Behovsstyrd vård (SOU 2026:38), S2026/01367
Sveriges läkarförbund har fått rubricerat betänkande på remiss och vill framföra följande synpunkter.
Sammanfattning
Sveriges läkarförbund välkomnar utredningens övergripande ambition att stärka patienternas tillgång till vård i tid, förbättra kontinuiteten och tydligare utgå från medicinska behov.
Läkarförbundet ser dock betydande risker med flera av utredningens förslag. Skärpta tidsgränser, en mer omfattande vårdgaranti och en allt starkare styrning mot tidsgränserna utan motsvarande förstärkning av vårdens kapacitet och kompetensförsörjning, riskerar att motverka sitt syfte och avstyrks därför givet nuvarande förutsättningar. Erfarenheter av vårdgarantin visar att administrativa mätetal ofta får större genomslag än den behovsprincip som utredningen själv lyfter fram som grundläggande. Det riskerar att leda till undanträngning, försämrad kontinuitet, ökad etisk stress för vårdens professioner och att vårdens resurser används mindre effektivt.
Läkarförbundet hade velat se en analys som utgår ifrån orsakerna till dagens långa väntetider, såsom kompetensbristen, i stället för att låta en striktare vårdgaranti vara en på förhand given lösning redan i direktiven. Detta i synnerhet som bland andra Riksrevisionen konstaterat att vårdgarantier hittills inte varit långsiktigt effektiva för att korta väntetider. Utredningen utgår genomgående från att förslagen kommer att påverka vårdens organisation positivt, men analyserar i begränsad omfattning hur styrningen påverkar professionens beteenden. Utredningen tar inte hänsyn till att det enligt Arbetsmiljöverket redan idag råder en obalans mellan krav och resurser, vilket orsakat en ohälsosam arbetsbelastning och bidragit till situationen med långa väntetider för patienter.
Förslagen skulle innebära att en stor andel patienter kommer att hänvisas vidare till privata vårdgivare eller andra regioner. Konsekvenser av det för regionerna såsom kraftigt ökade kostnader, ökad administrativ börda, försämrad arbetsmiljö för professionerna och försämrad kontinuitet hade behövt belysas mer ingående i utredningen.
Slutligen välkomnar förbundet införandet av en informationsgaranti, förutsatt att den automatiseras så långt möjligt. Vi ser också fördelar med att ersätta besöksgarantin med en garanti om medicinsk bedömning, med brasklappen att denna inte görs professionsneutral. Dessutom tillstyrker vi förslaget att digitala vårdgivare endast ska kunna erbjuda vård i den region som de har avtal med.
7.2.1 En garanti om medicinsk bedömning ersätter dagens besöksgaranti
Läkarförbundet tillstyrker att dagens besöksgaranti ersätts med en garanti om medicinsk bedömning, där eventuella utredande åtgärder som behövs för att kunna göra bedömningen ingår. Tidsgränsen på 30 dagar avstyrks dock då den innebär en alltför kort planeringstid och inte medger tillräckligt med utrymme för professionen att prioritera utifrån medicinska behov.
Många specialistkliniker är beroende av att förberedande undersökningar redan har genomförts inför den första bedömningen, såsom exempelvis sömnapnéutredningar, magnetkameraundersökningar och neurofysiologiska utredningar. I praktiken utgör dessa undersökningar flaskhalsar i väntan på en första bedömning inom den specialiserade vården. Även om resurser skulle satsas på att minska dessa flaskhalsar är 30 dagar en kort planeringstid för att kunna boka effektivt. Det kan till exempel innebära att man måste lämna många luckor i tidboken för nya patienter till nackdel för återbesök, och när det inte strömmar in så många remisser en månad kan man få obokade tider trots köer.
Vidare är Läkarförbundet kritiska till att den medicinska bedömningen föreslås bli professionsneutral. När en patient remitterats för specialistläkarbedömning bör vårdgarantin inte anses uppfylld genom bedömning av annan profession, om inte den remitterande läkaren angett detta som ett alternativ eller en specialistläkare efter remissbedömning bedömt att annan kompetens är mer lämplig.
