Förslag till Socialstyrelsens föreskrifter om utfärdande av intyg i hälso- och sjukvården

Remissunderlag

Sveriges läkarförbund har fått rubricerade föreskrifter på remiss och vi vill framföra följande synpunkter.

I det nya förslaget har bestämmelserna utformats med hänsyn till att de ska vara teknikneutralt, för att olika sätt att hantera intyg ska kunna användas. Exempelvis har kravet på att ett intyg som regel ska utfärdas efter en personlig undersökning av intygspersonen omformulerats. I den nya författningen anges att ett intyg som huvudregel ska utfärdas efter en undersökning av intygspersonen, samt att ett intyg ska innehålla uppgift om kontaktsätt vid undersökningen av intygspersonen.

Synpunkter på vårdintyg i hälso- och sjukvården

Ändringarna i de nya förskifterna är betydande, strukturen har helt ändrats.

Det nu gällande formuläret för vårdintyg, enligt HSLF-FS 2018:54, har ett utformande som anknyter till sjukvårdens hantering av journal och journalskrivande, med struktur från detta, med anamnes (sjukhistoria), somatisk status och psykiatrisk status.

I det nu föreliggande förslaget ska detta vårdintyg ändras från ett formulär till tre olika formulär med vårdintyg för psykiatrisk tvångsvård, konvertering och rättspsykiatrisk vård.

Läkarförbundet anser det som ett bekymmer att Socialstyrelsen i förslaget helt tagit bort psykiatrisk status respektive somatisk status. Istället står det att läkaren vid ”Iakttagelser vid undersökningen” skall ange de iakttagelser som är av betydelse för bedömning av hälsotillstånd och vårdbehov.

Psykiatriska sjukdomstillstånd är ofta förenat med en stor samsjuklighet. Med rubrikerna somatisk status och psykiatrisk status, får man vid ifyllande av den nu gällande blanketten säkerställt att man vid vårdintygsbedömningen ska ta hänsyn till detta. Om man tar bort somatisk status och psykiatrisk status på formuläret, finns risken att den kroppsliga undersökningen bortfaller.

Det finns åtskilliga psykiatriska sjukdomstillstånd som ofta är förenade med somatiska sjukdomar som kräver medicinsk behandling. Vidare finns exempel på somatiska sjukdomar som diabetes, cancer, infektioner och neurologiska sjukdomar, där patienten kan få psykiatriska symtom, såsom exempelvis en akut psykos eller förvirring. Läkarförbundet anser att det ur patientsäkerhetssynpunkt är mycket viktigt att man säkerställer att det genomförs en somatisk undersökning vid vårdintygsbedömning, så att patienten får rätt behandling.

Om man har en särskild plats på blanketten för psykiatriskt status, så ges det en möjlighet att under vården på ett strukturerat sätt följa upp ändringar i patientens psykiatriska status, som en del av sjukdomsbilden, För vården och en välfungerande vårdkedja är det viktigt att följa utvecklingen av patientens sjukdom. Om inte psykiatrisk status står klart angivet på en särskild plats i formuläret, så kommer det att bli svårt att följa upp under sjukdomsförloppet. Det är därför viktigt att exakt ha beskrivet hur patientens mådde vid den egentliga första vårdintygsundersökningen.

Socialstyrelsen har i detta förslag gjort ett helt nytt upplägg av strukturen i formuläret där man i underlag har t.ex. bedömning med uppgifter från patienten själv, information från andra personer, uppgifter från patientens journal, uppgifter från andra handlingar om patientens journal. Informationen är strukturerad men samtidigt svårt att skriva för hand eftersom det måste finnas tillräckligt mycket plats. Läkarförbundet anser att intyget måste kunna fyllas i för hand, av exempelvis en distriktsläkare på hembesök, för det är inte rimligt att vårdintygsskrivande läkare ska ha tillgång till två olika blanketter.

Läkarförbundet ställer sig också tveksamma till att ha frågan om patienten motsätter sig vård eller accepterar vård som en kryssfråga. Om man bara har dessa kryssmöjlighet och inte kan utveckla hur patient resonerar, kan det vara svårt att bedöma inställning till erbjudande om vård, det bör även gå att skriva en lös text där det finns möjlighet att patienten inställning kan utvecklas under observationstiden. Slutligen ska den undersökande läkaren skriva in patientens psykiatriska vårdbehov.

I det nya förslaget tycker vi inte att det behövs någon utförlig beskrivning av jäv, som tidigare funnits i blanketten. Det bör dock fortsatt finnas med en kortare beskrivning, eftersom alla legitimerade läkare kan skriva vårdintyg men många har inte någon stor rutin på det, därför är det viktigt att det finns med beskrivning av jäv till stöd för de som sällan skriver vårdintyg.

Rubriken ”Vårdintyg för konvertering” är onödigt ospecifik. Det vore bättre om det på samma ställe förtydligas att det är konvertering från HSL till LPT och ingen annan variant av konvertering som intyget avser. (Detta förtydligas till vänster på formuläret, men bör förtydligas redan i rubriken.) T.ex. ”Vårdintyg för konvertering från frivillig vård till tvångsvård enligt LPT” med kvarvarande fullständiga beskrivning inklusive paragrafhänvisning till vänster.

