Röntgenpodden ”Jodkontrast och njurfunktion” – Vad finns det för evidens att kontrastmedel är harmlöst?

Ulf Nyman (1) och Gunnar Sterner (2)
1: Institutionen för translationell medicin, Divisionen för medicinsk radiologi, Lunds universitet, 205 02 Malmö.
2: Njurmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö,
UN och GS är f.d. medlemmar av Svensk urogenitalradiologisk förenings kontrastmedelsgrupp
UN är medlem i European Kidney Function Consortium, endorsed by the European Renal Association

Introduktion
I Röntgenpodden ”Jodkontrast och njurfunktion ur nefrologens perspektiv” (https://youtu.be/jSIssCY22-c?si=nILh5PunJzDCiG9U) har Carin Wallquist (CW, ordförande i guidelineutskottet för Svensk njurmedicinsk förening, SNF) oemotsagd fått förmedla sina synpunkter avseende risken för akut njurskada (AKI, acute kidney injury) främst i samband med kontrastmedels-(KM)-förstärkt datortomografi (DT).

Budskapet som presenteras är att risken är mycket liten, även vid GFR <30 mL/min/1,73 m2, och att den kreatininstegring som ses hos ett fåtal patienter är övergående hos majoriteten utan kliniskt signifikanta komplikationer och långtidseffekter.

I brist på prospektiva randomiserade studier (RCT, randomized controlled trials) baseras hennes budskap på en rad retrospektiva s.k. ”propensity-score matched or weighted” (PSM/W) DT-studier. Dessa studier syftar till att minska risken för selektionsbias genom att på olika sätt matcha eller vikta riskfaktorer mellan patienter som t.ex. genomgått DT med KM (DTMK) med de som genomgått DT utan KM (DTUK).

Det märkliga är dock att CW inleder podden med att konstatera att evidensgraden för PSM/W-studier är låg och att det därför är svårt att dra säkra slutsatser samtidigt som RCTstudier saknas. Trots detta använder CW sedan PSM/W-studier för att motivera sitt budskap. CW konstaterar också att kreatinin inte är någon bra markör för njurskada trots att definitionen för akut njurskada enligt det internationella nefrolognätverket KDIGO (Kidney Disease, Improving Global Outcome) baseras just på kreatinin (1).

Ett subjektivt nefrologiskt kliniskt budskap som upprepas är att ”vi aldrig ser några fall av KM-inducerad akut njurskada”. Det skulle dock kunna förklaras av att knappast någon utför systematisk kontroll av kreatinin efter DT-undersökningar på riskpatienter och att följsamheten gällande Svensk urogenitalradiologisk förenings (SURF) rekommendationer är god med en stram återhållsamhet av kontrastmedel till riskpatienter. Vi instämmer dock helt med CW att denna återhållsamhet i vissa situationer kan medföra risk för diagnostiska missar.

Vad visar då dessa PSM/W-studier? En nyligen publicerad svensk kritisk granskning av PSM/W DT-studier efter en systematisk sökning i olika databaser presenteras nedan (2).

Resultat från kritisk granskning av PSM/W-studier

Kohorter med akuta och/eller inneliggande patienter (n=10)
Utfallet av PSM/W-studier på 10 akuta eller inneliggande patientkohorter sammanfattats i tabellen. Den viktade absoluta medelskillnaden och odds ratio var signifikant högre för DTMK- jämfört med DTUK-gruppen både vad gäller AKI och initiering av njurersättande behandling (NEB) vid GFR <30 och 30-44 mL/min/1.73 m2. Totalt fann man en association mellan AKI och DTMK i 8 av 10 kohorter och mellan NEB och DTMK i 5 av 7 kohorter.

