Nya läkarutbildningen under lupp

I början av förra decenniet påbörjades arbetet med att ta fram det nya läkarprogrammet. En av anledningarna som brukade nämnas var att programmet behövde göras om för att passa in i den nya EU-standarden. I själva verket var anledningarna många. Stefan Lindgren, professor i medicin vid Lunds universitet, som lade fram förslaget till den nya läkarutbildningen 2013, ger bakgrunden:

De hade inte genomgått någon stor förändring sedan 50-talet. De var gamla och otidsenliga, och saknade inriktning på vetenskaplighet, lagarbete och globala perspektiv. De behövde helt enkelt göras om ordentligt, säger Stefan Lindgren.

"Att utbilda någon i sex år och sedan säga att de inte duger är helt förkastligt."

Och EU-lagen? Jo, det fanns en EU-lag som stipulerade att en läkarutbildning på universitet skulle vara sex år lång. Sedan hann det regelverket ändras igen, efter att England och Irland fick igenom att behålla sin längd på fem år. Men tanken om att den svenska läkarutbildningen skulle bli mer internationellt gångbar var en annan viktig anledning till att göra om programmet, liksom att skapa förutsättningar för att läkare med legitimation från ett annat land skulle kunna introduceras i Sverige på ett bra sätt.

"Tidigare fick legitimerade läkare från ett annat EU-land börja direkt som ST-läkare, eftersom de inte hade möjlighet att göra AT. Nu kan de göra BT, precis som sina nyutexaminerade svenska läkarkollegor. Läkaryrket är ett internationellt gångbart yrke, och det är viktigt att underlätta rörelsen över gränserna, åt båda hållen."

En annan anledning till att göra om läkarprogrammet var att "AT-systemet hade havererat", med Stefan Lindgrens ord. Ansvaret för läkarnas utbildning hamnade mellan två stolar, när universiteten ansvarade för utbildningen fram till läkarexamen, och regionerna fram till legitimation. 

"Mentaliteten kunde vara 'det där får du sedan under AT' på universiteten, medan AT utformades utan kännedom om grundutbildningen. Det började krävas att man skulle vikariera på en högre tjänstenivå för att meritera sig för den nödvändiga AT-utbildnings­tjänsten, vilket är helt bakvänt och knappast patientsäkert. Man visste inte när man skulle bli klar och få sin legitimation, vilket är en allmän regel för högre utbildning. Nu är det istället ett samlat ansvar som är helt och hållet universitetens," säger Stefan Lindgren.

"Läkaryrket är ett internationellt gångbart yrke, och det är viktigt att underlätta rörelsen över gränserna, åt båda hållen."

Martin Macek är ordförande för Sveriges läkarförbund Student, och läkarstudent på termin nio vid Lunds universitet. Det han tycker är bra med den nya läkarutbildningen är att studenterna får ut sin legitimation i samband med examen, vilket gör det lättare att söka jobb direkt, och söka bredare än tidigare. Men han har också sina farhågor:

"Jag har svårt att se hur en termin extra skulle kunna ersätta 1,5 års AT. Vi kommer bara att vara kandisar i en termin till, men det vi behöver är att jobba. Det känns som om vissa lärosäten bara har lagt till en termin där man är mycket på akuten och i primärvården. Alla som gått läkarutbildningen vet hur dålig den där verksamhetsförlagda utbildningen kan vara, särskilt på akuten. Man dyker upp, och ingen vet ens om att man ska komma. Man får försöka klistra sig på någon AT-läkare som helst skulle slippa en. Jag vill se tydliga riktlinjer kring hur man kan säkerställer vår kompetens." 

En fråga som diskuterats hett är att det nya läkarprogrammet inte kommer att ha något slutprov inför legitimationen, som AT-tentan i den gamla utbildningen. Martin Macek tillhör de som är kritiska i frågan:

"De påstår att de nya kursplanerna garanterar att den nya utbildningens legitimerade läkare kommer att ha samma kompetens som en AT-läkare. Men hur ska vi veta att det faktiskt är så? Jag tycker att man förlitar sig väldigt mycket på att universiteten tar sitt ansvar, och det känns inte tryggt nog. Med ett slutprov av en utomstående aktör vet vi att vi kan tillräckligt mycket av det som krävs av oss. Då kan vi jämföra universiteten, få konkreta fakta på hur den nya utbildningen fungerar, och vara säkra på att vi får den utbildning vi förtjänar", säger Martin Macek.

Stort arbete för att nå målen

Stefan Lindgren vänder sig emot tanken att den nya läkarutbildningen bara är en "kosmetiskt pålagd sista termin". Han betonar att samtliga lärosäten har arbetat enormt mycket för att uppnå de nya målen och menar att utbildningen kommer att vara annorlunda från termin ett. Vidare menar han att en mängd pedagogisk forskning visar en sluttenta är "helt feltänkt":

"Att utbilda någon i sex år och sedan säga att de inte duger, det är helt förkastligt. Det måste ju upp­märksammas och åtgärdas under utbildningens gång. Till exempel genom att arbeta med progresstest, som de gör vid Umeå universitet – en gång per termin mäts studenternas kunskaper, och på så sätt redovisas deras teoretiska utveckling över tid. Att ha en ättestupa när allt klart, det tycker jag är ohederligt", säger Stefan Lindgren.

