Aorta ascendens diameter – “Perfect is the evil of good”!

Aorta ascendens diameter är en vanlig frågeställning som verifikation på ett ekokardiografiskt fynd och för kontroller av en redan konstaterad dilaterad aorta ascendens vid icke universitetssjukhus och inte minst inom den privata verksamheten. Vi inom TMC, som skriver på dessa undersökningar från hela landet, kan konstatera att de utförs på ett ostrukturerat och högst varierande sätt oavsett om det är en förstagångsundersökning, kontroll eller börjar närma sig en preoperativ utredning. Detta leder enligt vår uppfattning till onödig stråbelastning, risk för biverkningar av kontrastmedel (KM) och sist men inte minst onödig arbetsbelastning på röntgenavdelningen (kontroll av kreatinin, riskfaktorer, analys av tidigare kontrastmedelsreaktioner, premedicinering, venpunktion, etc.) och förlängda granskningstider som kan användas till annat. En enkel frågeställning ”diameter aorta ascendens?” kan leda till följande DT varianter:

• DT thorakalaorta utan eller med kontrastmedel
• DT thorakalaorta utan och med kontrastmedel
• DT hela aorta utan eller med kontrastmedel
• DT hela aorta utan och med kontrastmedel

Mätning av aorta ascendens

Att mäta aortas diameter torde knappast kräva KM [1,2]. Det kan visserligen hävdas att man vid mätningen då inkluderar väggarna (såvida inte patienten är anemisk) vilket kan leda till högre värden jämfört med ultraljud där man endast inkluderar ena aortaväggen enligt ”leading edge-to-leading edge” metoden (L-L), dvs. från främre väggens yttersida till bottre väggens innersida [3]. Aortaväggen är normalt 1-3 mm tjock. Alltså kommer man vid DT utan KM överskatta diametern med 1-3 mm relativt ekokardiografiska mått, i medeltal kanske 2 mm.

Ekg-triggad KM-DT med diametrar genererade genom att använda ”double oblique short-axis” teknik och mätning ”inner edge-to-inner edge” (I-I), dvs. lumen, visar god korrelation med ekokardiografi med L-L metoden [4]. Denna omsorgsfulla teknik används knappast i daglig rutin. I stället mäts lumendiametern på axialt, coronalt eller sagittalt snitt där man kan få det största tvärmåttet någorlunda vinkelrätt mot flödesriktningen, vilket ibland kan kräva extra MPR-rekonstruktioner. Överskattning av lumen kan ske vid hög täthet i aorta pga. blooming-artefakter, speciellt om man använder mjukdelsfönster. Kanske bättre att mäta med ”skelettfönster” men härom finns inga rekommendationer vad vi vet.

Det kanske mest adekvata sättet att mäta är med ”halvvärdesfönster” (Figur). Fönsterbredden sätts till noll och fönsternivån halvvägs mellan objektets och omgivningens täthet. Mätpunkterna bör sedan sparas för kommande jämförelser, ev. på separat bild.

När man närmar sig gränsen för vad som kan vara operationsindikation, t.ex. >5,5 cm [5,6], kan situationen bli en annan och fler detaljer behöver kartläggas, men detta är ju en sak som remittenten måste styra över.

Om man trots ovanstående resonemang alltid utför KM är det för oss oklart varför vissa rutinmässigt också utför DT utan KM. Möjligen kan tanken vara att inte missa ett intramuralt hematom, men det gäller i första hand vid frågeställning akut aortadissektion. De patienter vi avser är elektiva utan akuta symtom och torde därför knappast gå omkring med tysta dissektioner. En grupp där det kan vara av värde med DT utan och med KM är de som kontrolleras för graft i aorta ascendens där hyperdensa suturmaterial kan misstolkas som kontrastmedelsläckage. Vid kontroll av kroniska dissektioner torde knappast en nativ serie vara av värde.