Det är inkonsekvent och inte helt lämpligt att farlighetsrutorna på konverteringsvårdintyget är uttryckta som påståenden t.ex. ”Patienten riskerar att skada sig själv”, eller ”Patienten riskerar att begå självmord” till skillnad från andra rutor som är formulerade som ”Ange…” eller ”Sammanfatta…” och därmed uppmuntrar till en beskrivning. Att rutorna är formulerade som påståenden kan tolkas som att de kan fyllas i med bara Ja eller Nej, vilket är alltför ospecifikt, och riskerar att man går miste om viktig information från den vårdintygsskrivande läkare till den intagningsprövande läkaren. Det behövs plats för fritext och rubrikerna kunde gärna ändras till ”Beskriv hur patienten eventuellt riskerar att skada sig själv” eller motsvarande.

Att man väljer att ändra vilka paragrafer man i första hand hänvisar till för de respektive vårdintygen, tycker vi också är tveksamt. Det finns ett värde i att befintlig kompetens bland de icke-psykiater som mer sällan utfärdar vårdintyg bibehålls. De befintliga vårdintygen är kända som vårdintyg enligt § 4 och § 11 i LPT respektive § 5 i LRV. Nu föreslås att man ska byta huvudsakliga paragraf-hänvisningar till § 3 och § 11 i LPT respektive § 4 i LRV. Detta byte kan orsaka viss förvirring och osäkerhet.

Ingen enskild paragraf reglerar allt kring respektive vårdintyg, och att välja bara en eller några paragrafer som representerar varje vårdintygsvariant blir en viss förenkling hur man än gör. Det förefaller framförallt inte alls självklart att § 4 i LRV skulle vara mer lämplig att i första hand hänvisa till än § 5 i LRV, eftersom § 5 reglerar kravet på vårdintyget samt hänvisar till § 4. Och § 5 hänvisar dessutom bara till första stycket i § 4, som är det enda delen av denna paragraf som är relevant i detta sammanhang, vilket är ytterligare en anledning till att det är olämpligt att hänvisa till hela § 4 i LRV (och inte bara dess första stycke) som görs i det föreslagna vårdintyget. Sammanfattningsvis bedöms det mer lämpligt att man även fortsättningsvis hänvisar i första hand till § 5 i LRV snarare än till § 4.

Vad gäller formulär rörande god man och förmyndare, så kan man tänka sig att underlaget skall redogöras för, ungefär som vid en sjukskrivning på försäkringskassans sjukintyg. Där kan det finnas olika källor t.ex. om man personligen har sammanträffat med patienten så skriver man vilket datum detta har skett. På samma sätt som med den virtuella kommunikationen och vilket datum den ägt rum, respektive journaluppgifter när de varit och eventuella telefonsamtal. Det är rimligt att göra detta så enkelt som möjligt. Till skillnad från ett vårdintyg så är oftast inte detta ett akut beslut, utan det är ett intyg som sedan ska behandlas av en allmän domstol.

En fråga är hur man ska tolka begreppet uppdragsgivande vårdenhet. Om läkare på uppdrag av polismyndigheten gör en vårdbedömning och utfärdar vårdintyg, ska då polismyndigheten anses vara uppdragsgivande vårdenhet eller menar Socialstyrelsen den vårdenhet, där läkaren arbetar för, exempelvis vid uppdrag av sjukvårdshuvudmannen. Detta kan behöva förtydligas.

Konsekvensutredningen

Vad gäller konsekvensutredningen så hade Läkarförbundet gärna sett en diskussion rörande skillnaden i förhållande till nuvarande intyg. Det hade varit önskvärt att man använt sig mer av läkares journal som en förlaga för intyg, som det nya förslaget till formulär nu ser ut så är det helt baserats på den gällande lagstiftningen. Konsekvensutredningen har inte motiverat detta och redogjort för positiva och negativa konsekvenser.

Konsekvensutredningen saknar även hänsyn till den praktiska skillnaden mellan vårdenheter som oftare kommer i kontakt med dessa intyg och de som mer sällan gör det, vilket exemplifieras i den förenklade beräkningsmodellen kring förväntade kostnader per vårdenhet.

I realiteten kommer många läkare i den senare kategorin sannolikt inte att bli informerade på någon APT och deras verksamhetschef kommer knappast att ha lagt ner 8 timmars arbetstid, för att justera rutiner kring dessa förändringar, som antas i beräkningsmodellen. Förändringar av intyg liksom andra administrativa förändringar innebär istället en effektivitetsförlust i relation till förändringens storlek, som inte tas någon hänsyn till i kostnadsberäkningen.

I praktiken kommer många läkare att ställas inför dessa intyg första gången de ska fylla i dem efter införandet, och man behöver därför fundera över hur de ska klara av det på bästa sätt utifrån bland annat sin erfarenhet av de äldre intygen. Därför är det viktigt att de nya intygen inte i onödan innebär större förändringar än vad som är nödvändigt.

Vänliga hälsningar