Den viktade genomsnittliga medelrisken för AKI och NEB vid GFR <30 mL/min/1,73 m2 var endast förhöjd med 4 procentenheter (%e) respektive 1,8%e för akuta/inneliggande patienter i DTMK- jämfört med DTUK-gruppen. Man måste dock vara medveten om att risken för selektionsbias kan vara påtaglig i retrospektiva studier och att valet mellan att använda och avstå från kontrastmedel vid DT kan påverkas av en rad störfaktorer (confounders) som man inte kunnat kontrollera för. I en studie fann man vid retrospektiv genomgång av journalerna hemodynamisk instabilitet hos 88% av patienterna i DTUK-gruppen men endast 8% i DTMKgruppen (3). Det kan alltså finnas väsentliga riskfaktorer som inte blir kontrollerade för och som påverkar valet av att ge eller inte ge kontrastmedel. Bland patienter med högre risk för AKI torde det vara en större sannolikhet att man väljer att utföra DT utan kontrastmedel. Det skulle i så fall resultera i en sjukare kontrollgrupp som har fler okontrollerade riskfaktorer för AKI än för den grupp där radiolog och kliniker bedömt att kontrastmedel kan ges trots den
låga njurfunktionen. En jämförelse mellan grupperna blir då missvisande. Den viktade skillnaden för medelrisken av AKI eller NEB kan alltså i själva verket vara betydligt högre än 4%e respektive 1,8%e .

Kohorter med förmodad instabil njurfunktion (=10)
Bland kohorter med förmodad instabil njurfunktion fanns tre kohorter med patienter som inkom med AKI, fyra med sepsis och tre utgjordes av IVA-patienter. Endast i en av dessa kunde en högre incidens för AKI efter DTMK noteras och då endast vid kumulativa KMdoser över 100 mL 320-350 mg I/mL (4).

Risken för initiering av NEB studerades i nio av de tio kohorterna. Ökad risk efter DTMK jämfört med DTUK sågs i tre kohorter; en vid KM-doser >32-35 gram jod, en med IVApatienter när GFR var <45 mL/min/1.73 m2 och en med septiska patienter. Riskökningen för NEB efter DTMK varierade mellan 2,0 och 6,2%e i dessa studier.

SURF och internationella radiologiska organisationer (5, 6) betraktar instabil njursjukdom/akut njursvikt som en riskgrupp för KM-inducerad AKI. Trots detta observerades en ökad risk för AKI efter DTMK i relativt få studier. Detta skulle kunna förklaras av potentiellt många okontrollerbara störfaktorer i dessa patientgrupper. En annan förklaring skulle kunna vara så kallad ”acute kidney functional recovery (AKR)” (7, 8). Med det menas att en påtaglig förbättring av njurfunktionen kan ses efter intensiv behandling av svårt sjuka med t.ex. infektionsbehandling, hemdynamisk stabilisering och respiratorisk behandling resulterande i påtaglig förbättring av GFR. Denna förbättring av GFR var dock signifikant lägre efter DTMK jämfört med DTUK men utan försämring. Följaktligen har AKR potential att dölja en nefrotoxisk effekt av KM.

Andra brister i studierna
Ytterligare faktorer som försvårar bedömningen av den verkliga AKI-risken är bristen på analys av tidigare ansedda riskgrupper som diabetiker och patienter med kardiovaskulär sjukdom. I flera studier har man inte heller stratifierat för GFR-grupperna 30-44 och 45-59 ml/min/1,73 m2.

Långtidsuppföljning
Det hävdas också i podden att det inte finns någon evidens för bestående skador med hänvisning till en studie på patienter som inkom med AKI (9). Studien anges ha visat att det inte finns någon koppling mellan DTMK och endera kvarvarande njurskada eller NEB efter 6 månader. Studien analyserade mycket riktigt initiering av NEB inom 6 månader (2,1% i DTMK- och 3,1% i icke KM-gruppen). Bestående njurskada analyserades däremot endast vid utskrivningen (drygt 20% i båda grupperna). Detta är en PSW-studie med dess inneboende risker för selektionsbias med potentiellt sjukare patienter i DTUK-gruppen och har således låg evidensgrad.

I en annan studie av akuta patienter fann man att sannolikheten att utveckla kronisk njursjukdom inom 6 månader var densamma i DTMK- respektive DTUK-gruppen men tyvärr saknas stratifiering för GFR-intervall (10). I den systematiska sökningen fann man ytterligare tre artiklar som studerade långtidseffekter av DTMK men som av olika anledningar inte uppfyllde inklusionskriterierna.

Således saknas adekvata studier för att bedöma risken för bestående njurskador efter DTMK.

