Nationell läkemedelslista

Sveriges läkarförbund har fått möjlighet att yttra över promemorian Nationell läkemedelslista, Ds 2016:44.

Läkarförbundets övergripande synpunkter

Läkarförbundet har länge arbetat för att en samlad nationell läkemedelslista ska bli verklighet. För oss är detta den enskilt viktigaste åtgärden för att nå målet om en säker och ändamålsenlig läkemedelsbehandling för patienten, och en god arbetsmiljö för de yrkesgrupper som är involverade, såsom läkare, sjuksköterskor och farmaceuter.

Vi välkomnar därför att socialdepartementet presenterat ett förslag till en ny lag om nationell läkemedelslista. I promemorian görs en mycket förtjänstfull beskrivning av de olika aktörernas behov av information om patientens läkemedel och vilka konsekvenser dagens informationsbrister kan få. Läkarförbundet delar fullt ut den behovs- och problembeskrivning som redovisas i promemorian. Den målbild som beskrivs i promemorian visar på en god ambition, att på sikt kunna tillmötesgå de informationsbehov som olika aktörer har, vilket är positivt.

Läkarförbundet tillstyrker förslaget att slå ihop receptregistret och läkemedelsförteckningen till ett nytt register. Detta tillsammans med att förskrivarna får direktåtkomst till registret kommer att lösa en del av dagens informationsbrister, men långt ifrån alla. Vi ser detta som ett viktigt första steg i utvecklingen mot en nationell läkemedelslista där patientens samtliga aktuella och tidigare läkemedelsordinationer finns samlade för hälso- och sjukvården. Läkarförbundet vill betona vikten av att den fortsatta utvecklingen mot den vision som beskrivs i promemorian ges högsta prioritet och ordentlig finansiering.

Våra främsta invändningar mot lagförslaget är att:

• det saknas skyldighet för vårdgivarna att integrera registret med journalsystemen
• ordinationer av rekvisitionsläkemedel inte får registreras
• bevarandetiden för uppgifter i registret begränsats till 5 år
• ordinationer för dosdispenserade är särreglerade
• lagtexten kring direktåtkomst, samtycke och spärrar är för komplicerat utformat
• förslaget är otydligt när det gäller ordinatörens möjlighet att makulera recept. Möjligheten att makulera recept från andra ordinatörer måste finnas med från start.

Synpunkter på författningsförslagen

Ny lag om ett nytt register
Förbundet tillstyrker förslaget till ny lag, lagen om nationell läkemedelslista, som ska ersätta lagen (1996:1156) om receptregister och lagen (2005:258) om läkemedelsförteckningen. Detta innebär att receptregistret och läkemedelsförteckningen slås ihop i ett nytt register. Enligt promemorian är syftet med registret att skapa tillgång till information om patientens ordinerade läkemedel som behöver delas över verksamhetsgränserna mellan vård och apotek. Det är bra att informationsdelningen mellan vård och apotek förbättras, men för läkarna är möjligheten att kunna dela läkemedelsinformation i journalen inom hälso- och sjukvården det allra viktigaste. Läkarförbundet har återkommande fört fram att det största problemet är informationsbrister vid vårdens övergångar, mellan olika huvudmän, vårdgivare och vårdnivåer. Det nya registret kommer att lösa en del av dagens informationsbrister, men långt ifrån alla. Enligt promemorian är en utvidgad sammanhållen journalföring en möjlig väg framåt för att förbättra informationsöverföringen inom vården. Huruvida det är möjligt att på ett ändamålsenligt sätt kunna dela läkemedelsinformation inom ramen för gällande patientdatalag har departementet inte analyserat, vilket enligt Läkarförbundet är en stor brist.

Krav på vårdgivarna att integrera registret med journalsystemen
Att den nationella läkemedelslistan fullt ut blir integrerad med journalsystemen är för Läkarförbundets medlemmar en grundförutsättning. Läkaren som ordinerar ett läkemedel ska endast behöva dokumentera uppgifterna om ordinationen en gång i sitt journalsystem och överföringen av uppgifterna till registret ska ske automatiskt. Enligt 31 § i lagförslaget ska hälso-och sjukvården vara skyldiga att vid förskrivning lämna uppgifterna till registret och ha ett elektroniskt system som gör det möjligt att få direktåtkomst till uppgifterna i registret. Läkarförbundet vill understryka vikten av att det i lagtexten även införs krav på vårdgivarna att läkemedelslistan måste integreras i journalsystemen. Vaga formuleringar i promemorian, som ”En integrerad lösning för ordination och förskrivning av läkemedel borde vara en funktionalitet som ingår i ett nytt förslag”, är inte tillräckligt.

