Uppmärksamhetsinformation rörande blodsmitta och hotbild i hälso- och sjukvårdens journaler

Sveriges läkarförbund har fått rubricerad rapport på remiss och vill framföra följande synpunkter.

Läkarförbundet samlar ett stort antal specialiteter och förbundets samlade syn i frågan baseras på synpunkter från Svenska hygienläkarföreningen, Svensk Förening för Akutsjukvård, Svensk Förening för Anestesi- och Intensivvård samt Sjukhusläkarna. Då hygienläkarföreningen noterade en avvikande uppfattning bifogas deras svar separat.
Hygienläkarföreningens svar.

Sammanfattning

Läkarförbundet anser att blodsmitta och smittämnen, samt hotbild mot medpatient och vårdpersonal, ska anges som uppmärksamhetsinformation i patientens journal och vara nåbar via Nationell patientöversikt. Det handlar dels om att undvika onödiga risker för personalen inom sjukvården, dels om att garantera patientsäkerheten.

Blodsmitta och smittämnen

Läkares uppgift är att ta hand om patienterna på bästa möjliga sätt. För att detta ska kunna göras optimalt måste den grundläggande inställningen vara att personalen inte ska utsättas för onödiga risker. I det ingår att vidta åtgärder för att minska risken för blodsmitta.

I rapporten påpekas att basala hygienrutiner alltid ska följas, vilket vi naturligtvis instämmer i. Men det är skillnad mellan att förhindra smittspridning av framförallt bakterier mot att riskera egen smitta. Utredningen finner få fall av smitta till vårdpersonal, vilket kan vara effekten av att vi vid känd smitta säkerställer extra rutiner, t.ex. mer personal vid vissa riskutsatta ingrepp och tredubbla handskar. Okänd smitta kan såklart förekomma, men vid känd smitta kan vi vidta ytterligare åtgärder.

Vi instämmer i de motargument som lyfts i rapporten men menar ändå att det tyvärr är ett faktum att hygienföreskrifter inte alltid följs. Det gäller inte minst vid akuta händelser. Likaså är många t.ex. IVA-patienter per definition i dåligt skick, och vi kan inte räkna med att ett svar på en ställd fråga om t.ex. smitta blir korrekt besvarad, varför muntlig information inte räcker. I dessa fall kan uppmärksamhetsinformation bidra till såväl ökad säkerhet kring patienten som snabbare åtgärd och handläggning om olyckan ändå skulle vara framme.

Vid genomgång inför operation (Checklistan för säker kirurgi) ingår att fråga om patienten har infektion eller känd smitta, varför denna fråga redan idag ställs till patienter som kan kommunicera. Dock är många patienter inte möjliga att fråga p.g.a. kognitiv svikt eller den akuta sjukdomen. I de fall patienten har en känd smitta (blod eller MRB) vid operation påverkar det inte bara handläggandet av den enskilde patienten utan även flödet på operationsavdelningen. Patienten placeras normalt sist i operationsprogrammet för att den mer omfattande städningen inte ska påverka flera patienter. I största möjliga mån tas icke-nödvändigt material ut från operationssalen för att minska möjliga ytor som kan träffas av kroppsvätskor om något händer (oväntad blödning, kräkning etc). Användande av tredubbla lager handskar sker, då vi av erfarenhet vet att även i normal användning sker ofta en liten skada på en handske (när dubbla handskar används), som man inte ser om inte underhandsken är färgad. Det är mycket vanligt, och är beroende av handsktyp, där t.ex. mikrokirurgihandskar (extra tunna) är mer utsatta. Med trippla handskar kommer vi att ha kvar dubbla handskar när yttersta handsken får ett hål, men det ger en ökad klumpighet för kirurgen. Anestesiologen arbetar likaledes med trippla handskar vid tex tunneleringar vid smitta. Engångsmaterial används i möjligaste mån på operation, även om det medför en större kostnad, för att minimera möjlighet till smittspridning och förenkla städ- och tvättrutinerna efter operation. Den postoperativa vården planeras också utifrån minimerad risk för att sprida smitta (framförallt MRB) vidare, då närliggande patienter på postoperativ vårdavdelning har sårytor. Detta gör att kännedom om smitta i god tid möjliggör en bättre operationsplanering och omhändertagande av patienten, även innan vi träffat patienten. Tanken att alla patienter ska tas om hand som om de har smitta, finns det idag inte resurser till.

Vi instämmer i att bemötandet av patienten inte får påverkas av kännedom om ev. smitta. Vi anser att vi med god kännedom om smitta kan ha förberett oss och handläggandet av patienten. Då kan vi fokusera på patienten när vi möter denne och inte hastigt behöva planera om och skapa oro hos patienten.

Utredningen beskriver också lågt kunskapsläge om smittsamheten inom opererande specialiteter. Vi är väl medvetna att bland behandlade patienter som kommer till infektionsmottagningar och följer sitt vårdprogram är detta sant. Det finns dock patienter som inte deltar fullt ut i vårdprogrammen eller t ex till följd av migration inte har fått behandling eller fullföljt denna. Detta gör att vi inte kan utgå från att en patient med konstaterad smitta inte är smittförande, även om de flesta inte är det. Journalen kan kompletteras med information om att patientens labdata understiger detektionsgräns.

