Läs mig! Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg för äldre personer

Inledningsvis
Sveriges Läkarförbund har beretts tillfälle att yttra sig om betänkandet Läs mig! Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg för äldre personer. Läkarförbundet tackar för möjligheten att yttra sig och vill lämna följande synpunkter. Utredningen har gjort ett omfattande arbete med att belysa och lämna förslag gällande den kommunala vård- och omsorgen för äldre personer. Läkarförbundet väljer att i vårt yttrande främst fokusera på kapitel 8 God Kompetensförsörjning och kapitel 10 Sammanhållen vård och omsorg.

Sammanfattning av våra viktigaste ståndpunkter gällande utredningen
Läkarförbundet anser att den psykiska hälsans betydelse hos äldre personer är otillräckligt beaktad i kapitel 7.8.

Utredningen skulle i kapitel 8.5 behövt ta större hänsyn till att äldre personer i stor utsträckning besöker primärvården. Med nuvarande kompetensförsörjningstempo gällande specialister i allmänmedicin kommer gapet mellan behov och tillgång att öka i primärvården. Det krävs en sammanhållen och långsiktig nationell strategi för att klara kompetensförsörjningen.

I kapitel 8.10 argumenterar utredningen för införandet av legitimation för undersköterskor. En legitimation av undersköterskor kan vara ett sätt att ge ökad status till denna yrkeskategori. Läkarförbundet väljer att inte ta ställning, varken för eller emot förslaget. Men om läkarstudenterna utestängs från arbete som undersköterskor behöver andra arbetsmöjligheter stärkas, till exempel tjänster som läkarassistent.

När det gäller förslaget i kapitel 8.14 gällande mer utbildning i geriatrik och gerontologi på läkarprogrammet anser Läkarförbundet att det redan idag finns en överbelastning av läroplanen och att ett införande av nya moment sannolikt leder till kraftiga undanträngningseffekter, såvida inte mer utrymme skapas genom en förlängning av läkarprogrammet. Istället för att lägga till nya moment bör fokus därför snarare läggas på att integrera det geriatriska perspektivet i andra kurser på läkarprogrammet där detta bedöms vara lämpligt. Vi anser att det skulle ge bättre effekt och mer värde för studenterna.

I kapitel 8.15 gör utredningen bedömningen att med hänsyn till de utmaningar som kompetensförsörjningen inom vården och omsorgen om äldre personer står inför är det nödvändigt att förstärka samverkan och samordning mellan berörda aktörer, såväl regionalt som nationellt. Utredningen gör också bedömningen att dialogen mellan regionerna och den nationella nivån också behöver stärkas. Läkarförbundet delar utredningens bedömning, men vill framhålla att dialogen mellan regionerna och den nationella nivån måste stärkas – detta är helt nödvändigt. Ur Läkarförbundets synvinkel är det viktigast att bygga ut primärvården och öka antalet specialister i allmänmedicin, samt att behovet av geriatriker behöver relateras till en utbyggd primärvårds kompetensförsörjningsbehov.

Läkarförbundet tillstyrker utredningens förslag i kapitel 9.3 om att Socialstyrelsen ska få i uppdrag från regeringen att inrätta ett Nationellt kompetenscentrum om äldre personer och psykisk hälsa.

Läkarförbundet vill framföra att två perspektiv saknas helt i utredningens kapitel 10:

1. respekten för de äldre multisjuka patienternas behov och önskan om en fast läkarkontakt, en Patientansvarig läkare (PAL) samt
2. förtroendet för effektiviteten i den medicinska professionens ledarskap.

Dagens brister i primärvårdens bemanning leder till en bristande kontinuitet för patienterna. Detta ökar risken för felbehandlingar då uppföljning av vård och behandling i form av en planerad åtgärd, utredning eller uppföljning av en given ordination lätt missas. Läkarförbundet anser att patienter ska listas på en fast läkare istället för idag som på en vårdcentral, vilken kan sakna tillräcklig bemanning av specialister i allmänmedicin. Att listningen sker på vårdcentral och inte på läkare är en viktig förklaring till stafettläkarsystemet i primärvården. Listning på läkare skapar förutsättning för en kontinuitet för patienten, möjlighet till stärkt samverkan och bättre tillgänglighet i vården. Möjligheten till samverkan med andra professioner och aktörer uppstår eftersom alla vet vilken läkare som är medicinskt ansvarig för patienten, vilket också ger bättre förutsättningar för en ökad tillgänglighet då det både är tryggare och snabbare för alla, i exempelvis ett team, att stämma av en fråga när man vet att läkaren känner patienten. Det ska samtidigt understrykas att listning på läkare emellertid inte behöver innebära att alla patientbesök ska ske till den läkare patienten är listad på utan att det medicinska ansvaret ska ligga hos läkarprofessionen.

