Belastad röntgenundersökning som beslutsgrund vid behandling av fotledsfrakturer

I Sverige drabbas ungefär 6000 patienter om året en fotledsfraktur¹. Hur vi väljer att behandla dem beror bland annat på frakturtyp, men också på regionala riktlinjer och traditioner. För de enklaste typerna av fotledsfrakturer är valet att behandla icke kirurgiskt okontroversiellt, liksom det för de mer komplexa frakturerna är självklart att de skall opereras. Eftersom det ännu inte finns några nationella riktlinjer för behandling av fotledsfrakturer är diskussionerna, och de regionala skillnaderna, fortfarande stora. För laterala malleolfrakturer, den största gruppen fotledsfrakturer, är behandlingen omdebatterad och överbehandlingen sannolikt stor. Under 2023 har belastad röntgenundersökning seglat upp som en lovande metod för att på ett tillförlitligt sätt kunna avgöra om dessa frakturer behöver opereras eller kan slutbehandlas med ortos. Metoden har utvecklats av Marius Molund med flera i Norge och kommer beskrivas ingående i denna artikel då flera kliniker i landet börjat införa metoden i ett led att välja rätt behandling till rätt patienter och undvika onödiga operationer². 

Laterala malleolfrakturer i syndesmoshöjd, Weber B-frakturer, utgör två tredjedelar av alla fotledsfrakturer och 75% av B-gruppen utgörs av AO/OTA B1 och B2 frakturer. Dessa frakturer kan vara stabil eller instabila och går inte att särskilja radiologiskt med konventionell slätröntgen. B1-frakturerna är de isolerat laterala malleolfrakturerna, utan tecken till ligamenskada på medialsidan av fotleden, som subgrupperas efter graden av dislokation eller kommunition i fibulafrakturen till B1.1 (Fig 1 a) eller B1.2/3 (Fig 1 b). Gruppen B2 frakturer är de bimalleolära frakturerna i syndesmoshöjd där subgruppen B2.1 har en fraktur lateralt och en ligamentskada medialt (Fig 1 c). Historiskt har man mätt millimetrar dislokation i frakturspalten för att avgöra operationsbehov, men på senare år alltmer börjat övergå till ett stabilitetstänk där dislokation i frakturen har klart underordnad betydelse för behandlingsval. Det avgörande blir då misstanken om ligamentskada på deltoidligamentet som avgör om fotleden är att betrakta som stabil (B1.1/2/3) eller möjligen instabil (B2.1). 

Belastad slätröntgenundersökning av fotledsfrakturer är en ny undersökning med gammal teknik som börjat införas i Sverige under 2023. Metoden bygger på den som utvecklats av Marius Molund med flera i Norge². Teorin bakom undersökningsmetoden bygger på studier kring funktionen hos de olika delarna av ligamentum deltoideum (här kallat deltoidligamentet) på medialsidan av fotleden. Deltoidligamentkomplexet har stor betydelse för stabiliteten i fotleden. Ligamentkomplexet brukar delas in i en ytlig och en djup del, som båda i sig består av flera ligament (Fig. 2 och 3). Vid en lateral malleolfraktur i syndesmoshöjd kan den mediala ligamentapparaten vara intakt (B1), delvis skadad (B1) eller i alla delar avriven (B2.1). Studier från Molund et al har bekräftat de fynd som visats redan i tidigare studier, att så länge de djupa delarna av deltoidligamentet är intakta blir fotleden stabil i belastat läge trots vidgning medialt i icke belastat läge³. Studier har visat att de olika portionerna av deltoidkomplexet spänns upp respektive slappnar av vid olika vinklar i fotleden och vid olika skademekanismer. Supination och utåtrotationsvåld är den vanligaste bakomliggande skademekanismen vid en fotledsfraktur. Vi denna rörelse är delar av komplexet spänt och i risk att rupturera medan andra delar är slaka och således inte löper så stor risk för ruptur. Dessa fynd stödjer antagandet att totala deltoidligamentrupturer är ovanligt vid laterala malleolfrakturer i syndesmoshöjd. Det förklarar också varför fotledsgaffeln hos en patient med en lateral malleolfraktur i syndesmoshöjd kan glappa upp betydligt medialt i avlastat läge men återta helt kongruent och stabilt läge vid belastning med kroppsvikt.