Det slutgiltiga ansvaret för diagnostik, medicinska riskbedömningar och beslut om behandling ligger alltid hos läkaren. Om bedömningar i specialistvården allt oftare görs av andra yrkesgrupper utan motsvarande medicinsk kompetens riskerar det att fördröja rätt vård, leda till ineffektivitet och felprioriteringar samt vara en fara för patientsäkerheten. Ofta förs argumentationen att enkla behandlingar och undersökningar kan delegeras till andra professioner medan mer komplexa fall bör hanteras av läkare. Men de till synes enkla fallen är ibland de mest bedrägliga. Vanliga symptom kan ha en mängd förklaringar där läkarens kompetens behövs för att utreda differentialdiagnos. Dessutom måste vissa bedömningar ingå i läkares arbetsuppgifter för att läkaren ska kunna uppnå specialistkompetens.
7.2.2 Tidsfrist för remisshanteringen och en informationsgaranti för patienten
Läkarförbundet är tveksamma till förslaget om tidsfristen på tre dagar för remisshantering. Den ger inte tillräckligt utrymme för medicinsk prioritering i samband med remissbedömning, vilket innebär en risk för att kroniskt sjuka prioriteras ned till förmån för nybesök. Tidsfristen, som inbegriper att man ska informera patienten att remissen mottagits, är även väl snäv med tanke på de administrativa system som sjukvården i dagsläget har att tillgå. Tidsfristen ska fungera även i glesbygdsregioner, där det i praktiken kan vara en eller två personer som bedömer remisserna på en hel klinik, samt hinna nå patienter som inte har tillgång till digitala plattformar för kommunikation med hälso- och sjukvården.
Vi ser en risk att remissbedömningar i ökad utsträckning kan komma att uppgiftsväxlas till andra yrkeskategorier i syfte att uppfylla tidsgränserna men utan att en djupare medicinsk bedömning sker. Det riskerar att leda till en försämring jämfört med att få en utförlig medicinsk bedömning efter något längre tid.
Specialistvården kan även till följd av tidskraven komma att ställa högre krav på vilka utredningar och bedömningar som primärvården måste genomföra innan remiss accepteras. Det riskerar att flytta väntetiderna till primärvården i stället för att korta den totala tiden till diagnos och behandling. Konsekvenserna kan bli särskilt påtagliga i regioner där primärvården redan är hårt belastad.
Införandet av en informationsgaranti tillstyrks. En sådan innebär en tydlig förbättring ur ett patientperspektiv och kan bidra till ökad transparens och trygghet. För att reformen ska bli framgångsrik och inte leda till en ökad administrativ börda bör informationsgivningen automatiseras så långt möjligt, vilket ställer krav på de digitala vårdsystemen. I annat fall förutsätter reformen ökade personella resurser i form av medicinska sekreterare. Om informationsskyldigheten kräver omfattande manuell hantering av vårdpersonal riskerar den i stället att medföra ökad administration på bekostnad av patientnära arbete.
7.2.4 Fler patienter och fler delar av vårdkedjan inkluderas i den nya vårdgarantin
Utredningens förslag innebär att tidsgränserna i vårdgarantin kortas avsevärt – från 90 dagar till första besök och 90 dagar till behandling – till 30 dagar till medicinsk bedömning och 60 dagar för nästa steg i patientens planerade vård. Undersökningar och utredningar föreslås ingå i vårdgarantin, till skillnad från idag.
Läkarförbundet delar utredningens ambition att korta väntetiderna till medicinsk bedömning och planerad vård. Men varken vårdgarantin eller snävare tidsgränser kortar i sig väntetiderna – för det krävs ökad bemanning och ökad vårdkapacitet. Det är således inte tillräckligt att ställa krav på kortare väntetider utan att samtidigt säkerställa att det finns tillräcklig medicinsk kompetens för att möta kraven.
