MR knä – granskning och rapportering
Svensk Förening för Muskuloskeletal Radiologi (SFMSR) vill främja utveckling av strukturerade och i förlängningen standardiserade metoder för rapportering vid bilddiagnostik, och rekommenderar att nedanstående ”minneslista” används vid granskning och i tillämpliga fall som svarsmall för MR knä. Särskilt i samband med introduktion till granskning av muskuloskeletal MR kan det underlätta att man tillägnar sig ett systematiskt och konformt arbetssätt.
I sammanhanget får beaktas att MR-undersökningar är informationsrika och kan används vid många olika frågeställningar. En allomfattande svarsmall som passar i alla sammanhang är för de flesta undersökningstyper en ”tulipanaros” som inte kan förverkligas. Alternativa svarsmallar för olika sammanhang kan behövas, och inte sällan kan ett delvis modifierat eller helt fritt författat utlåtande vara det bästa alternativet. SFMSR uppmanar till diskussion inom ämnet och mottar gärna synpunkter på den rekommenderade metoden liksom förslag på kompletterande ytterligare svarsmallar för MR Knä liksom för andra muskuloskeletala bilddiagnostiska metoder.
MR knä är den vanligaste muskuloskeletala MR-undersökningen. Karakteristiskt för flertalet typer av MR-undersökningar är att de resulterar i ett stort antal bilder, det gäller även MR knä. Protokollen som används kan skilja sig något mellan olika utförare, 3-5 sekvenser om vardera 30-40 bilder är vanligt.
Att tolka bilderna är ett betydande arbete som kräver kunnighet och koncentration. Ett sätt att strukturera arbetet, och som i något olika tappning kan användas på MR-undersökningar av alla leder, är att granska leden “INIFRÅN-UT”. Man bedömer då ledens olika strukturer en i taget, börjar med den mest centralt belägna och arbetar successivt utåt, för att sist bedöma mjukdelarna kring leden. Alla relevanta bilder för att granska en enskild struktur används tills den är bedömd, innan granskning av nästa struktur påbörjas. För MR knä kan ett sådant metodiskt arbete utföras genom beaktande av följande strukturer/delområden:
1. Ledvätska: Att avgöra om mängden vätska i leden är ökad är ibland svårt då gränsdragningen normalt-patologiskt är oskarp. En hållpunkt är att med patienten i ryggläge finns bara lite ledvätska i suprapatellära bursan.
2. Korsband: Normala korsband kan alltid urskiljas både på sag och cor bilder (vid 3mm snittjocklek). Signal- och formförändringar samt felaktigt förlopp avslöjar ruptur. Misstanke om ruptur kan väckas av direkta och indirekta tecken på felställning femur-tibia.
3. Menisker: Alla delar (mellandel, fram- och bakhorn) av båda menisker kan ses som en triangelformad struktur antingen på sag eller cor bilder. Denna triangelformade struktur ska vara normal till storlek, läge, form och signal. Avvikelse kan indikera ruptur. Framhornet är mindre än eller lika stort som bakhornet. Mediala menisken är väl förankrad i ledkapseln, och befinner sig därför nära denna. Triangelns hörn och sidor är skarpa/jämna inåt och mot ledytorna, men kan vara oskarpa/ojämna utåt mot ledkapseln. En frisk menisk har vanligen låg signal, men intermediär signal inuti och även ut mot ledkapseln kan vara normalfynd alternativt degenerativt betingat, och tolkas inte som ruptur. Intermediär/hög signal löpande till ledyta är ruptur. När man beskriver en ruptur anger man vilka delar (mellandel, fram- och bakhorn) som engageras, om rupturen löper horisontellt eller vertikalt (vertikal ruptur kan vara longitudinell eller radiell), samt i händelse av horisontell ruptur om den löper till tibias- eller femurs ledyta. Är en meniskdel väsentligt dislocerad anges det. Det finns också ett antal termer såsom t.ex. Bucket handle-, Parrot beak- och Flappruptur som kan användas för olika specialtyper av rupturer.
4. Kollateralligament. Mediala kollateralligamentet ses löpa från mediala femurkondylen till mediala tibiakondylen på cor och ax bilder. Det egentliga laterala kollateraligamentet löper från laterala femurkondylen till proximal fibula, men ibland talar man om det laterala ligamentkomplexet och inkluderar då ytterliggare två strukturer som bidrar till stabilitet på lateralsidan; dels biceps femorissenan vilken också fäster på proximala fibula och dels tractus iliotibialis som fäster på tibias lateralsida. Samtliga dessa strukturer är normalt lågsignalerande, medan ödem/förtjockning/signalförhöjning/kontinuitetsbrott kan ses efter slitning.
5. Ledbrosk: Signalförändringar i ledbrosk är svårbedömda och kan både ha och inte ha patologisk valör. Normalt ledbrosk har ordinär tjocklek och jämn yta.
6. Ben: Spongiosan ses som finmaskigt lågsignalerande trabekelverk med mellanliggande fettrik på T1-viktade bilder högsignalerande benmärg. Cortex ses som omgivande tjockare lågsignalerande vägg. Ibland ses inslag av hämatopoetisk benmärg med lägre signal på T1-viktade bilder och högre signal på T2-viktade bilder. Det kan förekomma utan bakomliggande patologi, särskilt hos rökare, adipösa och unga kvinnor.
7. Extensorseneapparat: Quadricepssenan kan ha ett strierat utseende med inslag av högre signal mellan de lågsignalerande fibrerna. Patellarsenan är vanligen lågsignalerande i hela sitt förlopp, men mindre områden med intermediär signal på bilder med kort TE ses ofta som normalfynd nära patellas spets och vid tuberositas tibiae.
8. Övriga mjukdelar: Popliteala cystor av Baker-typ är vanliga. De är belägna dorsalt-medialt. En äkta Bakercysta löper in till leden mellan mediala gastronemicus– och semimembranosussenan. Förekomst av Bakercysta kan indikera att utgjutning ibland förekommer i leden. Andra typer av cystlika fynd som påträffas är t.ex. meniskganglion som förkommer i anslutning till rupturerade menisker, och pes anserinus-bursit vid senfästen på proximala tibias medialsida.
Ovanstående punkter kan också avspeglas i utlåtandet i vilket strukturerna/delområdena kommenteras i samma ordning föregånget av angivande av tillgängligt jämförelsematerial och följt av en sammanfattning med viktiga fynd och bedömning inklusive besvarande av specifika frågeställningar:
MR knä:
Jämfört:
Ledvätska:
Korsband:
Menisker:
Kollateralligament:
Ledbrosk:
Ben:
Extensorseneapparat:
Övriga mjukdelar:
Sammanfattning:
Detta inlägg omfattar det allra mest basala inom MR-diagnostik av knäled. Förstås finns mycket mer att lära om de otaliga typer av avvikelser som förekommer. Djupare kunskap uppnås bäst genom en kombination av praktiskt övande och litteraturstudier samt diskussioner med erfarna kolleger
/ Björn Lundin, Lund