Vi rekommenderar att man gör en översyn av de åtgärder som rekommenderas vid blodsmitta och att dessa samordnas. Det är viktigt att informationen samordnas för att inte väcka oro hos personal och patienter. Ansvaret för uppföljning av blodsmitta så att märkningen i journalen är aktuell bör ligga under infektionsmedicin.

Hotbild

Journalmärkning om risker för personalen/medpatienter är svår. Vi håller med utredarna om att detta behöver studeras närmare, särskilt med beaktande av hotsituation mot andra patienter och inte enbart patienten själv eller vårdpersonal. Då behöver juridiken särskilt beaktas samt hur möjligheterna och tillgången till stöd av polis eller väktare ser ut, detta är inte likvärdigt vid alla vårdinrättningar idag.

Läkarförbundet anser ändå att argumenten för uppmärksamhetsinformation gällande hotbild överväger de motargument som presenteras i rapporten. Även om sådan uppmärksamhetsinformation kan vara stigmatiserande för patienten är det vår bestämda uppfattning att all sjukvårdspersonal fullföljer sina uppgifter i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen och ger vård med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Att sådan uppmärksamhetsinformation skulle bidra till sämre vård är enligt vår uppfattning högst osannolikt. Tvärtemot kan uppmärksamhetsinformationen bidra till att den berörda patienten tilldelas utökade resurser för att hen ska kunna ges den vård som situationen kräver.

Riskgrupper och risksituationer

Under kapitel 8.3 på sida 27, andra stycket, kategoriseras fyra grupper som anses vara särskilt benägna att uppvisa hot och våldsbeteende. Där anser vi att ytterligare två grupper bör läggas till för att skapa en samlad helhetsbild:

• den eller de personer som orsakat ovan nämnd patient skadorna,
• den eller de personer vars primära mål är att skada sjukvårdspersonalen och/eller sjukvårdsbyggnader, tex i terrorsyfte.

När det gäller den sistnämnda gruppen finns det alltfler internationella rapporter som tyder på en ökning av den typen av våld.[1][2][3][4]

Hotets riktning

Under kapitel 8.4 på sida 28, noteras fyra olika “hotriktningar”. Även här saknar vi två definierade “hotriktningar”:

• hot och våld från person/er riktat mot enskild/a personal,
• hot och våld från person/-er riktat mot personal och/eller byggnader, jmf terror

Argument rörande märkning av hotbild

Under kapitel 8.6 på sida 31, sista stycket, tillstyrker vi förslaget om flaggning och även att det utarbetas konkreta förslag på rutiner, liknande de man såg hade effekt i studien.[5] Vi vill även tillägga att vi anser att uppmärksamhetsinformationen kan och bör även komma från polisen och andra myndigheter (exempelvis SÄPO i fall av extremism). Detta skulle även underlätta sjukvårdens samarbete med Socialtjänsten vid orosanmälan vid misstanke om barn som far illa.

Vi anser också att de frågor som ställs i rapporten (t.ex. under punkt 8.6.2.3 Svårt att ställa upp kriterier för märkning och punkt 8.6.2.4 Behörighet för att märka en journal med hotbild är problematiskt) måste definieras och besvaras. Vi instämmer helt med att frågorna handlar om juridik och att frågorna bör utredas. Det behövs en nationell samordning och likriktning på hanteringen av frågorna.

Avslutningsvis, ett återinförande av hotbild som uppmärksamhetsinformation bör ske för att skydda vårdens personal, samhällsviktiga instanser och medpatienter mot hot, våld, och även terrorism.

Intressenter i frågan

Under kapitel 8.7 stödjer vi generellt åsikterna som framfördes av den första deltagarkategorin. Personalens säkerhet och arbetsgivarens ansvar för de anställdes skydd måste ges företräde framför en eventuellt kränkt patient.

Vänliga hälsningar

Heidi Stensmyren
Ordförande
Sveriges Läkarförbund

Sara Tunlid
Utredare
Politik och profession

[1] Emanuelle Dolla arbetade på i Assistance Publique Paris under terrorattackerna i Paris 7 januari 2015 och 13–14 November 2015. Föreläste på symposum på Karolinska Universitetssjukhuset ”How to prepare our health-care system for terrorist attacks?” 11/3-2019

[2] http://healthcareindanger.org/the-issue/ Nedladdad 2019.03.12

[3] http://www.iaemo.ie/CI/CI-docs/2008114EC.PDF Nedladdad 2019.03.12

[4] https://www.who.int/emergencies/attacks-on-health-care/dashboard2017-full.pdf Nedladdad 2019.03.12

[5] Drummond D.J. et al. (1989). Hospital Violence Reduction Among High-Risk Patients. JAMA, 261(17), 2531–2534