik vård, SOU 2017:48

Sveriges läkarförbund har getts tillfälle att lämna synpunkter på utredningen Kunskapsbaserad och jämlik vård, SOU 2017:48. Läkarförbundet tillstyrker i huvudsak utredningens förslag.

Utredningen redogör på ett förtjänstfullt sätt för de problem som idag finns med kunskapsstyrningen och Läkarförbundet anser att utredningen föreslår flera konstruktiva förslag på att komma till rätta med dessa. Det är positivt att utredaren konstaterar att det krävs en tillitsfull och effektiv samverkan mellan staten och huvudmännen, där professionerna och patientföreträdare ge stort utrymme att bidra. Uttalandet vittnar om en bra tonträff som präglar efterföljande texter i denna omfångsrika utredning. Vi uppskattar att detaljstyrningen ska minska till förmån för en mer strategisk styrning präglad av tillit och förtroende. Åtgärdsförlagen är dock i några fall oklara och vi hade gärna sett fylligare beskrivning av vilka resurser som ska tillföras för att genomföra arbetet liksom vilka mandat myndigheter, samråd och kommittéer kommer att få.

Nationella riktlinjer bör vara vägledande, inte bindande
Läkarförbundet instämmer i utredningens slutsats att riktlinjerna inte bör göras obligatoriska. Under arbetets gång har läkarförbundet haft möjlighet att inkomma med synpunkter och de nackdelar förbundet då framfört med obligatoriska kunskapsstöd är desamma som just utredningen nämner, som t.ex. att patienter inte är standardiserbara och att ett obligatorium bidrar till minskad professionell autonomi och riskerar att sända en signal om brist på tillit till vårdens professioner.

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer för kunskapsstyrning
Den etablering av ett mer gemensamt nationellt system för kunskapsstyrning som föreslås av SKL är ett bra försök att låta huvudmannen ta ansvar för en mersammanhållen struktur. Läkarförbundet är dock bekymrat över att man i SKL:s förslag inte nämner eller inkluderar specialitetsföreningarna, som idag utgör den enda riktigt sammanhållande kraften mellan landets kliniker. Det är absolut nödvändigt att specialitetsföreningarna är involverade i detta för att få hög kvalitet och ökat genomslag. I figuren på s.153 i utredningen nämns inte det nationella programrådet för primärvården utan istället anges programrådet ”Nära vård”, vilket indikerar att specialitetsföreningarna inte engagerats i framtagandet av strukturen. Läkarförbundet vill därför peka på vikten av att primärvårdens kunskapsstöd är baserad på den forskning som finns på primärvårdens patientpopulation och inte på extrapolerat material från organspecifik forskning från t.ex. slutenvården. Strukturen synes också väl komplex och läkarförbundet instämmer i utredningens rekommendation att strukturen bör ha en fastare organisation, bl.a. för att tillgodose krav på transparens och för att kunna utgöra en tydlig och långsiktig samverkanspart för regeringen, myndigheter och andra organisationer.

Förtydligande i hälso- och sjukvårdslagen
Läkarförbundet är mycket positivt till förslagen. Vi har kunnat se att läkare idag inte får möjlighet att fortbilda sig i den utsträckning som krävs för att hålla sig uppdaterade, och för att vidareutveckla vår­den. Under perioden 2007–2015 minskade den genomsnittliga tiden för extern fortbild­ning för Läkarförbundets medlemmar från 8,7 till 6 dagar per år. Det finns stora skillnader vad det gäller hur mycket fortbildning om nya kunskapsstöd specialister får. Det är därför utmärkt att det förslås att hälso- och sjukvårdslagen förtydligas genom att införa skrivningar om att professionen ska ha goda förutsättningar att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och att det är huvudmannen respektive verksamhetschefen som har ansvaret att skapa dessa förutsättningar. Det vore dock önskvärt att en tydlig uppföljningsplan för detta ansvar fastställs. Läkarförbundet anser att utredningen kunde gått längre och föreslagit ett tydligare nationellt ansvarstagande för hälso- och sjukvårdens kompetensutveckling genom en nationell reglering av läkarnas fortbildning i form av en föreskrift. En föreskrift som tydligt reglerar en systema­tiserad fortbildning, med en fortbildningsplan för varje läkare vilken säkerställer att fortbildning ses som en naturlig del av hälso- och sjukvårdsverksamhetens systematiska kvalitetsutveckling och patientsäkerhetsarbete. Det skulle här vara enkelt att t.ex. förtydliga Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete med en likande skrivning.

Förslag om samråd kring vårdens övergripande resultat och framtida inriktning
Läkarförbundet ser positivt på detta samtidigt som vi också ser svårigheter i att detaljstyra lokala verksamheter från centralt håll. Med detta vill vi ha sagt att den lösning som går utmärkt att använda för storstadsregionerna inte nödvändigtvis måste stämma överens med hur jämlikheten i vården bäst upprätthålls i de mer glesbefolkade delarna av landet. Läkarförbundet vill även påtala vikten av att en form för mer specifikt samarbete med kommuner måste utvecklas i den medicinska kunskapsstyrningen. Vi hoppas också att berörda myndigheter vill ge professionerna en tydlig roll i utvecklingen av den medicinska kunskapsstyrningen, där regioner och landsting inte är huvudmän.