Vi vill dock poängtera att undantag från kravet på integration med journalsystemen måste kunna medges för förskrivning från enskilda läkare. Alternativa lösningar för ordination utan koppling till journalsystem måste finnas.

Ordinationer av rekvisitionsläkemedel måste få registreras
Det övergripande målet med en nationell läkemedelslista är, enligt promemorian, att skapa en samlad bild av en patients läkemedelsbehandling, oavsett var patienten har fått sina läkemedel ordinerade. Vi delar denna målbild, men för att nå dit måste läkemedelslistan innehålla patientens samtliga läkemedelsordinationer, inklusive rekvisitionsläkemedel. Med det lagförslag som presenteras i promemorian kommer ordinationer av rekvisitionsläkemedel inte att få registreras i den nationella läkemedelslistan. Förbundet kan acceptera att det kan ta längre tid att skapa strukturerad information kring ordination av rekvisitionsläkemedel och att dessa därför kan inkluderas först i steg 2. Men vi anser det orimligt att utvecklingen och införandet av rekvisitionsläkemedel i läkemedelslistan ska vara beroende av nya lagändringar. Om det är departementets avsikt att även ordinationer av rekvisitionsläkemedel ska finnas med i registret anser vi det självklart att det redan nu skrivs in lagen att dessa uppgifter får registreras.

Längre bevarandetid för uppgifter i registret är nödvändigt
Läkarförbundet avstyrker förslaget att begränsa bevarandetiden till fem år. En av de största vinsterna med en nationell läkemedelslista är att ge vården och patienten en fullständig och korrekt information, inte bara om aktuella läkemedel utan en läkemedelshistorik för hela det tidsspann som behövs. För patienter med kroniska sjukdomar är läkemedelshistoriken långt bakåt i tiden helt avgörande för val av behandlingsstrategi. Det är till exempel helt otänkbart vid beslut om terapibyte för patienter med epilepsi att inte noggrant samla in all information om tidigare behandlingar, vilket kan innebär att kartlägga ordinationer flera tiotal år tillbaka i tiden. Idag lägger läkarna ner stort arbete på att samla in journalkopior från olika sjukhus och vårdcentraler där man får leta i gamla journalarkiv för att få denna viktiga, men alldeles för ofta ofullständig information. Att radera information i registret efter fem år hämmar vårdkvaliteten och innebär en patientsäkerhetsrisk. Vi menar att det måste vara möjligt att säkra patienternas integritet utan att begränsa bevarandetiden.

Makulering av recept
En aktuell och korrekt läkemedelslista förutsätter att läkarna har möjlighet att makulera både sina egna men också andra läkares förskrivna recept. Enligt promemorian är ”den gängse tolkningen av regelverket att det inte är tillåtet att makulera andra ordinatörers recept”. Läkarförbundet delar inte denna uppfattning och ställer sig mycket frågande till vilket regelverk som åsyftas. Enligt vår bedömning finns inga juridiska hinder mot att en läkare kan makulera en annan ordinatörs recept. När det gäller läkarens ansvar för läkemedelsordinationer har Läkarförbundet har tillsammans med LOK tagit fram en policy som bl.a. tar upp ansvarsförhållanden när man ändrar en kollegas ordination. Läkarförbundet förutsätter att departementet snarast utreder frågan och tar fram ett förslag som möjliggör att läkarna redan från start elektroniskt kan makulera inaktuella recept, oavsett vem som har förskrivit.

Samtycke till registrering – dosdispenserade läkemedel
Läkarförbundet ställer sig bakom förslaget att en patient inte ska kunna motsätta sig att uppgifterna registreras i registret. Syftet med läkemedelslistan är att kunna ge en fullständig och korrekt bild av patientens läkemedelsbehandlingar, vilket förutsätter att patienten inte kan välja vilka uppgifter som får registreras. Av denna anledning motsätter vi oss den föreslagna särregleringen för ordinationer av dosdispenserade läkemedel. Först och främst vill vi poängtera att all vård är frivillig och åtgärder som vården vidtar förutsätter patientens samtycke. Samma princip gäller för beslut om dosdispensering. Ett sådant beslut fattas alltid i samråd med patienten i mötet med läkaren. När patient och läkare är överens om att patienten ska få alla eller vissa läkemedel i dos krävs att uppgifterna dokumenteras. Dokumentation av uppgifter kring ordination är således nödvändiga oavsett hur läkemedlet distribueras till patienten. En patient som inte längre önskar få sina läkemedel i dos kontaktar sin läkare som då får ordinera läkemedel i helförpackningar istället.

