Nationellt kunskapsstöd om försäkringsmedicin i hälso- och sjukvården

Remissunderlag

Sveriges läkarförbund har fått rubricerat förslag på remiss och vill framföra följande synpunkter.

Sammanfattning

Nationellt kunskapsstöd om försäkringsmedicin i hälso- och sjukvården är ett omfattande dokument med goda intentioner och en massiv referenslista. Läkarförbundet anser dock att det i stora delar är allt för pratigt, ostrukturerat och allmänt hållet för att kunna utgöra ett praktiskt beslutsstöd i den kliniska vardagen där tid är den största bristvaran.

Kunskapsstödet behöver göras mer lättillgängligt. Det vi efterlyser och som vården behöver är en kondenserad skrift med regelverk och instruktioner för läkare som sjukskriver. Även målen med kunskapsstödet behöva beskrivas, kompletterat med en tydligare beskrivning av hur kunskapsstödet är tänkt att användas och av vem.

Läkarförbundet ser också med oro på att det i kunskapsstödet läggs ett så stort ansvar på läkaren. Det är ett bekymmer inte minst sett i förhållande till den begränsade tid läkaren har för att hantera patientmötet inklusive sjukskrivningar och vilken typ av resurser som faktiskt ägnas åt försäkringsmedicin ute på klinikerna.

Mer om förslagen

Kortversionen av beslutsstödet

I kortversionen så skiljer man inte på enklare och kortare sjukskrivningar mot längre sjukskrivningar. Många patienter har sjukskrivningar som inte behöver följas upp, de återkommer vid behov av förlängd sjukskrivning. Det finns behov av att utveckla texten kring detta.

Det lyfts tydligt (på sid. 17) att hälso- och sjukvården har en roll i patientens återgång i arbete. Vi tycker att det är bra men skulle önska ett förtydligande avseende Företagshälsovårdens roll. Den är till stora delar privat och styrs inte på samma sätt som hälso- och sjukvården.

Försäkringsmedicinsk utredning och bedömning

Hälso- och sjukvårdens process för sjukskrivning och rehabilitering delas in i tre delar: I den första delen – Försäkringsmedicinsk utredning och bedömning – lyfts den biopsykosociala modellen där den sjukskrivande läkaren ska ta hänsyn till hela patienten, vilket stämmer väl överens med det personcentrerade arbetssättet och ett allmänmedicinskt perspektiv. I sjukintyget ska dock endast medicinska faktorer bedömas och Försäkringskassan bedömer också arbetsförmågan efter strikt medicinska grunder. I kunskapsstödet problematiseras det tyvärr inte och det ges inte heller någon vägledning i att hantera den motsättning som kan uppstå och som ofta leder till frustration för både patient och sjukskrivande läkare i samband med sjukskrivning.

I takt med ett ökande antal digitala vårdkontakter görs också fler försäkringsmedicinska bedömningar utan fysiska besök. Kunskapsstödet anger principer för när bedömningar digitalt kan vara lämpliga och att det är intygsskrivande läkare som avgör detta, vilket vi är helt eniga med. Läkarförbundet instämmer också i påpekandet att det är den verksamhet som ansvarar för vården och rehabiliteringen som också ansvarar för den försäkrings-medicinska bedömningen och utfärdandet av eventuella intyg.

På sid 42 beskrivs stöd för att bedöma aktivitetsbegränsning. Man hade kunnat önska en tydligare beskrivning av aktivitetsförmåga och arbetsförmåga. I texten glider man över till arbetsförmåga när man talar om aktivitetsbegränsning men sen är man väldigt tydlig med att arbetsförmåga enbart kan bedömas om man har information om arbetets krav osv. Detta stämmer mycket väl men det blir otydligt när man skriver om det redan i samband med aktivitetsbegränsning.

Vad gäller arbetsförmågebedömning (som ju görs vid varje sjukskrivning) och planering av anpassning och återgång i arbete, så är företagsläkare och specialister i arbetsmedicin specialister på just detta. Det skulle vara fördelaktigt både för sjukskrivande läkare och företagsläkare om detta förtydligades och lyftes fram tidigare i dokumentet. Brottas man med svåra fall, kan det vara tryggt att veta att det finns en remiss framtagen för att påtala för patientens arbetsgivare att Företagshälsovård kan behövas i detta fall. Det finns dessutom ett speciellt bidrag till arbetsgivare som väljer att anlita företagshälsovård i rehabiliterings-sammanhang. Nyligen har Sveriges Företagshälsor tagit fram guidelines för arbetsförmågebedömning(foretagshalsor.se/Arbetsförmåga), som kan vara ett användbart verktyg i processen, och dessa guidelines har nu kompletterats med råd från Sveriges Företagsläkarförening (slf.se/ Sveriges Företagsläkarförening/Arbetsfömågeutredning för arbetsmedicinare.)

