Proteskirurgi

Under 2000-talet har undertecknade fyra gånger (2009, 2010, 2012 och 2015) ordnat kursen ”Avancerad höftkirurgi” i Visby. Syftet med kursen
var att skapa en fortbildningsaktivitet och en mötesplats för frågor kring svåra höfter oberoende av enskilda implantat- och andra företag; det var aldrig tänkt att vara en ”revisionskurs”, vilket
många ändå kallade den.

Vi hade både femoroacetabulärt beknip (”FAI”), periacetabulära osteotomier och primärplastik vid hög luxation på programmet. Vi ville också ha ett starkt fokus på handgriplighet och varje kurs hade flera praktiska moment där man både fick använda instrumenten och hade tillgång till erfaren instruktör. Detta kan tyckas självklart men kan förtjäna att påminnas om i coronatider, när en uppenbar risk är att våra huvudmän kan få för sig att tro att all utbildning kan ske på distans.

Inför OM:s höstnummer fick vi frågan om vi kunde få fram några godbitar från kurserna (givetvis uppdaterade) och vi valde att satsa på några återkommande nummer kring be-
svärliga acetabulära problem. Det vill säga problemet när det inte tycks finnas någonstans att förankra i bäckenet, problemet när man har tydliga osteolysområden under en fast sittande skål (kanske ett problem som kommer att minska med tiden, eller inte) och det eviga problemet med patienter där man kan se att luxationsrisken är tydligt förhöjd, men där man ändå behöver göra något.

”Den flytande skålen” illustreras i figur 1. En patient som för ca 10 år sedan opererats med en THA där allt varit frid och fröjd fram till en plötslig smärtdebut utan trauma eller interkurrent sjukdom. Som utredningen visade hade skålen helt släppt från benet och ändrat läge. Visserligen hängde bäckenet ihop men benförlusten är betydande och förutsättningarna för en stabil förankring är väsentligt sämre än vid primäroperationen.

Luxationsproblem illustreras i figur 2. En 69-årig kvinna med tillstånd efter en CVL har en invalidiserande höftartros och opereras med totalplastik inkluderande en bipolär skål vars metallhölje cementerades i acetabulum. Efter ca två år hände ungefär detsamma som i det första fallet: skålen släppte och ändrade läge. Troligen hade femurkomponenten roterat redan i det tidiga postoperativa förloppet.

Grundidén var att ta ut båda komponenterna och göra en slinkled, men dels satt femurkomponenten (förväntat) fast och skulle ha krävt omfattande våld för att få ut, dels såg
acetabulum bättre ut än förväntat och man valde att sätta en ocementerad komponent med skruvfixation. Bipolär insats fanns inte på hyllan och en konventionell insats med förhöjd kant sattes i bästa tänkbara läge. Postoperativ röntgen visas. Hade det gått bättre med en bipolär insats? Är det (vid primäroperationen) lika säkert att cementera ett metallskal som en konventionell plastkomponent?

Figur 3 visar omfattande osteolys under en fast sittande skål. Vi såg kanske dessa patienter (oftast symtomfria) oftare för några år sedan, men de finns fortfarande. Standardåtgärden revision är ett stort ingrepp med osäkra vinster. Vi vet att skålen kan lossna på ett katastrofalt sätt om vi inte gör något, men vi vet inte i det enskilda fallet om den kommer att göra det. Skålen fortsätter att ge patienterna och oss problem.

Varför ordet ”koppen” i rubriken? När en av oss (Arne Lundberg) under en tid arbetade på Åland fick man ofta läsa operationsberättelser från finska fastlandet (dit en del ålänningar hade sökt sig under en period av mycket dålig ortopedbemanning på ön). Dessa var översatta från finska till svenska med metoder man kan undra över. Ett regelbundet fynd var att man avslutade höftplastiken med att knacka på ”knoppen” på femurdelen och därefter reponera in den i ”koppen”. Vi överlämnar till språkvårdare och -poliser att uttyda om ”skål” eller ”kopp” är det bästa ordet på svenska.

Arne Lundberg, Docent, Överläkare ortopedi, Visby lasarett

Håkan Hedlund, Med dr, Överläkare, Visby Lasarett