Kapitel 7 Angående äldre personers psykiska hälsa och vård av personer med annan bakgrund
Läkarförbundet anser att den psykiska hälsans betydelse hos äldre personer är otillräckligt beaktad i kapitel 7.8. Det är viktigt att de psykiska sjukdomarna finns med som en möjlig orsak till äldre personers problematik. Det finns idag en underdiagnostik av äldre personer gällande psykiska sjukdomar, men sannolikt också en överdiagnostik. Kunskap om psykisk sjukdom, hur den ter sig och hur den ska åtgärdas måste breddas och finnas med hos alla som har hand om äldre personer. Detta innebär i praktiken ett behov av en ökad bredd i kunskaperna – också hos undersköterskor i kommunens äldreomsorg.

Vård av äldre personer med annan kulturell bakgrund kommer i framtiden att skapa utmaningar för vården och omsorgen. Kunskap om traumans inverkan på den psykiska hälsan är viktig. Kunskap om posttraumatiskt stressyndrom, hur den ter sig och hur man kan behandla tillståndet är mycket begränsad inom vården. Detta är ett område som vi anser behöver belysas ytterligare.

Kapitel 8 God kompetensförsörjning
Antalet äldre personer med stora och sammansatta vård- och omsorgsbehov ökar och primärvården kommer enligt slutsatserna i utredningen Effektiv vård att behöva axla en allt större del av ansvaret för dessa personer i ett sjukvårdssystem som enligt samma utredning redan idag bedöms vara alltför ”sjukhustung”. Det är ett känt faktum att dagens primärvård är underfinansierad och underbemannad, framförallt vad gäller tillgången till allmänmedicinska specialistläkare och distrikts-/sjuksköterskor, vilket innebär svårigheter att upprätthålla kontinuitet och tillgänglighet. Detta ökar risken för felbehandlingar då uppföljning av vård och behandling i form av en planerad åtgärd, utredning eller uppföljning av given ordination lätt missas. Tillgången till specialister i allmänmedicin är därför en nyckelfråga för en välfungerande vård och omsorg av äldre personer. Det krävs en sammanhållen och långsiktig nationell strategi för att klara kompetensförsörjningen.

Läkarförbundet tycker att det är bra att utredaren försökt analysera tillgången till personal och deras kompetens men är skeptiska till värdet av den statistiska analys som utredningen redovisar. Delvis härstammar den uppfattningen från vårt samarbete med SKL och Socialstyrelsen kring ”Nationellt Planeringsstöd” kring kompetensförsörjning av läkare. Där har det visat sig svårt att få fram rättvisande statistik över antalet läkare och deras kompetensnivå och tjänstgöringsgrad. För att statistiken skall bli mer rättvisande anser vi att staten tillsammans med SKL bör göra en rejäl satsning på det nationella planeringsstödet. Med tanke på det bristande statistiska underlaget, tillsammans med det faktum att sjukvård och omsorg för äldre personer skapas i komplexa system, hade vi gärna sett att diskussionen utgick mer från observerande studier av antalet personal och hur väl deras reella kompetens motsvarar verksamhetens behov. Utredningen skulle också i kapitel 8.5 behövt ta större hänsyn till att äldre personer i stor utsträckning besöker primärvården. Med nuvarande kompetensförsörjningstempo gällande specialister i allmänmedicin kommer gapet mellan behov och tillgång att öka i primärvården.

I kapitel 8.10 argumenterar utredningen för införandet av legitimation för undersköterskor. En legitimation av undersköterskor kan vara ett sätt att ge ökad status till denna yrkeskategori.

Läkarförbundet väljer att inte ta ställning, varken för eller emot förslaget, men vill lyfta några konsekvenser som förslaget kan få för våra medlemmar som är studenter. Många läkarstudenter arbetar som undersköterskor inom öppen- och slutenvård, främst sommartid men ofta även under terminerna. Tjänsten ger möjlighet för studenter att knyta kontakter inom vården, arbeta i vårdmiljön samt tillägna sig kunskaper och färdigheter inom omvårdnad, något som uppmuntras och bör vara möjligt även i framtiden. Att införa en legitimation för undersköterskeyrket kan medföra att läkarstudenter utesluts från den här typen av tjänster och därmed går miste om viktiga erfarenheter och möjligheter till arbete. Detsamma kan även komma att gälla sjuksköterskestudenter. Om läkarstudenterna utestängs från arbete som undersköterskor behöver andra arbetsmöjligheter stärkas, till exempel tjänster som läkarassistent.