Vår bedömning är därför i motsats till utredningens att förslagen innebär en ansenlig ambitionshöjning som förutsätter förbättrad läkarbemanning inom primärvården, fler vårdplatser i slutenvården och en satsning på kompetensförsörjning anpassad efter faktiska vårdbehov. Tills dessa förutsättningar finns på plats avstyrker förbundet förslaget.
Om vårdgarantin skärps utan motsvarande satsning på kompetensförsörjning och ökad vårdkapacitet finns betydande risk för undanträngningseffekter. Kortare tidsgränser innebär minskat utrymme för professionerna att prioritera patienter utifrån medicinska behov, trots att behovsprincipen enligt hälso- och sjukvårdslagen är överordnad vårdgarantin. Risken är att verksamheterna tvingas optimera sin vårdproduktion efter de patienter som är enklast att få igenom inom garantin, i stället för utifrån behov.
Ytterligare en risk är att högre krav på nuvarande specialistläkare utan ökade resurser leder till försämrad utbildningsmiljö. En verksamhet som uppfyller vårdgarantin genom att minska utrymmet för handledning, kompetensutveckling och utbildning riskerar att sänka kvaliteten och försvaga den framtida kapaciteten och kompetensförsörjningen. Det måste råda en balans mellan produktion och lärandeperspektivet.
Andra möjliga effekter är administrativa anpassningar i syfte att uppfylla garantin, t.ex. genom förändrad registrering och kodning eller genom att telefonkontakter och digitala besök klassificeras som medicinska bedömningar. Även uppgiftsväxling i syfte att uppfylla garantin kan bli en följd.
Att vårdgarantin föreslås omfatta fler patienter och fler delar av vårdkedjan är positivt i sig men minskar inte risken för undanträngning, utan förskjuter den till de patienter och delar som fortsatt inte ingår. Vårdgarantin kommer oavsett konstruktion endast omfatta en mindre del av de totala vårdbehoven och beaktar inte svårighetsgrad eller samsjuklighet. Patienter med mer komplexa vårdbehov, såsom inom psykiatrin, riskerar att missgynnas jämfört med patienter med enklare, mer avgränsade behov. Vårdgarantins tidsgränser måste därför lämna utrymme för professionen att göra individuella bedömningar utifrån behovsprincipen och på basen av vetenskap och beprövad erfarenhet.
7.3 En förtydligad reglering av regionernas ansvar för att se till att patienter får vård i tid
Vi ser utmaningar med förslaget att patienter i ökad utsträckning ska erbjudas vård hos andra vårdgivare redan efter några veckor och oavsett medicinska behov, inte minst ur ett glesbygdsperspektiv. För många patienter med större vårdbehov är långa resor ett betydande hinder för att faktiskt kunna ta del av vården på annan ort. En modell som huvudsakligen bygger på att patienter ska resa längre sträckor riskerar att stå i konflikt med ambitionen att vården ska vara tillgänglig för hela befolkningen på lika villkor. Här hade utredningen i stället gärna fått ge förslag på hur vården kan stärkas lokalt och regionalt för att uppnå målen om tillgänglighet.
Ytterligare en risk är att en ökande andel av sjukvårdens resurser behöver användas till resor/transporter i stället för till direkt patientvård. För regioner med stora geografiska avstånd och en äldre befolkning kan dessa kostnader bli betydande. Även administrationen skulle öka, såsom faktureringskostnader.
Förslaget innebär vidare en risk att vård flyttas från offentliga till privata aktörer, med resultatet att de offentliga utarmas på personal och andra resurser. Det kan därmed uppstå en paradoxal situation där en skärpt vårdgaranti leder till att mer vård köps externt, samtidigt som den offentliga vårdens egen kapacitet försvagas. På sikt kan detta bidra till längre, snarare än kortare, väntetider och ökad belastning på den offentliga vården.
