Vart är vi på väg?

Det är en snabb utveckling i sjukvården – vilket märks väldigt tydligt i röntgenvärlden. Efter ett kvarts sekel som läkare har jag sett hur radiologin har ömsat skinn flera gånger om, från framkallningsvätskor och mörkrum till AI och nattjoursarbete i Australien!

Dessutom lider vi av kronisk växtvärk, radiologin har ökat i volym med ca 10% årligen sedan millenieskiftet och det bara fortsätter. Håll detta i minnet när vi försöker definiera – vad är radiologi överhuvudtaget? För till skillnad från er ”kliniker” (så benämner vi kollegor med direkt patientansvar, typ ortopeder) så är vi nästan alltid ”servicedoktorer” som jobbar i andra ledet och ”äger” därmed inte patienterna eller handläggningen. 

Vi äger kanske metoderna som involverar joniserande strålning – åtminstone så vill Statens Strålskyddsmyndighet det. I övrigt finns det väldigt lite definierat kring vad en radiolog är eller ska göra. Socialstyrelsen har inga formella krav på vem som skriver ett röntgenutlåtande, utan låter verksamhetschefen bestämma vad som är adekvat kompetens för uppgiften. 

Wikipedia är vag: Specialiteten radiologi innefattar kunskaper och färdigheter i diagnostiskt och terapeutiskt användande av olika slag av genomträngande strålning, såsom röntgen- och gammastrålning, radiofrekvent strålning och ultraljud, ofta tillsammans med kontrastmedel. 

I praktiken så har de flesta sjukhus en röntgenavdelning – men ibland står det BFC = Bild och FunktionsCentrum på dörren. Då har röntgen flyttat ihop med nuklearmedicin och klinfys. Logiskt då framtiden handlar om ”hybridimaging” eller ”fusion” – vilket betyder att flera bildgivande modaliteter kombineras, som PET/DT. Däremot är specialiteten Bild- och Funktionsmedicin förpassad till historien, nu är vi radiologer igen! 

I fjol så var jag med på internatet för röntgens ST-läkare i norr, vilket gav intressanta diskussioner om framtiden – men att gissa hur röntgenläkarjobbet ser ut om ytterligare ett kvartssekel är jättesvårt. 

Trots det omöjliga i att försöka sia om framtiden, tänkte jag försöka mig på några spaningar: 

AI kommer definitivt ha stor betydelse. Säkert kommer AI assistera i bildgranskningen och minimera perceptionsmissar och enkla misstag, men att den skulle göra radiologer överflödiga är osannolikt – för vårt jobb handlar om så mycket mer. Men vi måste förhålla oss till AI och lära oss nyttja tekniken på bästa sätt. Viktigast är att vi tillsammans ger bättre resultat för patienten. En anekdot i sammanhanget handlar om att när jag var läkarkandidat i Uppsala, på 90-talet, så fick vi rådet: ”Bli inte infektionsläkare, de är snart överflödiga för nu har vi Zinacef som funkar till allt. AIDS är det enda skälet till att vi ens har kvar en infektionsklinik”. I dagsläget med pandemier och antibiotikaresistens så är det väl ingen som ifrågasätter infektionsläkarnas existens? 

Digitaliseringen öppnar nya portar och gamla rutiner behöver omvärderas. Måste exvis ortopedronden hållas fysiskt varje morgon kl 7.45 och varför vill ni sitta i stor grupp och titta tillsammans på alla gårdagens traumafall? Röntgenronderna måste moderniseras, så vad går att göra digitalt och vad behöver vi ses fysiskt för? Vi radiologer ser fortsatt ett behov av kommunikation med er kliniker, vi behöver mötesplatser, men inte på samma sätt som förr. 

Privatiseringen är utbredd i delar av radiologin, framför allt i storstadsregionerna. Det är även vanligt med extern distansgranskning där inte minst stora delar av elektiv slätröntgen skickas i väg. Nästan hela landets röntgenjourverksamhet drivs idag från privata företag som huserar utomlands. I skrivande stund tror jag att alla akutsjukhus i landet, förutom tre universitetssjukhus, har nattetid röntgenjour på distans. Innovativt, det blir både billigare och har kvalitetsfördelar då radiologer sitter tillsammans dagtid i en annan tidszon och sköter primärjouren på distans. Detta har också gjort underverk för svenska radiologers arbetsmiljö och kollektiva nattsömn! Men den konspiratoriskt lagda kan få fundera över IT-säkerhet och hacker-attacker. 

Patienterna har stora förväntningar och kräver allt mer. En medelålders patient med smärta i ett knä eller rygg begär en förklaring, och högst upp på önskelistan står oftast en högstatusundersökning som MR, oavsett indikation. Allt fler har privat försäkring och då vill man ha sin undersökning - nu! Detta är varken samhällsekonomiskt eller miljömässigt hållbart. På ECR (Europeiska radiologikongressen) i fjol så såg jag för första gången en redovisning av klimatavtrycket från olika röntgenundersökningar. Intressant! Det skiljer tio-potenser i både koldioxidavtryck samt förbrukning av sällsynta jordartsmetaller mellan MR och ultraljud eller slätröntgen. När ska klimatkrisen tas med i vårdprogram och riktlinjer? 