I kapitel 8.14 föreslås att Universitetskanslersämbetet ska få i uppdrag att kartlägga utbildningen i geriatrik och gerontologi på vård- och omsorgsutbildningarna och följa utvecklingen av detta för att eventuellt lägga fram förslag om utökad utbildning inom geriatrik och gerontologi. Läkarförbundet instämmer i att det behövs ökad utbildning och kompetens inom geriatrik och gerontologi inom olika yrkeskategorier. Läkarförbundet tycker att det är särskilt angeläget med satsningar på utbildning i geriatrik och gerontologi för handläggare inom socialtjänsten. Vi tror att det kan lätta på den etiska stressen för många av våra medlemmar som i sitt arbete hos landstingen ser individers behov men inte har möjlighet att påverka de kommunala insatserna.

När det gäller tillgången till geriatriker i kapitel 8.14 tycker vi att det hade varit intressant att läsa en analys av hur stort behovet egentligen är och förslag på hur fler läkare ska bli intresserade av att skaffa en sådan utbildning. Vi skulle också vilja veta hur det kommer sig att en så liten andel av våra geriatriker är verksamma i hälso- och sjukvården. Vi tror att det hänger samman med att sjukvård och omsorg om äldre personer har låg status i samhället och skulle gärna ha sett fler strategiska förslag på hur det skall kunna ändras. När det gäller läkarprogrammet anser Läkarförbundet att det redan idag finns en överbelastning av läroplanen på och att ett införande av nya moment sannolikt leder till kraftiga undanträngningseffekter, såvida inte mer utrymme skapas genom en förlängning av läkarprogrammet. Istället för att lägga till nya moment bör fokus därför snarare läggas på att integrera det geriatriska perspektivet i andra kurser på läkarprogrammet där detta bedöms vara lämpligt. Vi anser att det skulle ge bättre effekt och mer värde för studenterna.

I kapitel 8.15 gör utredningen bedömningen att med hänsyn till de utmaningar som kompetensförsörjningen inom vården och omsorgen om äldre personer står inför är det nödvändigt att förstärka samverkan och samordning mellan berörda aktörer, såväl regional som nationellt. Utredningen gör också bedömningen att dialogen mellan regionerna och den nationella nivån också behöver stärkas. Läkarförbundet delar utredningens bedömning, men vill framhålla att dialogen mellan regionerna och den nationella nivån måste stärkas – detta är helt nödvändigt. Ur Läkarförbundets synvinkel är det viktigast att bygga ut primärvården och öka antalet specialister i allmänmedicin, samt att behovet av geriatriker behöver relateras till en utbyggd primärvårds kompetensförsörjningsbehov.

Kapitel 9 Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser
Att uppmärksamma psykisk sjukdom hos äldre personer är av stor vikt och behöver göras i betydligt större omfattning än vad som sker idag. Läkarförbundet tillstyrker därför utredningens förslag i kapitel 9.3 om att Socialstyrelsen ska få i uppdrag från regeringen att inrätta ett Nationellt kompetenscentrum om äldre personer och psykisk hälsa. Läkarförbundet tillstyrker vidare förslaget i kapitel 9.4 om att uppdra till Folkhälsomyndigheten att ta fram ett kunskapsstöd för kommunernas insatser inom hälsofrämjande och förebyggande arbete för äldre personer, samt stödjer utredningens slutsatser om att det krävs nationella data om effektiva rehabiliteringsmetoder, organisatoriska modeller och arbetssätt.

Kapitel 10 Sammanhållen vård och omsorg
Läkarförbundet delar utredningens syn på förslaget i utredningen Effektiv vård om att tydliggöra huvudmännens skyldighet att erbjuda äldre personer med sammansatta behov en gemensamt utförd och sammanhållen vård. I samband med remitteringen av utredningen Effektiv vård framförde förbundet emellertid att förslaget behöver förtydligas. I samband med detta vill vi påpeka att förbundet har utrett hur läkarinsatser i äldresjukvården kan förstärkas:

Läs rapport

Läkarförbundet föreslår att en Anpassad äldresjukvård införs som innebär ett samlat åtagande, ett ”program”, med systematisk samordning, överblick och uppföljning av den sköra äldre patientens situation, sjukdomsbild och läkemedelsanvändning. Vi anser att Socialstyrelsen ska ges i uppdrag att ta fram en modell för bedömning av äldre personers skörhet och att denna modell tillämpas i hela landet för att definiera patienter som ska erbjudas det förbundet kallar Anpassad äldresjukvård.