Dialyspatienter
Podden tar också upp hantering av patienter i dialys och där finns ingen skillnad i uppfattning. Kontrastmedelsgruppen har sedan flera år rekommenderat att det inte behövs någon dialys för att filtrera bort KM direkt efter en undersökning. Undersökningar med KM går även att genomföra även på dialyspatienter med restfunktion.

Kontrastmedel och toxicitet
Det hävdas i podden att det inte finns någon evidens för en dos-toxicitet relation vid IV KMundersökningar, dvs. DTMK, med hänvisning till American College of Radiology (ACR) Manual of Contrast Media (5). Det ifrågasätts även vid intra-arteriella undersökningar trots att ACR menar att här finns data som talar för en relation. Problemet med DTMK är att bland de 26 granskade PSM/W-kohorterna analyserades en dos-AKI relation i endast en studie. I den fann man en ökad incidens av MAKE (major adverse kidney events; sjukhusmortalitet, njurersättningsterapi och dubblering av kreatinin vid utskrivning) vid kumulativa IV KMdoser över 100 mL 320-350 mg I/mL på patienter med AKI (4). I övrigt saknades uppgifter om KM-koncentration och -dos i 14 respektive 5 studier och i två studier saknades t.o.m. uppgift om typ av KM. I den bästa av världar skulle associationen till njurskador göras baserat på KM-dos/GFRabsolut (mL/min) ratio, ett mått på systemisk exposition, vilket generellt korrelerar med toxicitet (11, 12). För att minska risken för selektionsbias i PSM/W-studier har det föreslagits att begränsa analyserna till DTMK-gruppen och stratifiera patienterna efter gram-jod/GFRabs ratio vid olika GFR-kategorier (13).

Sänkta kontrastmedelsdoser vid låga GFR
Podden citerar ett konsensusuttalande från ACR och National Kidney Foundation (14) som hävdar att det inte finns någon anledning av sänka KM-doserna vid DT på patienter med låg njurfunktion pga. av risken för suboptimal kvalité. Skulle den diagnostiska kvalitén ändå vara tillräcklig, ja då ska man sänka dosen på alla patienter. Här har man uppenbarligen inte förstått den svenska modellen sedan 20 år, dvs. användandet av låg-kilovoltteknik för att sänka KM-doserna med 40-50% utan att KM-uppladdning i kärl och vävnader försämras (Datortomografi-med-lag-kilovoltteknik-2025-12-15.pdf). Det kräver dock ökad rörström för att bruset i bilden inte ska öka och därmed ökar stråldosen till patienten. Tekniken kan därför
inte användas som rutin på patienter med acceptabel njurfunktion men stråldosökningen kan anses acceptabel vid låg njurfunktion och risk för njurskador, som framför allt drabbar äldre individer och med låg risk för strålinducerade tumörer.

Polikliniska patienter
PSM/W-studier saknas för polikliniska patienter. Det beror förmodligen på bristande uppföljning av njurfunktionen i denna patientgrupp inklusive potentiella riskpatienter. Polade resultat (15) från fyra RCT hydreringsstudier vid elektiv DTMK, angiografi eller intervention visade på 3-4% risk att utveckla AKI och 1% risk för bestående njurfunktionsnedsättning vid GFR 30-44 eller 45-59 mL/min/1.73 m2, där samtliga patienter i det senare intervallet hade diabetes eller minst två andra definierade riskfaktorer. Medeldoserna var 29-36 gram jod. Ingen patient krävde NEB. I en studie poängterades att man hittade ingen annan orsak till AKI än kontrastmedlet.

I en annan studie genomgick polikliniska patienter med stabilt tillstånd och GFR <60 mL/min/1,73 m2
ett profylaktiskt program före DTMK (16). Incidensen AKI var 10,4%, 2,4% och 2,4% vid GFR <30, 30-44 respektive 45-59 mL/min/1,73 m2 och medeldosen omkring 650 mg I/kg. Det kan jämföras med 500 mg I/kg som torde vara en tämligen vanlig dos i Sverige vid abdominell DTMK. En multivariatanalys uppskattade GFR-tröskeln för AKI till 37 mL/min/1,73 m2. Med tanke på att det rörde sig om polikliniska patienter med stabilt hälsotillstånd kanske dessa siffror kan vara realistiska för KM-inducerad AKI, åtminstone som ett värsta tänkbart scenario.