I Checklista för försäkringsmedicinsk utredning och bedömning saknar vi en skrivning om nödvändigheten av att undersöka patientens egen uppfattning kring återgång i arbetet vilket vi vet är en stark prognostisk markör för återgång. Svaret bör anges så exakt som möjligt t.ex. datum eftersom vi vet att patientens egen förväntan styr väldigt kraftigt. Detta ger läkaren en bra vägledning i mötet med patienten och underlättar möjligheten att bekräfta eller stimulera till återgång i arbete.

Sjukskrivning och rehabilitering respektive Uppföljning och utvärdering

I den andra och tredje delen – Sjukskrivning och rehabilitering respektive Uppföljning och utvärdering – trycker man på upprättande och dokumentation av planer för sjukskrivning och rehabilitering, täta uppföljningar samt samverkan med andra aktörer som arbetsgivare och Försäkringskassan. För att underlätta samverkan ska varje aktör upprätta ändamålsenliga strukturer och rutiner. Läkarförbundet anser dock att det största hindret för en lyckad sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess är resursbristen i en sedan länge underfinansierad och underbemannad primärvård. Utan ett tillräckligt antal specialister i allmänmedicin och en utökad finansiering av primärvården kommer man inte kunna förverkliga målet om en jämlik och rättssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Att nu lägga fokus på planering och dokumentation blir ogörligt utan oacceptabla undanträngningseffekter för andra patientgrupper.

Det blir intressant att ta del av det system för uppföljning av processen som nämns i texten. Det viktiga för att göra ett kvalitativt, rättssäkert och patientsäkert sjukintyg är att säkerställa att utfärdaren besitter tillräckligt med både kompetens och tid avsatt för uppdraget. Den tid som åtgår för att undersöka och dokumentera besöket förutom tiden för sjukintyget måste självklart vara ersatt. En balansgång givetvis så att det inte blir ” business” av att skriva intyg, samtidigt som det måste finnas rimliga arbetsvillkor/ förutsättningar för läkaren att utfärda ett bra intyg.

Vi ser en stor risk för att det kommer att krävas mer tid för läkaren att utvärdera sjukskrivningar – ökat administrativt arbete, som tar tid från vården. Här kan en rehabiliteringskoordinator hjälpa läkaren och mottagningen med uppföljning av de mer komplicerade sjukskrivningsfallen.

Man bör också betona att även personer utan utsikt till varaktig förbättring eller tillfrisknande, men med viss överlevnad har rätt till rehabilitering och adekvat livshöjande åtgärder vilket inkluderar rehabilitering, sjukskrivning och arbete. Nu poängteras “tillfrisknande och återgång till arbetet”.

Samverkan mellan aktörer

I kapitlet Samverkan mellan aktörer redogörs för de olika aktörernas ansvar och exempel på samverkan som t.ex. avstämningsmöten. Återigen lägger man stor vikt vid upprättande av planer och återkommande uppföljningar av dessa. Läkartid är en bristvara och vi tror att läkarkompetensen bättre utnyttjas i patientmötet. I komplicerade ärenden vore det bättre att ha en möjlighet att remittera för en fördjupad försäkringsmedicinsk bedömning, den möjligheten är det bara Försäkringskassan som har idag.

Personcentrerat arbetssätt

I detta kapitel anges ”patientkontrakt” som en väg för att öka tillgänglighet, personcentrerad samordning och delaktighet. Vi håller inte med om det utan vi anser att grunden i ett personcentrerat arbetssätt är en god kontinuitet. Det förutsätter en fast läkarkontakt som är den största flaskhalsen vad gäller tillgänglighet och kontinuitet i primärvården idag.

Detaljerade sidhänvisningar

Begreppet “Kvinnor och män“ används på många ställen, bör ersättas med mer inkluderande term.

Sid 9: “Utfärda intyg med omsorg “är ett intetsägande uttryck, viktigt att även Försäkrings-kassan ska läsa med omsorg.

Sid 10,11,12: uttrycket ”försäkringsmedicinsk utredning och bedömning” skulle kunna förtydligas redan här med ”utvärdering av patientens arbetsuppgifter och de funktionsned-sättningar sjukdomen ger i relation till det aktuella arbetets krav.”

Sid 12: ”Sjukskrivningsprocessen avslutas när patienten ej längre behöver hälso- och sjukvård”   föreslår i stället att det skrivs ”ej längre behöver försäkringsmedicinska insatser från Hälso- och sjukvård”

Sid 15: Referens för termen “biopsykosocial bedömning” bör redovisas redan här.

Sid 18: Bilden oklar. Alla instanser bombarderar patienten men hen har bara möjlighet att kontakta 1177?  De lodrätta uppochner pilarnas innebörd är också svårbegripliga, vad avses egentligen.

