Läkarförbundets svar till Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen om nedsatt ersättning för läkare som är legitimerade psykoterapeuter

Läkarförbundet kan inte acceptera denna uppfattning eftersom en sådan debitering;

1. Strider mot praxis och regelverkets utveckling över tid.
2. Leder till orimliga resultat.
3. Kommer i konflikt med bestämmelser om normalt arvode.
4. Skulle leda till ojämlika villkor i olika Regioner/landsting.
5. I förlängningen kan leda till försämrad tillgång till vård för patienterna

Bakgrund

Under 60- och 70-talen betalade patienterna själva sin vårdkostnad och fick sedan tillbaka pengar från Försäkringskassan i de fall läkarna var uppförda på F-kassans lista och hade förbundit sig att följa kassans prislista.

År 1974 tog Försäkringskassan över hela administrationen och läkarna skickade varje månad en faktura till Försäkringskassan. Läkarvårdstaxan (1974:699) var uppbyggd kring sju arvodesgrupper: Varje grupp hade i sin tur tre nivåer: enkel, normal och svårare. Psykoanalys och tidskrävande samtalsterapi hade en särskild åtgärdskod: 5–59.

Läkarvårdstaxan innehöll inte några tidsgränser och därför blev det en stor skillnad mellan specialiteter, mellan läkare som kunde ta emot många patienter per timme och de som hade längre besök. Psykiatriker som hade långvariga besök missgynnades av taxans konstruktion. Efter lång facklig argumentation tillsattes en utredning som ledde fram till ett särskilt arvode för samtalsbehandling. Privatläkarföreningen kunde också visa att det inte skulle bli alltför dyrbart för staten eftersom en legitimation i psykoterapi krävdes jämte specialistkompetensen.

I diskussionerna som föregick den nya lagen om läkarvårdsersättning fanns också en ambition att minska skillnaderna i ersättning mellan olika specialiteter. Direktör Per-Olof Karlsson fick regeringens uppdrag att utreda ett nytt taxesystem som skulle ersätta Läkarvårdstaxan, Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare (SOU 1992:118). I utredningsarbetet deltog bland andra; Läkarförbundet, Svenska psykiatriska föreningen, SPLF och Arbetsgruppen för privatpsykiatriker. Den nya lagen var alltså väl förankrad inom professionen.

För läkare med dispens att tillämpa åtgärden 5–59 i Läkarvårdstaxan diskuterades avgränsningen mellan normalarvode och samtalsbehandling. Diskussionerna mynnade ut i en gemensam ståndpunkt som publicerades i Stockholms läns landsting informationsblad från 1994, Privatläkare: Information till privata specialister från Stockholms läns landsting, ”Läkare som har dispens för viss åtgärd äger rätt till motsvarande normalarvode inom den specialitet som dispensåtgärden ingår.”

Vissa läkare som var legitimerade psykoterapeuter men inte var specialister i psykiatri och som saknade dispens hade rätt att använda taxan för samtalsbehandling när de bedrev psykoterapeutisk behandling men fick inte använda normalarvodet i psykiatri.

Lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning – LOL trädde i kraft januari 1994. Den gamla Läkarvårdstaxans sju grupper och tre nivåer samlades i tre olika nivåer: enkel, normal och särskilda åtgärder. Nytt var att tidsåtgången för ett patientbesök definierades för varje specialitet. Huvuddelen av läkarens patientarbete skulle rymmas inom gruppen normalåtgärder. Detta gällde även ersättningen för ”Psykoanalys och tidskrävande samtalsterapi”. Tidsramen för ett besök i psykiatrin sattes till 50 minuter för normalåtgärden och därmed kom både allmänpsykiatriska samtal och samtalsbehandling in under samma åtgärd.

För de läkare som inte är specialistkompetenta, exempelvis europaläkare, finns det en särskild taxa. På motsvarande sätt finns en särskild ersättning för samtalsbehandling till de läkare som är legitimerade psykoterapeuter men som inte är specialister i psykiatri.

En rimlig slutsats av ovanstående är att normalarvodet är normalt arvode för de läkare som är specialister i psykiatri även när de har patienter i samtalsbehandling, dvs olika psykoterapeutiska behandlingar. Medan ersättningen för samtalsbehandling enligt § 9 i FOL tillkommer de läkare som inte är psykiater men leg. psykoterapeuter. Detta eftersom den senare gruppens utbildning inom området är mindre omfattande. Samtalsarvodet är alltså en möjlighet för exempelvis en allmänläkare som också är psykoterapeut (men inte är specialist inom psykiatri).

Konflikt med regler om normalt arvode

Lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning – LOL innebär att vårdgivaren har en etablering knuten till sin egen fysisk person även om själva verksamheten bedrivs i bolagsform. Villkoren för vårdgivarens verksamhet regleras i LOL och den ekonomiska ersättningen fastställs i Förordningen om läkarvårdsersättning – FOL. Ersättningsnivåerna förhandlas mellan Läkarförbundet och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL).

Av 16 § LOL framgår att normalarvodet är ett enhetligt arvode för den huvudsakliga delen av den medicinska verksamhet som förekommer inom läkarens specialitet.