Just nu är radiologin engagerad i princip alla standardiserade vårdförlopp (alla utom hudcancer) och fler nationella vårdprogram och NAG/NPO/andra bokstavsgrupperingar än vi kan hålla rätt på. Vad gäller cancerutredningar har ribban flyttats upp nationellt efter politiska beslut. Vackert, det är bra att vi satsar på cancervård och kunskapsstyrning men tyvärr har det här belastat radiologin hårt. Då elektiva operationer kom i gång efter pandemin blev det tidvis extrem arbetsbelastning på röntgen nationellt. Både röntgensjuksköterskor och radiologer slog i arbetstaket ifjol, vi är för få och kan inte producera mer. Samma situation utomlands, till exempel Storbritannien skriker desperat efter mer röntgenpersonal. Personligen hoppas jag på motreaktioner som Kloka Kliniska Val, vi måste diskutera både överdiagnostik och överbehandling samt hjälpas åt att mönstra ut ”lågvärdevård”. 

Ultraljud är ett speciellt radiologiskt område i snabb utveckling, som har fantastiska möjligheter. Enkelt, billigt, snabbt, patientnära. Jag kvalar väl in som ”ultraljudsnörd” då jag tillbringar större delen av min vardag med en transducer i handen. (Dessutom är jag ordförande också i svenska ultraljudsföreningen, SFMU.) Men jag har verkligen inte något emot att ni kliniska kollegor tar upp proben, dock underskattar ni ofta hur mycket träning som krävs för att bli bra. Första rådet – bestäm er om ni gör diagnostiskt eller kliniskt ultraljud! Diagnosgrundande ultraljud är det vi gör på röntgen. Då ställs högre krav på kompetens, evidens, maskiner och undersökningsteknik och inte minst så måste undersökningen journalföras, dvs bilderna ska lagras korrekt (PACS). Kliniskt ultraljud är ett komplement till status, typ anatomisk kartläggning inför en operation eller enkla frågor som finns ledutgjutning: ja/nej. Då kan ni journalföra i text som del av status. Diagnostiskt ultraljud ska utföras på standardiserat sätt och här finns tydliga direktiv om hur samt vilken träning och kompetens som krävs (se hemsidor till europeiska ultraljudsföreningen samt föreningen för muskuloskelettalradiologi: www.efsumb.org samt www.essr.org/subcommittees/ultrasound/). Dessutom behövs teknisk support till både upphandling och maskinservice – för precis som för bilar krävs årlig service och kontrollbesiktning. Man har skyldigheter oavsett om man äger en bil eller en ultraljudsapparat. Det är heller inte läkarjobb att knappa personnummer eller tvätta prober, utan se till att ha undersköterskor som assisterar. Som ultraljudsentusiast går det inte att vara protektionistisk – teknikutvecklingen har exploderat och de enklaste maskinerna blir allt billigare. Både sjukgymnaster och naprapater har redan hoppat på tåget och snart har väl alla pensionärsföreningar och sportbutiker med självaktning egna ultraljud. Googla ”köpa portabelt ultraljud” så får ni se hur enkelt det är att klicka hem en egen maskin för några tusenlappar. Det kan vara en pedagogisk utmaning att förklara för patienterna skillnaden i kvalitet mellan ultraljud hos en erfaren undersökare med värstingmaskin för dryga miljonen och enkla hobbymaskiner i outbildade händer. Varning också för oseriösa aktörer, det finns tyvärr exempel på placebobehandling eller rent kvacksalveri där man tillskriver ultraljudet terapeutiska effekter, samt ”ekonomiskt ultraljud” där enda indikationen är att öka debiteringen. Däremot kan ni gärna nyttja ”die sonopsychologie” – en pompös ultraljudsapparat imponerar alltid på patienterna och kan förstärka dina pedagogiska förklaringar. Men en sund skepticism till ultraljud rekommenderas, fråga alltid på vilket sätt det gagnar patienten. 

Förutom teknikutvecklingen så har vi också en medicinsk utveckling att förhålla oss till, och troligen även ett annat sjukdomspanorama. De senaste åren har jag lärt mig att titta på longitudinal split i peroneus brevis, och nu är det en vanlig åkomma! Har ni ortopeder blivit mer observanta, eller är det radiologin som utvecklats – eller har dessa skador ökat i befolkningen? Säkert finns ett samspel mellan både teknisk och medicinsk utveckling samt ändrad sjukdomsbörda i befolkningen. Det är utmanande för en radiolog att hänga med i utvecklingen, och vi har en otroligt stor kontaktyta mot många specialiteter. Säkert är det därför vi radiologer är först ut med en officiell certifiering via Svenska Läkaresällskapet, då vi har ett stort behov av kunskapsfördjupning även efter specialistexamen. 

Det är spännande och utmanande tider – och vi är glada för att kunna bidra med några glimtar från radiologins framtidskikare. 

Sara Sehlstedt

Överläkare, Röntgenavdelningen
Östersunds Sjukhus
Ordförande, Svensk Förening för Medicinsk Radiologi