Sid 19: Läkaren har det övergripande ansvaret. Det finns checklista på sidan 19: Att använda ”ett iterativt arbetssätt” behöver förklaras ytterligare. Vad menas?

Sid 20: Det är bra att man tar upp ledningens roll och behov av tillräckligt med resurser, utbildning för medarbetare. Men lika viktigt att poängtera behovet av förbättrad kontakt med Försäkringskassan och att dess kompetens ökar.

Under Ledning och styrning nämns inte ordet kontinuitet vilket är eftersträvansvärt, utvecklande för vården och tryggt för patienten. Detta bör också nämnas för lyckad rehabilitering och inte bara administrativa digitala utvärderingsmått och ”itererande arbetssätt”.

Sid 41: Det ICF-exempel som valts för att illustrera gradering av symtom är olämpligt. Just sömnstörningar hör till det som är svårast att observera. Det är sällan doktorn kan sitta på sängkanten för att göra en bedömning, utan just där blir det att gradera patientens anamnes. Välj mer observerbart tillstånd, tex Höftartros, eller KOL.

Sid 48: Arbetsgivaren bör tillfrågas om möjlig anpassning. Patienten kanske inte har tillräcklig överblick över vilka möjligheter som finns.

Sid 59: Biverkning av heltidssjukskrivning kan bland annat vara att patienten förlorar struktur på sin dag/tillvaro, och förlorar ett sammanhang.

Sid 62: Samverkan och olika definitioner på rehabilitering – medicinsk, arbetslivsinriktad, och inom arbetsmedicin forskas kring ”Return to work”.

Sid 64: Plan för återgång kan innehålla upptrappning av arbetstid respektive arbetsinnehåll, via olika grader av deltidssjukskrivning.

Sid 67: Kontakt med arbetsgivaren – uppmuntra till kontakt med företagshälsovård, remiss finns framtagen, och företagshälsovården är specialister på arbetsförmågebedömning och arbetsanpassning/återgång i arbete.

Sid 68, rad16: Lägg till ” remiss finns framtagen av DLF och SFLF.”

Sid 70: rad17: Rutiner kring när rehab koordinatorer bör användas: föreslår tillägg: ”framförallt när arbetsgivaren saknar företagshälsovård, eller patienten saknar arbetsgivare.”

Sid 73 rad 12: I samverkan med arbetsgivaren nämns Företagshälsovård som en av aktörerna, även det lokala facket bör nämnas som en viktig aktör.

Sid 74 i näst sista stycket står det ”Regionerna/vårdenheten avgör vem som är bäst lämpad att utfärda utlåtandet till Arbetsförmedlingen. Vårdgivare kan få ersättning när de utfärdar ett medicinskt utlåtande.” Skriv istället att det är ”Vårdenheten och läkaren som avgör vem som är bästa lämpad….”

På samma sida står det ” Hälso- och sjukvården kan även behöva ta ställning till behov av sjukskrivning under program eller annan insats på Arbetsförmedlingen. Det är då viktigt att ta reda på vilka aktiviteter som ingår och vad insatsen innebär [ref]. Det görs i intyget för deltagare i program (Af 00251)” – och här vill vi lägga till ”som ska utfärdas av läkaren”.

Sid 88: Teammedlemmar ansvarar för sin respektive del i utredningen, förtydliga att det är läkaren som har det övergripande ansvaret, och den som med sin namnteckning skriver under ett juridiskt dokument, som vid behov ska kunna försvaras i en rättegång.

Sid 90: Beskrivningen i tabell 3 för Arbetsgivare är svår att förstå. Föreslår: ”Arbetsgivaren är skyldig att inom 30 dagar upprätta en rehab plan för personer vars sjukskrivning kan förväntas vara längre än 60 dagar.”

Sid 96: Vi föreslår att följande text läggs till längst ner på sidan” Vårdenheten/läkaren kan få ekonomisk ersättning från Försäkringskassan när en läkare deltar vid ett avstämningsmöte.

Sid 115: Kvinnligt och manligt sjukskrivningsmönster, Arbetsmiljöverket gjorde en studie som presenterades 8 mars 2015 som påvisade att skillnaderna kan bero på att män och kvinnor befinner sig i olika typer av organisationer, har olika uppdrag och därmed olika stor risk att bli sjuka.

Vi vill slutligen påpeka att det är olyckligt att Socialstyrelsen väljer att remittera ett dokument som uppfattas som ofärdigt. Det blir svårt att läsa en text och hålla sig till övergripande synpunkter och helhet när språket är ostrukturerat, upprepande och i många delar saknar stringens och objektivitet.

Vår bedömer är också att remisstiden har varit allt för kort för ett dokument av denna dignitet och omfattning.

Vänliga hälsningar