Beskrivning av metoden för belastad röntgenundersökning av fotledsfrakturer

På akutmottagningen

Patienten kommer in i kedjan när en fotledsfraktur som lämpar sig för utredning efter denna metod identifieras på akutmottagningen med sedvanlig slätröntgen. De frakturer som metoden lämpar sig för är som ovan beskrivit de laterala malleolfrakturerna i syndesmoshöjd där man är osäker på om deltoidligamentet är tillräckligt helt för att stabilisera fotleden under läkning i gips/ortos. Flödesschemat nedan visar utredningsgången vidare (fig 4). 

Patienter som vid akutbesöket bedöms aktuella bokas in för återbesök inom 1 vecka på ortopedmottagningen och röntgenremiss för ”Belastad fotled trauma ” skrivs och utförs i samband med återbesöket (Fig. 5).

På ortopedmottagningen

Vid besöket på ortopedmottagningen avgipsas patienten och får testa att belasta sin skadade fot på en analog våg. Läkare ger information kring hur och varför undersökningen skall utföras samt att det inte är farligt att belasta även om det kan göra lite ont. Det är viktigt att man ser att patienten kan belasta med minst 50% av sin vikt innan den går vidare till röntgenavdelningen för att säkerställa att bilder som kan bedöma fotledens kongruens kan tas. När patienten har klarat av att belasta 50% av kroppsvikten på skadad fot går hen vidare till röntgenavdelningen för undersökning. I Norge sköts dessa besök av sjukgymnaster.

På röntgenavdelningen

Patienten behöver ta ett steg upp på ett podium för att få hela fotleden i bild, här är viktigt med något stabilt att hålla sig i. Det finns på de ställen som infört metoden olika lösningar för detta (se nedan under ” Kommentarer till… ”)

Börja med en frontal och pat får sedan vrida sig cirka 90 grader för sidobild. ( Fig. 6 och 7 )

På podiet står patienten med skadade foten på en våg och det kontrolleras att belastningen är tillräcklig i bildtagningsögonblicket. Den icke skadade foten skall vara i samma nivå vilket kan lösas med två likadana vågar eller en våg och en lika hög platta.

Om patienten inte kan belasta som önskat kontaktar röntgenpersonal ortopedmottagningen för eventuellt ytterligare instruktioner till pat eller smärtlindring. Eventuella avvikelser vid undersökningen noteras av röntgenpersonal i remissanteckningar och skall även telefonledes meddelas ortopeden så det framgår att bilderna inte är att bedöma som belastade.

Patienten går sedan åter till ortopedmottagningen.

Tillbaka på ortopedmottagningen
Läkare granskar röntgenbilderna och ger patienten besked om vidare behandling och planering. Om gaffelbilden i belastat läge bedöms kongruent behandlas patienten med stabil ortos (eller gips) i 6 veckor. Patienten får belasta fullt i ortosen. Efter tre veckor får ortosen tas av för obelastad rörelseträning några gånger per dygn samt nattetid om det inte orsakar ökade smärtor eller obehag. Efter 6 veckor avlägsnas ortosen och remiss skrivs till fysioterapeut för igångsättning. 

Om fotledsgaffeln inte bedöms kongruent på belastade röntgenbilder skall fotleden stabiliseras kirurgiskt och operationsanmälan görs då. 

Kommentarer om protokoll, undersökning och utrustning

PROTOKOLL

Ett särskilt beställningsalternativ i klinikernas beställningsverktyg och ett dedikerat undersökningskort för undersökning ” Belastad fotled, trauma ” i PACS bör skapas för att det lätt skall framgå vilken undersökning som önskas och för lätt finna undersökningarna i systemet.

Belastad lätt vriden frontal (ibland kallad ”gaffelbild”) där ledspalten mellan tibia och talus är friprojicerad och en belastad rak sida, båda med patientens fot på våg.

Jämförande bild på icke skadade sidan tas på begäran från ortopeden och inte som rutin. Ta inte båda fotleder på samma frontal, då blir de inte likadant invinklade. 

Undersökningen skall inte utföras från akuten i samband med skadetillfället utan i samband med återbesök till ortoped efter ett par dagar då den mest akuta smärtan har lagt dig och patienten har större chans att kunna belasta sin fot. 

