Radiologiska Lex Maria under 2025

Bakgrund

Inom SFMRs styrelse undrade vi varför det blir Lex Maria anmälningar inom radiologin. Socialstyrelsen kontaktades därför och vi begärde ut alla Lex Maria där beslut fattats under 2025 som involverade radiologi. Vi fick tillbaka 60 beslut med deras underlag varav 5 efter genomläsning inte hade någon egentlig bäring på radiologin.

Hur ser det ut i landet

Fördelningen över landet var hyfsat jämn i förhållande till befolkningsmängden, utan att någon region eller privat vårdgivare markant stack ut:

Orsaker till Lex Maria

Som väntat var missat fynd relativt vanligt, men en liten överraskning var att de missade efterfrågade fynden, d v s man hade efterfrågat en viss patologi och denna felaktigt negerats, var väsentligt fler (14 st) jämfört missade ej efterfrågade fynd (4 st), d v s relevanta bifynd.

Inget organområde eller fyndtyp var tydligt mer förekommande än andra:

• Missat efterfrågat fynd (14 st)
  • Neuro
    • Malignitet x 2, infarkt
  • Thorax
    • Lungtumör, mediastinit med septisk artrit, lungmetastas, lungemboli
  • Buk
    • Pancreascancer, njurtumörmetastas, fri gas, prostatacancer
  • MSK
    • Halsryggsfraktur,
  • Mammografi
    • Brösttumör x 2
• Missat ej efterfrågat fynd (4 st)
  • Höftledsfraktur, blåstumör, ryggfraktur, lungcancer

Fördröjd undersökning var också en relativt stor grupp, vilket inte heller var helt oväntat då vi vet att det på många ställen råder en resursbrist och att det kan ske felprioriteringar, missförstånd eller otydlighet vid informationsöverföring.

• Fördröjd undersökning (11 st)
  • Testiscancer, subduralhematom, ovarialcancer, aortadissektion, halskärlsdissektion, underbensarcom, colontumör, stopp i bricker, progress av NET, stenos i benartär, fri gas

Tekniska fel var en påtagligt stor grupp (11 st), men denna siffra drogs för året upp av inte mindre än 8 anmälningar av Sectras system för granskning av mammografibilder. Kanske något förvånande att det inte förekom någon anmälan på basen av fel i röntgenutrustning, men det visar kanske hur säkra våra maskiner på röntgenavdelningarna blivit över tid. Att de övriga tre felen i denna grupp härrör till journalsystem är kanske inte så förvånande.

• Tekniska fel (11 st)
  • Sectras mammografi granskning x 8
  • Journalsystem eller koppling till journalsystem x 3

Sedan gör vi ju emellanåt felaktiga bildtolkningar:

• Feltolkning av bilder (7 st)
  • Oklar förändring utan malignitetsmisstanke i levern visade sig vara ett cholangiocarcinom
  • Misstänkt fraktur hos spädbarn visade sig vara aosteomyelit
  • Felaktig vinkelbedömning vid fingerfraktur
  • Felaktig lägesbedömning av navelvenskateter
  • Torkverad ovarialcysta tolkad som urinblåsa vid DT buk
  • Patologisk fraktur tolkad som ej patologisk vid DT Thorax
  • Myom tolkad som malign uterustumör

Att det går det snett ibland inför eller i samband med själva undersökningen är ju också ett välkänt fenomen:

• Felaktig undersökning eller fel vid undersökning (5 st)
  • PVK i artär
  •  Undersökningen borde ha inkluderat thorax vid DT
  • Armfraktur orsakad av bordsförflyttning vid DT hos patient med nedsatt rörlighet i axel
  • Patient gled av bord vid genomlysning
  • Forcerad flexion av nyopererat protesknä trots smärta ledde till proteslossning och reoperation

De sista rara fåglarna av anmälningar (3 st) bestod av:

• Fördröjt svar vid undersökning som visade ileusbild
• Försvunnet biopsiprov
• Otydligt svar, “3,5 cm stor mjukdelsökning” i lunga flaggades inte som misstänkt malignitet.

Funderingar och konklusion

I inget av dessa fall delades det ut kritik mot någon radiolog vilket kanske är lite förvånande, då man kunde tro att detta ändå inte var helt ovanligt. I två av fallen hade en inhyrd radiolog “orosanmälts” i samband med anmälan. I besluten av dessa båda fall riktades ingen kritik mot radiologen, utan man skrev bl a i dessa beslut:

”…IVO vill dock påtala att det är vårdgivarens ansvar att tillgodose att hälso- och sjukvårdspersonal har rätt kompetens och att de följer de rutiner som krävs för en säker och god vård…”

… så att vårdgivaren har ett ansvar för även hyrläkares kompetens är kanske en viktig lärdom för den som inte hade det helt klart för sig.

Sannolikt har de båda fallen av orosanmälan sedermera utretts separat av IVO utanför Lex Maria anmälan.

Utöver det stora antalet anmälningar gentemot Sectras mammografigranskningssystem var det inget som mer påtagligt stack ut eller var särskilt överraskande vid ovanstående genomgång.

Vad kan vi då göra för att minska våra Lex Maria anmälningar? I samtliga fall fann IVO att vårdgivaren hade gjort sin hemläxa med standardformuleringen:

“IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41.”

…så kanske har alla vårdgivare som varit involverade i de ovan 55 fallen lärt sig något och minskat riskerna framöver för att liknande händelser ska kunna ske igen.
Men vore det inte bra om det fanns ett mer transparent system för dessa händelser, så att vi enklare kan lära även av varandra?

Joakim Crafoord
Styrelseledamot SFMR