En sådan utveckling skulle även göra att läkare under utbildning får svårare att uppnå sina kliniska mål, med resultatet att regionerna i slutänden får svårt att behålla sin personal. Det skulle leda till ännu större vårdplatsbrist, ännu längre väntetider för de svårast sjuka patienterna och en ökad ojämlikhet. Sådana effekter belyste Läkarförbundet exempelvis i rapporten En ojämlik väntan på vård (2026).
En annan fråga som behöver belysas i sammanhanget är beredskapsaspekten och att regionerna har som krav att klara sjukvården oavsett fred, kris eller krigstid.
8.6.1 En lagstadgad vårdgaranti med en särskild tidsgräns för planerad vård inom BUP
Läkarförbundet avstyrker förslaget givet nuvarande förutsättningar. En vårdgaranti på 30 dagar inom BUP innebär ett betydande behov av förstärkt bemanning och ökad medicinsk kapacitet. Barn- och ungdomspsykiatrin har redan i dag stora rekryterings- och bemanningsutmaningar, och en lagstadgad vårdgaranti med snäv tidsgräns kan därför inte genomföras enbart genom effektiviseringar eller förändrade arbetssätt. Om garantin ska vara realistisk krävs ett långsiktigt tillskott av framför allt specialistläkare, men även annan behandlande personal. Det är viktigt att inte bara se till tiden till bedömning, utan också att bedömningen utförs av personal med rätt kompetens och att bedömningen leder till rätt åtgärder.
Barn- och ungdomspsykiatrin skiljer sig från många andra specialiteter. Patienterna har ofta komplex samsjuklighet där diagnostik, utredning och behandling sker parallellt under en längre tid. Den terapeutiska relationen är i många fall en central del av behandlingen. Kontinuitet och flexibilitet är därför avgörande för vårdens kvalitet. När styrningen ensidigt fokuserar på väntetider finns risk för försämrad kontinuitet, minskat utrymme för medicinska prioriteringar, ökad administrativ belastning och ökad etisk stress hos vårdens medarbetare.
Barn och ungdomspsykiatrin har under flera år levt med en förstärkt vårdgaranti och omfattande nationell uppföljning av tillgänglighet och sett hur verksamheternas fokus i praktiken förskjuts från medicinska prioriteringar till att uppfylla administrativa måltal. Denna utveckling påverkar även kompetensförsörjningen. Många medarbetare beskriver att de upplever ett växande glapp mellan professionens medicinska ansvar och de administrativa krav som verksamheten förväntas uppfylla. På sikt riskerar detta att bidra till ökade svårigheter att rekrytera och behålla erfaren personal inom BUP.
9.4 Förslag om hur möjligheten att välja utförare kan omfatta sluten vård
Förbundet är tveksamma till att förslaget är genomförbart i praktiken, givet nuvarande organisation och bemanning. Vi saknar också en analys av hur förslaget skulle påverka läkare i utbildningstjänst. Ökad valfrihet inom öppen vård har fört med sig ett förändrat sjukvårdslandskap som i sin tur påverkat hur vissa patientgrupper följs och behandlas. Det har lett till svårigheter att bedriva ST-utbildningar som uppfyller alla kompetensmål inom vissa specialiteter.
En mer ändamålsenlig lösning vore att regionerna erbjuder ett urval av vårdgivare som hemregionen redan har ett gott samarbete med och som patienten kan välja fritt mellan.
10.7 Behov av en sammanhållen utvärdering
Utvärderingen av den nya vårdgarantin ska förutom tidsgränserna omfatta möjliga undanträngningseffekter. Förutom direkta effekter på den specialiserade vården bör konsekvenser för vårdens kompetensförsörjning och förutsättningarna att utbilda framtidens specialister ingå.