En metodbok som är lätt att hitta och lätt att navigera i är ett mycket bra hjälpmedel för röntgenpersonal. Fig. 12 visar kortet för belastad fotled i metodboken för Röntgenkliniken i Värmland. 

PLANERING AV UNDERSÖKNINGEN

Med nya metoder kan det vara av värde att ha litet längre tid på lab till att börja med ( tex 20 min) och att undersökningar samlas till en dag / vecka för att få volym för sköterskor och ortopeder. Om man har flera röntgen- och ortopedmottagningar i en region kan det vara av värde att koncentrera undersökningarna till någon eller några mottagningar för att få volym. När undersökningen är inarbetad kan tiden på labb minskas.

I Karlstad bokas patienter 1 dag/ vecka på sedan tidigare för ortopedmottagningen reserverade tider för framförallt frakturkontroller. Säkerställ att det fortsatt finns tid för andra frakturkontroller om man initialt väljer att ha litet längre tid på de belastade fotlederna. Om möjligt personal- och lab-mässigt kan det vara idé reservera egna tider för dessa patienter initialt, i alla fall om man inför metoden den kalla årstiden när mängden frakturkontroller tenderar att öka vid akut halka. Ganska snart bör man kunna komma ned till omkring 10-15 min i undersökningstid.

VIKTIGT att inte införa metoden från ortopeden innan det finns handläggningsrutiner och utrustning på plats på röntgen och röntgenpersonal är informerade. 

UTRUSTNING

-Analog våg av enkel typ för att säkerställa rätt belastning. (Digitala vågar stänger av sig och kräver tid för uppstart.) Fig. 6-9.

Pat måste ta något steg upp på podiet för att ta de belastade bilderna. Olika alternativ finns för detta:

• Höj/ sänkbar stol som kan köras intill podiet där pat efter att ha hissats upp till rätt nivå kan hålla i podiets handtag för stöd och komma över på podiet. ( Fig. 6-8)
• Trappa med räcken 
• Att själva podiet har ett inbyggt trappsteg. ( Fig. 10-11)

Viktigt att det alternativ som används är tillräckligt stabilt och brett så att pat och eventuella kryckor får plats.

Patienten skall inte behöva stödja sig på röntgenpersonal då det kan vara icke patientsäkert och inte är acceptabelt arbetsmiljömässigt.

Införande

Som vanligt med nya metoder krävs en viss inkörningsperiod. Det är viktigt att ortopedklinik och röntgenklinik i detta skede har god dialog och det finns någon/några namngivna personer på båda kliniker att kontakta när/om det uppstår frågor eller problem. Dialog innan införandet är mycket viktig för att få rättvisande bilder och patientsäker handläggning och undvika inkonklusiva undersökningar med ökad stråldos och återkallade eller i värsta fall felbehandlade patienter.

Rätt infört och använt är detta en billig och enkel metod som beräknas ge minskning av antal patienter som behöver opereras med medföljande reduktion av risk för patienter och sannolikt betydande ekonomiska besparingar.

Emma-Johanna Samuelsson
ÖL, Specialist i Bild- och funktionsmedicin, Röntgenmottagningen Centralsjukhuset i Karlstad samt styrelseledamot i Svensk Förening för Muskuloskeletal Radiologi (SFMSR).

Emilia Möller Rydberg
Specialist i ortopedi, Traumateamet, Ortopedkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Mölndal samt ledamot i nationella programområdet (NPO) rörelseorganens sjukdomar.

Referenser:

1. Rydberg EM, Wennergren D, Stigevall C, Ekelund J, Möller M. Epidemiology of more than 50,000 ankle fractures in the Swedish Fracture Register during a period of 10 years. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2023;18(1).

2. Gregersen MG, Molund M. Weightbearing Radiographs Reliably Predict Normal Ankle Congruence in Weber B/SER2 and 4a Fractures: A Prospective Case-Control Study. Foot Ankle Int. 2021;42(9):1097-105.

3. Gregersen MG, Fagerhaug Dalen A, Nilsen F, Molund M. The Anatomy and Function of the Individual Bands of the Deltoid Ligament-and Implications for Stability Assessment of SER Ankle Fractures. Foot Ankle Orthop. 2022;7(2):24730114221104078.