Kritiken mot att det nu inte finns någon institution som kontrollerar det nya läkarprogrammets kvalitet tillbakavisar Stefan Lindgren med att Högskoleverket regelbundet granskar vårdutbildningar och drar in examensrätten för de som inte uppfyller kraven. En annan anledning till att Stefan Lindgren inte tycker att det är lämpligt med en sluttenta är att det ger signalen om att det bara är teoretiska kunskaper som är viktiga: 

"Läkarutbildningen ska inte bara resultera i teoretiska kunskaper, utan även färdigheter och förhåll­ningssätt. Det är inte de teoretiska kunskaperna som fallerar i dagens läge. Det är istället den professionella och vetenskapliga utvecklingen, samt förmågan att arbeta i vårdteam och tillsammans med patienterna, som vi måste bli bättre på. Det är där tonvikten bör ligga. Och det är något måste prövas genom hela systemet, inte vid avslutning." 

Det nya sexåriga läkarprogrammet utgår från 23 nya examensmålen och har ökade krav på självständighet i utövandet av läkaryrket. Till exempel ska den nylegitimerade läkaren visa förmåga att självständigt diagnostisera och inleda behandling av akuta livshotande tillstånd och visa fördjupad förmåga att självständigt diagnostisera de vanligaste sjukdomstillstånden. Men – kan man lära sig jobbet utan att faktiskt jobba? Kan man verkligen undvika oengagerade handledare, passivt auskulterande och placeringar där man inte lär sig det man ska, hur mycket verksamhetsintegrerat lärande man än bygger in? Stefan Lindgren berättar om vad som ändrats för att uppnå de högre kraven:

"Det där har ju alltid varit en utmaning. Lärosätena i den nya utbildningen prioriterar längre placeringar, så att man ska kunna bli en del av arbetslaget, och släpper kraven på att du ska göra korta placeringar på alla verksamheter som finns. Sen har vi ju en arsenal av tester för de praktiska momenten: OSCE-prov, simulerade situationer och DOPS, Direct Observation of Procedural Skills." 

Erfarenhet kan du aldrig få in i utbildningen – man får gå till läkarutbildningens mål och se vad utbildningen faktiskt ska kunna stå för, menar Stefan Lindgren:

"Det som står i målen är det som studenterna ska kunna, och det kommer de att prövas på. Att ha självinsikt och ett kritiskt förhållningssätt till den egna förmågan – alltså att veta när du ska be om hjälp – är ju faktiskt ett av målen: 'visa förmåga att identifiera sitt behov av att fortlöpande utveckla sin kompetens och att ta ansvar för detta'." 

Aisha Salah Ahmed går termin tre vid Linköpings universitet och är vice ordförande för SLF student i Linköping. Hon är andra kullen ut i det nya läkarprogrammet och medger att det känns lite läskigt att vara först på bollen – "lite som en försökskanin" – men tycker det mesta har fungerat bra. Även om hon inte har något att jämföra med, tycker Aisha att det märks att läkarprogrammet nyligen blivit omgjort: 

"Vi får höra om kurser som flyttats om och lagts till en senare termin, så att vi inte överbelastas. Det känns som om det blir lite mer luft för aha-upplevelserna, lite mer plats för polletten att trilla ner och mer tid att öva på våra färdigheter. Å andra sidan har inte dessa omförflyttningar utvärderats. Detta gör att det ibland kan kännas lite otydligt varför man har flyttat på till exempel praktiska tentor eller lärandemål mellan terminer."

Medvetenhet om kursmålen

I den nya utbildningen har det tryckts på att studenterna själva ska vara medvetna om de nya målen när de studerar, och själv ta ansvar för att de upp­nås. Hur tydliga är då målen för studenterna? Aisha tyck­er att hon och hennes kurskamrater är väldigt medvetna om kursernas lärandemål (som ju är en förlängning av läkarprogrammets övergripande mål), särskilt som läkarprogrammet i Linköping utgår från ett problembaserat lärande:

"Vi har basgrupper där vi sitter och går igenom två fiktiva fall per vecka. Vi får status, provsvar och undersökningsresultat, och sedan är det upp till oss att ta reda på vad vi behöver lära oss för att förstå vad patienten lider av. Det är alltid fokus på vilka mål det aktuella fallet kan täcka in, och vi har också föreläsningar kopplade till fallet. Det är överhuvudtaget mycket fokus på att vi ska förstå vad vi ska kunna och varför. Det var ganska svårt att ta till sig från början, men nu funkar det bra. Det är svårt men givande."

"Man har ju redan visat att man kan de praktiska momenten under själva utbildningen."

Legitimationen i slutet av utbildningen, och framför allt att få arbeta som legitimerad läkare direkt i stället för att vikariera som olegitimerad underläkare under långa perioder, är en motiverande faktor för Aisha under utbildningen. Vad gäller de kliniska färdigheter som nu ska införskaffas inom ramen för själva utbildningen, tycker Aisha att utbildningen hittills verkar lovande på den punkten:

"Här i Linköping har vi 'strimma patientkonsultation' där vi är ute och konsulterar med patienter från termin ett. Det är en växande färdighetsträning som blir mer och mer omfattande ju längre man fortsätter. Man börjar under termin ett med patientens del där man låter patienten tala fritt, till att termin två gå över mer till läkarens del där man ställer riktade frågor. Termin tre finslipar vi dessa två samt går in på den gemensamma delen, och börjar ta status. Vi har vår första OSCE i termin tre."

"Det är mycket fokus på att vi ska förstå vad vi ska kunna – och varför."

I frågan om slutprov känner sig Aisha kluven. Hon förstår givetvis att äldre kursare kan tycka att det är orättvist att hon slipper AT-tentan, men å andra sidan tror hon inte att tentor visar så mycket:

"Man kan vara duktig i praktiken utan att vara den som är bäst på tentorna. Ska man ha något slags test i slutet tycker jag hellre det ska vara ett praktiskt test, och i så fall samma för alla lärosäten. Å andra sidan har man ju redan visat att man kan de praktiska momenten under själva utbildningen."