Prospektiva studier
Prospektiva randomiserade DTMK-DTUK studier har inte kunnat genomföras av uppenbara skäl, dvs. pga. risken för missade diagnoser för de som randomiserats till DTUK. Det finns dock en potentiell grupp för prospektiva studier, nämligen onkologiska patienter som vid kontroller undersöks med både DTUK och DTMK. Dessa patienter skulle då kunna undersökas med DTUK och DTMK med en veckas intervall och upprepade kreatininprovtagningar. Härigenom skulle patienten också bli sin egen kontroll.

Underlåtenhet att utföra DTMK
CW argumenterade för att rädslan för KM-inducerad AKI och därför enbart utföra DTUK kan resultera i att viktiga diagnoser missas vilket också stöds av en nyligen publicerad studie (17). Här är vi helt överens med podden, dvs. om frågeställningen inte kan besvaras på något annat sätt än med DTMK så skall det utföras oavsett njurfunktion, dock helst med lågkilovoltteknik för att reducera KM-dosen. En möjlighet kan i vissa fall vara att först utföra DTUK och omedelbart granska undersökningen för att se om frågeställningen kan besvaras, om ej fortsätt med DTMK i samma seans. För onkologiska patienter med nedsatt njurfunktion, speciellt de som kontrolleras var 3-4 månad, skulle DTUK thorax-buk kunna kombineras med MR eller ultraljud av buken, speciellt levern, vid samma tillfälle.

SURF:s kontrastmedelsgrupp och SNF har också gjort ett gemensamt uttalande enligt följande (Gemensamt uttalande SNF SURF jodkontrastmedel och njurfunktion): ”Akuta kontrastmedelsundersökning skall inte fördröjas av kreatininbestämning, hydreringsprocedur eller utsättning av metformin när det föreligger potentiellt allvarligt eller livshotande tillstånd som kräver omedelbar undersökning eller där fördröjd diagnostik kan leda till potentiellt allvarliga skador”. Om tid finnes är det dock viktigt att optimera patientens tillstånd, dvs. v.b. stabilisera patients hemodynamik, korrigera dehydrering, etc.

Sammanfattning
I Röntgenpodden ”Jodkontrast och njurfunktion ur nefrologens perspektiv” framför Carin Wallquist (ordförande i Svensk njurmedicinsk förenings guidelineutskott) att risken för akuta njurskador är praktiskt taget negligerbar baserat på de sedan 2013 introducerade retrospektiva kontrollerade PSM/W-studierna och klinisk erfarenhet.

Den publicerade kritiska granskningen av PSM/W-studier visar dock att det finns en association mellan AKI respektive initiering av NEB och DTMK bland akuta och inneliggande patienter med GFR <45, speciellt <30 mL/min/1,73 m2. PSM/W-studier som inte visar någon ökad risk av AKI efter DTMK måste tolkas med försiktighet med tanke på risken för selektionsbias pga. okontrollerbara störfaktorer som gör DTUK-gruppen sjukare än DTMK-gruppen samt maskeringseffekter av koncept som ”acute kidney functional recovery” hos patienter med instabil njurfunktion. I motsats till CWs åsikter hävdar vi således att det saknas solid evidens för hur stor eller liten risken för DTMK-inducerad AKI är.

Att man som nefrolog knappast ser några fall av KM-inducerad AKI skulle kunna förklaras av radiologernas följsamhet avseende SURFs rekommendationer med risker även vid GFR ≥30 mL/min/1,73 m2 (15, 18). När nu SURFs kontrastmedelsgrupp sänker GFR-tröskeln till <30 mL/min/1,73 m2
(2026-01-30-Lathund-for-kontrastmedel-vid-DT.-version-4.pdf) i likhet med internationella organisationer (5, 6) och i kombination med röntgenpoddens budskap finns en potentiell risk för att ”anden släpps ur flaskan” (ur Tusen och en natt).

Det saknas stratifiering i PSM/W-studierna för tidigare ansedda icke-renala riskfaktorer som diabetes och kardiovaskulär sjukdom, adekvata långtidsuppföljningar och DT-studier som relaterar KM-dos eller hellre KM-dos/GFRabs ratio till risken för AKI.

