Bilddiagnostisk dokumentation vid kolorektal cancer

FAQ  Radiologisk bedömning Kolorektal cancer

Stadieindelning enligt TNM

• Hur skall tumöröverväxt på levatormuskulatur, m puborektalis och externa graderas vid låg rektaltumör?
• Levatormuskulatur, externa sfinktern och m puborektalis räknas som angränsande organ, alltså T4b.

• Hur skall tumörväxt begränsad till interna sfinktern respektive tumörväxt i intersfinkteriska rummet graderas?
• Tumörväxt begränsad till interna sfinktern = T2. Tumörväxt ut i intersfinkteriska rummet räknas som T4. 
• I sfinkterområdet blir det antingen upp till mrT2 (=externa sfinktern är inte engagerad) eller mrT4 (externa sfinktern är engagerad). Viktigt är dock att förhålla sig till specifik stadieindelning för låg rektalcancer. Tumörväxt i intersfinkteriska spatiet kan innebära neoadjuvant radiokemoterapi och/eller utökat resektionsområde.
• (läs MERCURY II) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25822672/

• Var slutar mesorektala fascian distalt? Kan man ha överväxt på levatormuskulatur och mesorektala fascian samtidigt?
• Det som motsvarar mesorektala fascians distala begränsning varierar från person till person men är oftast belägen i nivå med mellersta eller nedre delen av levatormuskulaturen cirka 1 cm ovan m puborektalis. Om tumöröverväxten är bred kan det finns överväxt på både mesorektala fascian och levatormuskulaturen.

• Vilken version av respons-bedömning efter radio-kemo-terapi skall vi använda? Gäller den som finns på Svensk förenings hemsida?
• Den definition som används av nationella watch&wait-studien ska användas, se dokument (Radiologisk appendix nationell w&w-studie) på denna sida. Cave oförsiktigt användande av mrTRG om inte tolkningen av denna görs på ett överenskommet sätt tillsammans med ansvarig kirurg, att den slutliga bedömningen sker tillsammans med endoskopi och tid från slut av neoadjuvant behandling och MRT beaktas.

• Vad krävs egentligen för att klassa en mesenteriell, regional lymfkörtel som patologisk? 
• Följ de riktlinjer som finns i dokumentet "Beskrivning av variabler för preterapeutisk radiologisk bedömning av kolorektal cancer" längre upp på denna sida. Morfologiska kriterier skall användas så långt som möjligt (även om det finns ett samband mellan lokalisation, antal och storlek av lymfknutor och metastasförekomst som är betydligt mer komplext). (I ett utlåtande är lymfknutor högt upp nära mesenterialroten särskilt viktiga att påpeka om de finns då sådana kan påverka hur utvidgade den mesenteriella dissektionen blir.)

• Hur bör man mäta tumöravstånd från yttre ändtarmsöppningen? Rakt från yttre analöppningen? Om man mäter genom att följa rektums förlopp har man en tendens att överdriva måttet.
• Följ de riktlinjer som finns i dokumentet "Beskrivning av variabler för preterapeutisk radiologisk bedömning av kolorektal cancer" längre upp på denna sida. Oavsett vilket sätt som avståndet mäts på är det inte exakt. Det som tillämpas är summering av en, två eller tre mått i sagitellt plan beroende av hur högt tumören är belägen.

• Mucinös tumör känns igen på en ökad T2-signal i tumören.  Hur mycket ökad T2-signal behövs egentligen?
• Mucinös tumör defineras som mer än 50% av tumörens volym. Är det mindre är det frågan om ett mindre mucinöst inslag som för närvarande inte anges.

• Vad krävs för att en tumör skall graderas som T4a? Räcker det att peritoneum är indraget och adherent mot tumören? Måste peritoneum vara förtjockad? 
• Krävs att det finns tumörväxt på peritoneum vilket i tidigt skede kan yttre sig bara som indragning eller adherens (”Seagull sign”) (CAVE tidigare andra orsaker som till exempel endometrios) 

• Hur bedömer man mrf om tumören ligger precis i övergången vid peritoneala omslagsvecket? Kan det föreligga samtidig överväxt på mrf och peritoneum på samma lokal?
• Det kan finnas överväxt på MRT och peritoneum ventralt samtidigt om tumören är tillräckligt avancerad men behöver inte vara så och skall skiljas åt.

• Hur bedömer man tumörens närhet till mesorektala fascian om tumören är begränsad till rektalväggen utan genombrott av muscularis propria? 
• Om man har tumörväxt utanför muscularis propria i en del av rektum och inte i en annan är det ju området med tumörväxt genom muscularis propria som avgör närheten till mrf där det avståndet är kortast. Det är ofta men behöver inte vara i det område där extramurala tumörväxten är som störst. Måttet anges i mm. Om det då inte finns tumörväxt genom m propria någonstans kan man tänker anges något minsta mått mellan tumör och mrf.  