Läkarförbundet vill framföra att två perspektiv saknas helt i utredningens kapitel 10:

1. Respekten för de äldre multisjuka patienternas behov och önskan om en fast läkarkontakt, en Patientansvarig läkare (PAL) samt
2. Förtroendet för effektiviteten i den medicinska professionens ledarskap.

Dagens brister i primärvårdens bemanning leder till en bristande kontinuitet för patienterna. Detta ökar risken för felbehandlingar då uppföljning av vård och behandling i form av en planerad åtgärd, utredning eller uppföljning av en given ordination lätt missas. Läkarförbundet anser att patienter ska listas på en fast läkare istället för idag som på en vårdcentral, vilken kan sakna tillräcklig bemanning av specialister i allmänmedicin. Att listningen sker på vårdcentral och inte på läkare är en viktig förklaring till stafettläkarsystemet i primärvården. Listning på läkare skapar förutsättning för en kontinuitet för patienten, möjlighet till stärkt samverkan och förutsättning för bättre tillgänglighet i vården. Möjligheten till samverkan med andra professioner och aktörer uppstår eftersom alla vet vilken läkare som är medicinskt ansvarig för patienten, vilket också ger bättre förutsättningar för en ökad tillgänglighet då det både är tryggare och snabbare för alla, i exempelvis ett team, att stämma av en fråga när man vet att läkaren känner patienten. Det ska samtidigt understrykas att listning på läkare emellertid inte behöver innebära att alla patientbesök ska ske till den läkare patienten är listad på utan att det medicinska ansvaret ska ligga hos läkarprofessionen. Läkarförbundet vill också framhålla att vid vård av sköra äldre personer bör en patientansvarig läkare utses när man gör samordnad individuell plan (SIP). Kvalitetsmått som kan användas på systemnivå är att mäta andelen personer som har fått en SIP upprättad som har en ansvarig läkare.

Läkarförbundet tycker det är bra att utredningen lyfter fram att regeringen bör tillsätta en utredning med förslag på rättslig reglering som tydliggör huvudmännens skyldighet att kunna erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov en förstärkt valfrihet genom att kunna välja en sammanhållen vård och omsorg genom ett multiprofessionellt team. Vi vill emellertid framföra att sammansättningen av multiprofessionella team är beroende av lokala förutsättningar. Det är också viktigt att säkerställa att varje team har en namngiven patientansvarig läkare, annars finns det en risk att det medicinska ansvaret fallerar. Vi anser vidare att läkaren ska leda det multiprofessionella teamet och ansvara för de medicinska beslut som tas. I det här sammanhanget vill Läkarförbundet framhålla det policydokument rörande multisjuka äldre personers vård och omsorg som har utarbetats fram av Svensk Geriatrisk förening, Svensk förening för allmänmedicin och Svensk förening för internmedicin. Detta policydokument nämns i utredningen men borde ha få ett mycket större avtryck. I policydokumentet finns en utmärkt beskrivning av vad det läkarledda multidisciplinära teamet ska jobba med och få: resurser till situationsorienterad sjukvård.

Kapitel 11 Anhöriga
Anhöriga belastas i hög utsträckning vid vård av en äldre. Härvidlag finns kunskap om att problematiken är särskilt svår vid vård av personer med demens. Skillnaderna är så stora att man måste särskilja problematiken vid psykisk sjukdom/handikapp och den vid kroppslig sjukdom/handikapp. Anhörigvårdare till personer med demens drabbas i hög utsträckning av depression och även utmattningsreaktioner. Den hjälp och stöd som anhörigvårdare till personer med demens behöver blir därför annorlunda. Detta måste beaktas i större utsträckning.

Kapitel 12 Välfärdsteknik
Det område för tekniska lösningar inom vård och omsorg som kan beskrivas som välfärdsteknik kommer att utvecklas mycket snabbt under kommande år. Vi ser positivt på förslaget om en utredning av den rättsliga regleringen av äldres möjlighet att använda välfärdsteknik så att tillgången till sådan kan öka med bibehållen rättssäkerhet för individen, särskilt för personer med nedsatt autonomi. Används välfärdsteknik behöver det emellertid ske under förutsättning att den ökar patientsäkerheten, bidrar till ökad kontakt, social stimulans och aktivering av den äldre personen och inte inkräktar på den äldre personens rätt till integritet och värdighet.

Med vänlig hälsning
SVERIGES LÄKARFÖRBUND

Heidi Stensmyren, Ordförande
Joakim Erdtman, Utredare