Rutinen med att både undersöka thorakal- och bukaorta har naturligtvis sitt värde vid förstagångsundersökning för eventuella synkrona aneurysm i bukaorta. Vid efterföljande kontroller av dilaterad aorta ascendens torde det räcka med att inkludera bukaorta med flera års mellanrum (≥5 år?) såvida inte kongenitala tillstånd som Marfans syndrom föreligger.

Kontroller av en dilaterad aorta ascendens torde också kunna begränsas till endast dess utsträckning för stråldosbesparing.

Det skulle också behövas rekommendationer för mätning av aneurysm med trombpålagringar där väggen kan identifieras. Bör man alltid mäta med I-I metoden?

Sammanfattning

Dagens spretiga rutiner för diagnostik och kontroller av dilaterad aorta ascendens uppfyller knappast strålskyddsmyndighetens krav på berättigandebedömning, leder till onödiga biverkningsrisker av KM, onödig arbetsbelastning på röntgenavdelningen och förlängda granskningstider. Det sistnämnda gäller inte minst analys och värdering av alla bifynd i buken. De radiologiska resurserna skulle kunna användas på ett betydligt effektivare sätt om man som rutin utför DT utan KM och vid kontroller begränsar undersökningen till aorta ascendens utsträckning. Därför vill vi föreslå följande DT-rutiner på frågeställning dilatation/aneurysm aorta ascendens:

1. Samtliga förstagångsundersökningar och rutinkontroller utförs utan KM.
2. Förstagångsundersökningar inkluderar vanligtvis hela aorta såvida det inte finns någon DT-buk/ultraljud bukaorta inom 5 år där aorta kan bedömas.
3. Rutinkontroller inkluderar endast området för aorta ascendens och arcus aorta. Upprepad DT inkluderande bukaorta kan utföras exempelvis vart 5:e år eller mer sällan med undantag för kongenitala tillstånd som Marfans syndrom.
4. Ekg-triggning har fördelen att pulsationsartefakter minimeras, speciellt på yngre individer där pulsationsartefakter är vanliga så länge den ökade stråldosen kan begränsas, men är inte nödvändig om tidigare DT visat ringa artefakter (vanligen hos äldre individer).
5. Mätning av aorta ascendens görs på rekonstruerade snitt vinkelrätt mot flödesriktningen i aorta. Har man inte ett vinkelrätt snitt på aktuell nivå gäller minsta måttet på bredaste stället (tänk på hur man kan skiva en gurka).
6. Ange gärna att mätning utan KM inkluderar båda väggarna vilket kan leda till ett par mm överskattning av diametern jämfört med ekokardiografi så är det problemet löst. Vi har i alla fall inte underskattat diametern.

Med förhoppning att Svensk thoraxradiologisk förening kan utfärda liknande rekommendationer som exempel på ”Kloka kliniska val”. ”Perfect is the evil of good”.

/ Ulf Nyman & Johan Formgren

Principen för halvvärdesfönster

Referenser

1. Rogers et al. Distribution, Determinants, and Normal Reference Values of Thoracic and Abdominal Aortic Diameters by Computed Tomography (from the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 2013;111:1510e1516.
2. Nyman, U, Falkenberg M, Delle M. Datortomografi vid diagnostik och kontroll av bukaortaaneurysm. Imago Medica 1/2021.
3. Expertgruppen för ekokardiografi. Rekommendationer för bedömning av aortadimensioner med transthorakal ekokardiografi. Eqiualis 2020. www.equalis.se/sv/produkter-tjanster/kunskapsstod/rekommendationer/bedomning-av-aortadimensioner-med-transthorakal-ekokardiografi-s036 (citerat 7 dec 2024).
4. Rodríguez-Palomares et al. Multimodality Assessment of Ascending Aortic Diameters: Comparison of Different Measurement Methods. J Am Soc Echocardiogr 2016;29:819-826.
5. Hiratzka LF, et al. CCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. J Am Coll Cardiol 2010;55:e27-129.
6. Erbel et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases European Heart Journal 2014;35:2873–2926.