• Kan en patologisk lymfkörtel orsaka mrf+? 
• MRF+ kräver att det är tumördeposition eller mrN+ med uppenbar extranodal tumör för att det skall gälla. Det räcker alltså inte med att en uppenbart patologisk lymfkörtel är belägen invid mesorektala fascian utan det måste finnas synliga tumörutlöpare från lymfkörteln.

• Vilka prefix skall vi använda vid TNM-staging av tumör på MR?
• Vid primär TNM-staging kan man använda mrTxNxMx. Vid reevaluering efter behandling kan man använda prefixet ”y”, ymrTxNxMx.

---

FAQ Coloncancer

Tema Stadieindelning enligt TNM

• Fråga angående staging av coloncancer: Räknas överväxt på retroperitoneala fascian som T4? Det anges separat i utlåtandet men hur skall det egentligen graderas? 
• Anges om avståndet till retroperitonal fascia är ≤ 1 mm. Påverkar inte T-stadiet. 

---

Bakgrund

Strukturerade utlåtanden och standardsvar är något som många arbetar med och som implementeras i allt större utsträckning inom röntgenverksamhet. När det fungerar bidrar strukturerade utlåtanden både till att underlätta utbildning och som stöd vid dokumentation samt höjer kvaliteten på diagnostik och behandling.

Sedan 1995 respektive 2007 finns ett nationellt kvalitetsregister för rektal- respektive koloncancer. Registret har varit viktigt för att kunna följa upp hur patienter med kolorektal cancer diagnostiseras och behandlas på olika sjukhus och i olika regioner i Sverige och har bidragit till kvalitetsförbättringar i vården för denna patientgrupp. Hittills har registrering i registret huvudsakligen skett av kirurger, men även onkologer och patologer har sedan några år börjat dokumentera sina delar.

Sedan flera  2014 finns radiologisk blankett för dokumentation av bilddiagnostiska fynd vid preoperativ utredning av kolorektal cancer. Det gäller sammanvägda fynd av all bilddiagnostik som presenteras av radiolog vid röntgenrond eller multidisciplinär konferens.

Blanketten tillsammans med en lathund som beskriver definitioner av fynd och som även innehåller en del referenser finns nu att ladda ned på SFMRs hemsida. Dokumenten finns även på alla regionala cancercentra och är distribuerade till verksamhetschefer i radiologi. Syftet med blanketten är att underlätta för den enskilda radiologen att granska alla de variabler som Vårdprogramgruppen för Kolorektal cancer bedömt som nödvändiga för en fullständig preoperativ stadieindelning, vilket i sin tur har implikationer på eventuell onkologisk förbehandling av patienten. Avsikten är också att möjliggöra kvalitetsuppföljning och kvalitetshöjande arbete genom registrering i Svenska Kolorektalcancerregistret.

Sedan 2016 har ett uppföljningsprogram initierats som bygger på organbevarande behandling ”watch and wait”  istället för kirurgisk behandling vid rektalcancer hos de patienter som svarar så bra på den neoadjuvanta behandlingen att man vid sammanvägd klinisk bedömning av radiologi och endoskopi bedömer att tumören gått i komplett respons. Detta är upplagt som en nationell multicenterstudie där patienter som kliniskt och radiologiskt uppfyller kriterier för möjlig komplett respons på radiokemoterapi/radioterapi remitteras till dedicerade kirurgmottagningar vid Universitetssjukhusen i Linköping, Malmö, Göteborg, Linköping, Uppsala, Karolinska i Stockholm, Umeå samt i Västerås. Protokollet för studien inklusive radiologin finns även nedan.

 INCA är en nationell IT-plattform för hantering av register kring cancerpatienter avseende vård och forskning. Ifyllande sker av den radiolog som demonstrerar den preoperativa utredningen. 

Även de kollegor som inte har ansvar för kolorektal röntgenrond eller multidisciplinär konferens så är blanketten och förklarande lathund viktiga att använda då det primära utlåtandet skrivs.

Blanketten kommer liksom lathunden att vara ett levande dokument som en gång per år kommer att uppdateras. Blanketten kommer att vara ett stöd för bedömning men även för utbildning. Synpunkter på blanketten kan lämnas till lennart.k.blomqvist@ki.se . Om det finns behov av lokal/regional utbildning i kolorektalcancerdiagnostik kan vi även hjälpa till med att vara med och arrangera detta.

För att stödja detta arbete på regional nivå utgör följande radiologer medlemmar i den nationella arbetsgrupp som bildats i det nationella kvalitetsregistret som ni även kan kontakta för frågor

För svensk förening för medicinsk radiologi & Svensk förening för gastrointestinal radiologi

19 februari 2021

Lennart Blomqvist, ordförande SFGAR