Utvärderingen bör även omfatta konsekvenserna för primärvården och gränssnittet mot specialistvården. Särskilt bör avslagna och återremitterade remisser, förändrade remisskriterier och krav på utredning före remiss samt överföring av arbetsuppgifter till primärvården följas. En glidning i detta avseende riskerar omkullkasta en stor del av arbetet med att förstärka primärvården.
11.2.1 IVO får möjlighet att förelägga vårdgivaren med vite
Läkarförbundet ifrågasätter om vite är ett ändamålsenligt styrmedel när tillgänglighetsproblemen främst beror på bemanningssvårigheter och för låg kapacitet. Först när bemanningen är i balans kan man korta väntetiderna, och då kommer sanktioner inte att behövas. IVO:s tillsyn bör även fortsatt bedrivas riskbaserat och ett eventuellt ökat bemyndigande att utföra tillsyn av informationsgarantin måste i så fall åtföljas av resurser.
12.5.1 Patientens behov och önskemål ska beaktas vid valet av fast vårdkontakt
Läkarförbundet tillstyrker förslaget att patientens behov och önskemål ska beaktas vid valet av fast vårdkontakt. Det är bra att utredningen uttryckligen nämner flera patientgrupper utöver de med livshotande tillstånd som kan antas ha behov av att den fasta vårdkontakten är läkare, såsom patienter med kroniska sjukdomar eller multisjuklighet, sköra äldre och patienter som inte omfattas av primärvårdens samordningsansvar. Läkarkontinuitet i specialistvården bidrar för flertalet patienter till effektivitet och patientsäkerhet, men är av särskild vikt för ovan nämnda grupper.
Vi instämmer med utredningen att en särskild reglering av tillgången till en fast läkarkontakt inte per automatik skulle ge högre kontinuitet, samtidigt som det bidrar till ökad administration. Ett hinder för ökad kontinuitet som nämns är avsaknad av ekonomiska och personella resurser. Men samma resonemang är tillämpligt på flera av utredningens förslag, däribland snävare tidsgränser, vilka ändå föreslås. Utredningen prioriterar indirekt tillgänglighet högre än kontinuitet, utan att konsekvenserna av det analyseras. Det är problematiskt eftersom behoven varierar. Ibland är det viktigare att patienten får träffa sin fasta läkare än att det sker inom en viss tidsram.
13.2 Konsekvenser för regionerna
Utredningen bedömer att förslagen inte innebär någon permanent ambitionshöjning för regionerna. Läkarförbundet delar inte denna bedömning. Kortare tidsgränser och fler delar av vårdförloppet inom garantin innebär högre krav på vårdens kapacitet och motiverar permanent ekonomisk reglering. Utan tillräckliga resurser finns risk för ändrade remissbedömningar, undanträngning och överföring av arbetsuppgifter till primärvården. Förslagen innebär också ökad uppföljning, vilket kommer att kräva administrativa resurser.
14.8.5 Offentligt finansierad digital vård ska vara en integrerad del av hälso- och sjukvården
Vi delar utredningens syn på digital vård och tillstyrker förslaget att den ska vara en integrerad del av den ordinarie vården och inte ett parallellt vårdsystem. Den digitala vården ska omfattas av samma krav på medicinsk kvalitet, kontinuitet, informationsöverföring, fysisk undersökning vid behov samt uppföljning som ordinarie vård. För att främja en sammanhållen vård och undvika fragmentering bör grundprincipen vara att fysisk och digital vård sker via den fasta läkaren/den egna vårdcentralen. Listning ska endast kunna ske på en vårdenhet där patienten har reell tillgång till både fysisk och digital vård och rimligen kan ta sig till vårdenheten. Listning får inte användas för att skapa nationella digitala patientpopulationer knutna till vårdcentraler där fysisk tillgänglighet i praktiken saknas.
Med vänlig hälsning
Hanna Kataoka Ordförande Sveriges läkarförbund
Unni Mannerheim Utredare Politik och profession Sveriges läkarförbund
unni.mannerheim@slf.se 076-050 15 79