Spärrar och samtycke till åtkomst
Enligt förslaget ska patienten ha rätt att spärra uppgifter i registret. Förbundet anser att det är bra att patienten kan spärra vissa uppgifter. Därigenom ges patienten möjlighet att välja vem som ska få ta del av uppgifterna i läkemedelslistan. Det stora flertalet patienter vill och förutsätter redan idag att läkaren kan se vilka läkemedel patienten tar. Det är dock viktigt att påpeka att patienten i samband med en vårdkontakt på ett enkelt sätt kan samtycka till att läkaren eller annan vårdpersonal får ta del av de spärrade uppgifterna. Det får inte vara en ”hård” spärr som kräver kontakt med E-hälsomyndigheten för att efter flera dagar häva en spärr. Att de spärrade uppgifterna inte ska få användas i vårdens beslutsstöd för bl.a. interaktionskontroll tycker vi är olyckligt. Det försämrar förutsättningarna till en patientsäker vård även för de patienter som valt att spärra vissa uppgifter. Att narkotikaklassade läkemedel undantas från spärrmöjligheter anser förbundet är positivt.

Som ytterligare integritetshöjande åtgärd föreslås att patienten för vissa ändamål t.ex. för att göra en säker ordination eller genomföra en läkemedelsgenomgång alltid ska ge sitt uttryckliga samtycke till att behörig hälso- och sjukvårdspersonal får titta i läkemedelslistan. Enligt promemorian ska personalen informera patienten, dokumentera samtycket och sen meddela E-hälsomyndigheten om att samtycke erhållits. Läkarförbundet har flera invändningar mot förslaget. För det första är förslaget så krångligt utformat, med korshänvisningar och undantag, att det i praktiken blir omöjligt för patienten att tillvarata sina rättigheter och få reellt inflytande över vilka uppgifter hen vill dela. För det andra bör man utgå från att en patient som samtyckt till en viss vårdåtgärd, t.ex. en läkemedelsgenomgång också underförstått samtyckt till att läkaren får ta del av patientens läkemedelsinformation. För de patienter som inte önskar dela viss information finns möjligheten till spärr. För det tredje kommer kravet på samtyckesdokumentation att öka hälso- och sjukvårdspersonalen administrativa börda, till begränsad nytta för patienten. Sammanfattningsvis anser vi att kravet på ett uttryckligt samtycke i realiteten inte kommer att stärka patientens inflytande över vilka uppgifter som hen vill dela. Läkarförbundet avstyrker därför förslaget.

Registrets innehåll
Läkarförbundet tillstyrker förslaget gällande vilka informationsmängder registret ska innehålla. Vi vill särskilt lyfta fram vikten av att uppgifter om ordinationsorsak, aktiv substans och behandlingstidens längd finns med i registret. Ordinationsorsak dokumenteras alltid i journalen men saknas ofta i patientens läkemedelslista, vilket innebär att informationen inte alltid finns tillgänglig för nästa ordinatör som behöver fatta rätt beslut om patientens fortsatta behandling. Uppgifter om det ordinerade läkemedlets aktiva substans är viktig information, inte minst till patienten själv. Att uppgifter om aktiv substans ska registreras förbättrar också möjligheterna att i framtiden övergå till generisk ordination/förskrivning.

Krav på elektronisk förskrivning
Läkarförbundet delar departementets uppfattning att användningen av den nationella läkemedelslistan inte ska vara frivilligt. Införandet av obligatoriskt elektronisk förskrivning är dock i dagsläget inte alltid möjligt, t.ex. för patienter som saknar personnummer eller har skyddad identitet. Läkare som inte arbetar åt en vårdgivare eller förskriver utanför tjänst har inte heller alltid möjlighet till elektronisk förskrivning. Därutöver förekommer det inte sällan driftsstörningar i förskrivarstöden, vilket kan innebära en oacceptabel fördröjning av patientens läkemedelsbehandling. Läkarförbundet vill därför understryka att kravet på obligatorisk förskrivning inte är möjligt att införa innan man har säkerställt att alla förskrivare på ett säkert sätt kan ordinera läkemedel elektroniskt till alla patienter oavsett var och när ordinationen görs. Att det i även i framtiden måste vara möjligt att i undantagssituationer förskriva på andra sätt än elektroniskt är för oss en självklarhet.

Förbundet vill också i detta sammanhang poängtera att staten måste ta ett ansvar och säkerställa att en så viktig basfunktion som ett digitalt förskrivarstöd finns tillgängligt för alla förskrivare. Tillgången till förskrivarstöd kan inte vara beroende av om det finns privata aktörer som tillhandahåller dessa eller inte.

Med vänlig hälsning
SVERIGES LÄKARFÖRBUND
Avdelningen för Politik och profession

Emma Spak, Ordförande i Läkarförbundets Råd för läkemedel, IT och medicinteknik
Camilla Damell, Utredare