Det finns potential att utföra prospektiva undersökningar på onkologiska patienter för att studera KM-inducerad AKI.

Frågeställning som inte kan besvaras på något annat sätt än med DTMK skall utföras oavsett njurfunktion, helst med lågkilovoltteknik för att reducera KM-dosen.

Referenser

1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012;2:1-
   138.
2. Nyman U, Björk J, Hellström M, et al. Contrast-enhanced CT-Nephrotoxic or not? A
   critical review of propensity-score-adjusted studies. J Intern Med 2026;300:5-25.
3. Chaudhury P, Armanyous S, Harb SC, et al. Intra-Arterial versus Intravenous Contrast
   and Renal Injury in Chronic Kidney Disease: A Propensity-Matched Analysis. Nephron
   2019;141:31-40.
4. Chua HR, Low S, Murali TM, et al. Cumulative iodinated contrast exposure for
   computed tomography during acute kidney injury and major adverse kidney events. Eur
   Radiol 2021;31:3258-3266.
5. American College of Radiology. ACR Manual on contrast media.
   https://wwwacrorg/clinical-resources/clinical-tools-and-reference/contrast-manual 2025.
6. European Society of Urogenital Radiology. Contrast Media Safety Committee.
   Guidelines. https://www.esur.org/wp-content/uploads/2025/12/Guidelines-2025-ESURvf-1.pdf. 2025.
7. Gorelik Y, Bloch-Isenberg N, Heyman SN, et al. Renal Functional Recovery
   Confounding the Assessment of Contrast Nephropathy: Propensity Score Analysis. Am J
   Nephrol 2021;52:76-83.
8. Heyman SN, Gorelik Y, Khamaisi M, et al. Contrast Agent Induced Nephropathy
   Following Computed Tomography in Patients with Advanced Chronic Kidney Disease:
   Myth or Reality? The Israel Medical Association journal : IMAJ 2023;25:713-715.
9. Ehmann MR, Mitchell J, Levin S, et al. Renal outcomes following intravenous contrast
   administration in patients with acute kidney injury: a multi-site retrospective propensityadjusted analysis. Intensive Care Med 2023;49:205-215.
10. Hinson JS, Ehmann MR, Fine DM, et al. Risk of Acute Kidney Injury After Intravenous
    Contrast Media Administration. Ann Emerg Med 2017;69:577-586.
11. Chen M-L, Lekso L, Williams R. Measures of exposure versus measures of rate and
    extent of absorption. Clin Pharmacokinet 2001;40:565-572.
12. Nyman U, Leander P, Liss P, et al. Absolute and relative GFR and contrast medium
    dose/GFR ratio: cornerstones when predicting the risk of acute kidney injury. Eur Radiol
    2024;34:612-621.
13. Nyman U, Aspelin P, Jakobsen J, et al. Controversies in Contrast Material-induced Acute
    Kidney Injury: Propensity Score Matching of Patients with Different Dose/Absolute
    Glomerular Filtration Rate Ratios. Radiology 2015;277:633-637.
14. Davenport MS, Perazella MA, Yee J, et al. Use of Intravenous Iodinated Contrast Media
    in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of
    Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology 2020;294:660-668.
15. Nyman U, Brismar T, Carlqvist J, et al. Revised Swedish guidelines on intravenous
    iodine contrast medium-induced acute kidney injury 2022: A summary. Acta Radiol
    2023;64:1859-1864.
16. Park S, Kim MH, Kang E, et al. Contrast-Induced Nephropathy After Computed
    Tomography in Stable CKD Patients With Proper Prophylaxis: 8-Year Experience of
    Outpatient Prophylaxis Program. Medicine (Baltimore) 2016;95:e3560.
17. Shaish H, Ream J, Huang C, et al. Diagnostic Accuracy of Unenhanced Computed
    Tomography for Evaluation of Acute Abdominal Pain in the Emergency Department.
    JAMA surgery 2023;158:e231112.
18. Nyman U, Ahlkvist J, Aspelin P, et al. Preventing contrast medium-induced acute kidney
    injury : Side-by-side comparison of Swedish-ESUR guidelines. Eur Radiol
    2018;28:5384-5395.