Av 4 § andra stycket FOL framgår vidare att varje läkarbesök ska omfatta, 1. anamnesupptagning innefattande psykosociala faktorer och undersökning med för specialiteten vedertagna undersökningsmetoder, 2. bedömning och rådgivning eller information, eller 3. behandling med för specialiteten vedertagna behandlingsmetoder. Detta utför läkaren alltid oavsett om behandlingen inkluderar psykoterapi, psykofarmaka och sjukskrivning eller någon/några av dessa.

I Socialstyrelsens dokument “Psykiatriska specialiteter – psykiatri” tydliggörs att psykiatern ska ha ”kunskap om de teoretiska grunderna för de olika psykologiska behandlingsmetoderna samt att kunna bedöma eventuell lämplig psykologisk metod för behandling av olika psykiska sjukdomar samt att kunna handlägga patienter med psykologisk behandlingsmetod”. Psykoterapi är alltså en självklar, fundamental och integrerad del av psykiatrin. Den praxis som har tillämpats under 25 år, att psykiatern debiterar normalarvode utifrån tidsåtgång, vilar på denna grund.

Vidare anges i 5 § FOL bl.a. följande som är av intresse i sammanhanget, normalarvode lämnas med högst följande belopp.

Läkare	Normalarvode kr	Tidsåtgång minuter	Sammanlagt..arvode..kr
Allmänmedicin	839
Anestesis och intensivvård	839
Barnmed.	1 013
Hud och könssjukdomar	839
Reumatologi	1 273
Vissa op	870
Obstetrik och gyn	1 080
Psykiatriska spec	1 494
Ögon	939

Att förordningen anger ett normalt arvode för varje specialitet torde innebära att det är just detta arvode som är det normala dvs det som oftast ska användas för respektive specialitet.

Dessutom finns i 9 § FOL en bestämmelse som anger att för samtalsbehandling som ges av en läkare som också är legitimerad psykoterapeut lämnas normalarvode med högst 964 kronor om behandlingstiden i direkt kontakt med patienten är minst 45 minuter.

En rimlig slutsats av nämnda regler är att de läkare som har specialisering inom psykiatri ska debitera det normalarvode som anges i 5 § FOL för den huvudsakliga delen av sin verksamhet. Detta medan samtalsarvodet som anges i 9 § FOL är en möjlighet främst för läkare med andra specialiteter än psykiatri, exempelvis allmänläkare, invärtes medicinare, gynekologer och hudläkare, som också är legitimerade psykoterapeuter.

Orimliga konsekvenser som i förlängningen kan drabba patienter

Även om förvaltningens tolkning är möjlig inom ramen för ordalydelsen av ovan nämnda regler skulle en sådan tolkning innebära orimliga konsekvenser. Detta eftersom en läkare med mer kompetens, dvs både är specialist inom psykiatri och psykoterapeut skulle få lägre ersättning än en läkare som endast är specialist inom psykiatri.

För det fall förvaltningens tolkning skulle tillämpas innebär det ett incitament för de berörda läkarna att prioritera annan behandling framför psykoterapi (exempelvis farmakologi). Detta kan leda till negativa effekter för patienter som skulle vara hjälpta av psykoterapi och som föredrar psykoterapi framför andra behandlingsmetoder.

Läkare som varit verksamma under lång tid skulle drabbas av kraftigt försämrade ekonomiska förutsättningar och vissa skulle eventuellt inte kunna fortsätta sina verksamheter. Eftersom det råder brist på läkare generellt men särskilt inom psykiatri riskerar en sådan utveckling även drabba patienterna på sikt. Patienterna riskerar alltså att få försämrad tillgång till vård som de behöver.

Vissa läkare har ställt frågan till Läkarförbundet om de i stället för att avsluta verksamheten skulle kunna avsäga sig sin legitimation som psykoterapeut för att på så sätt möta förvaltningens krav på lägre kompetens för normal ersättning. Läkarförbundet anser att det skulle vara orimligt om läkare skulle avsäga sig legitimation i psykoterapi för att kunna fortsätta att bedriva sin verksamhet.

Sammanfattande slutsatser

Förvaltningens tolkning av FOL som den framgår i meddelandet till berörda läkare strider mot den debiteringspraxis som tillämpats av parterna sedan regelverkets tillkomst. Vidare skulle förvaltningens tolkning leda till orimliga resultat eftersom en läkare med mer kompetens dvs både specialist inom psykiatri och psykoterapeut skulle få lägre ersättning än den läkare som endast har specialisering i psykiatri. Än värre är att läkare riskerar att få så kraftigt försämrade förutsättningar att de inte kan fortsätta att bedriva verksamheten, vilket i förlängningen riskerar att drabba patienterna genom kraftigt försämrad tillgång till den vård som de är i behov av.

Eftersom en sådan utveckling är orimlig, olämplig och onödig anser Läkarförbundet att en förändring av debiteringspraxis (utan att reglerna ändras) inte kan accepteras. Vidare ifrågasätts att Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Stockholm gör en nytolkning av ersättningsreglerna som avser att vara lika över hela landet utan att detta har föregåtts av förhandlingar mellan Läkarförbundet och SKL. Mot bakgrund av vad som framkommit angående svårigheter vid tolkningen och tillämpningen av reglerna behöver Läkarförbundet och SKL vid kommande förhandlingar diskutera huruvida ordalydelsen i FOL behöver förtydligas.

Med vänlig hälsning

Mia Wallgren