Förslag om vårdkommittéer
Läkarförbundet stödjer förslaget. Det är positivt att bredda perspektivet och inrättandet av vårdkommittéer kan vara ett av flera sätt att nå genomslag lokalt. Den kunskap som hittills spridits i läkemedelskommittéerna är en viktig kunskapskälla för våra medlemmar varför det är viktigt att läkemedelskommittéernas arbete integreras i vårdkommittéernas och inte avslutas. Att särbehandlingen av läkemedel upphör kan ge en möjlighet att bättre lyfta fram icke läkemedelsbaserade behandlingsmetoder. Att vårdkommittéernas uppdrag blir att verka för nationell kunskapsstyrning för all vård – inklusive den vård som bedrivs i kommuner belägna i landstinget – är positivt, men innebär ett betydligt större uppdrag än idag och kräver bredare kompetens och medflyttning av resurser. Samtidigt är det viktigt att bevara läkemedelskommittéernas strukturerade arbetssätt och informationskanaler. Utbildningsapotekarna fyller till exempel en viktig funktion och har bidragit till förbättrad läkemedelsanvändning, bland annat genom strukturerade läkemedelsgenomgångar. Risken att det viktiga arbete som läkemedelskommittéerna gör idag blir urholkat om uppdraget omdefinieras och utökas, bör beaktas. En farhåga är att läkemedel kan komma att kompetensmässigt bli för styvmoderligt behandlat. Det är framförallt viktigt att inte läkarrepresentationen försvinner och ersätts av vårdutvecklare eller andra ospecifika funktioner som inte har de medicinska kunskaper som krävs.

Professionernas tillgång till digitala kunskapsstöd
Läkarförbundet ser många fördelar med att skapa en nationell kunskapstjänst för fördjupning och fortbildning och tillstyrker förslaget. Vi vill dock betona att det är ett komplement till integrerade beslutsstöd och att båda behövs. För våra medlemmar finns redan dessa kunskapsstöd digitalt men då mer oreglerade än det som presenteras i utredningens förslag. Vi tror och hoppas att utredningens förslag på nationellt kunskapsstöd även innehåller en kvalitetskontroll av innehållet, något som annars är svårt att genomföra på dagens digitala plattformar. Förslaget medför att våra medlemmar kan ta del av den nyaste kunskapen och att det inte ska skilja sig åt hur kunskapsläget inom olika områden ser ut. Läkarförbundet vill vidare poängtera vikten av att beslutsstöd är ”plattformsoberoende” databaser med moderna API så att de kan integreras direkt i journalsystem, hemsidor och applikationer till smarta telefoner och vara ”smart”, d.v.s. kunna plocka fram relevant information baserat på den aktuella patienten och efter användarens behov utifrån det aktuella kunskapsläget och inte ger upphov till omdirigering till ytterligare sökfunktioner och hemsidor. Vi vill också lyfta fram vikten av att informationen i den nationella kunskapstjänsten och kunskapsstöden är strukturerade enligt Öppna data, PSI-direktivets krav om vidarenyttjandeprincipen. Detta är en förutsättning för att informationen ska kunna återanvändas vidare där den behövs. Staten som finansiär av en nationell digital kunskapstjänst borde ställa krav på att E-delegationens principer för att öppna data följs.

Det är vidare angeläget att staten och huvudmännen gemensamt tar ett ansvar för att se till att viktiga beslut och kunskapsstöd görs nationellt tillgängliga för professionerna i vården. För att nå framgång krävs att arbetet ges hög prioritet och med ordentlig ekonomisk finansiering. Som ett lyckat och viktigt projekt kan nämnas ePed (kunskapsstöd för läkemedelsbehandling av barn), som utvecklats av Astrid Lindgrens barnsjukhus. Regeringen avsatte under år 2015 15 miljoner för att göra ePed tillgängligt för hela Sveriges barnsjukvård. Från och med 2015 finns ePed tillgängligt för alla landsting via SIL. Det behövs flera sådana projekt och en organisation som stödjer arbetet med att göra beslutsstöden nationellt tillgängliga. Vi vill samtidigt poängtera att smarta och integrerade kunskapsstöd inte kan ersätta regelbunden fortbildning för att tillgodogöra sig ny kunskap.

Statliga myndigheters roll och uppdrag
Läkarförbundet ser övervägande fördelar med att kunskapsstyrningen hamnar under en ansvarig myndighet och stödjer således förlaget att Socialstyrelsen får en särställning bland de kunskapsstyrande myndigheterna. Vi stödjer också förslaget att Socialstyrelsens nationella riktlinjer i ännu större utsträckning än i dag renodlas till årliga underlag för planering och prioritering till stöd för politiker och andra beslutsfattare inom landsting och kommuner.

Förbundet utgår dock från att ett välfungerande, systematiskt och hållbart samarbete etableras mellan Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten då viktiga delar av skolläkarnas arbete sker inom ramen för folkhälsovetenskapens kunskapsområde.

Förslag om en genomförandekommitté och ett nationellt kansli
Läkarförbundet ser en vinst i att ett kansli för kunskapsbaserad och jämlik vård inrättas för att bistå regeringen med insatser för att säkerställa att det föreslagna samrådet mellan regeringen och landstingen och den statliga övergripande styrningen i övrigt successivt utvecklas och ger önskade effekter. I utredningens förslag framgår dock inte vilket mandat kansliet ska ha. Kommer funktionen vara att enbart sammanställa och ta fram beslutsunderlag eller kommer kansliet få befogenhet att styra? Vi anser också att den förslagna dimensioneringen för genomförandekommittén och nationella kansliet är för liten för det omfattande arbete som utredningen föreslår.

SVERIGES LÄKARFÖRBUND
Avdelningen för politik och profession

Heidi Stensmyren, ordförande, Sveriges läkarförbund
Per Wahlstedt, utredare