Radiologivägledda interventioner av muskuloskeletala förändringar
Radiologivägledda muskuloskeletala interventioner har under de senaste decennierna blivit mer och mer en del av radiologens dagliga kliniska arbete.
Muskuloskeletala interventioner görs både med diagnostiskt och terapeutiskt syfte där oftast datortomografi, genomlysning och ultraljud används för vägledning. Magnetresonanstomografi (MRT) som har en utmärkt kontrastupplösning har blivit en efterfrågad teknik för muskuloskeletala interventioner. I diagnostiskt syfte utförs radiologivägledda punktioner och biopsier medan det i terapeutiskt syfte utförs radiologivägledda ablationer av olika tumörförändringar. Nervblockader och andra injektioner kan göras både i diagnostiskt och terapeutiskt syfte.
RADIOLOGILEDDA BIOPSIER
En väl utförd biopsi är avgörande för diagnostik av muskuloskeletala förändringar, särskilt vid diagnostik och hantering av bentumörer. Även om moderna radiologiska avbildningstekniker är viktiga för differentialdiagnos är en histopatologisk undersökning vanligtvis nödvändig för att planera vidare behandling.1,2 Öppen biopsi har traditionellt varit guldstandard för muskuloskeletala lesioner. Den ger tillräckligt material för histologiska och immunohistokemiska undersökningar i de flesta fall vilket resulterar i en slutlig diagnos.3 Att utföra en öppen biopsi kan däremot vara ett svårt ingrepp med en betydande risk för komplikationer speciellt i vertebrala och djupt belägna förändringar.4,5 Rollen för öppen biopsi har minskat under de senaste åren till förmån för mindre invasiva tekniker med adekvat tillgång till vävnad utan samma omfattning av komplikationer.6 Som alternativ till öppen biopsi har radiologivägledda perkutana biopsier vunnit popularitet på grund av deras mindre invasiva tillvägagångssätt, färre komplikationer och goda utbyte. Perkutan nålbiopsi utförs generellt polikliniskt eftersom generell anestesi sällan är nödvändig. Kostnad och tidsåtgång brukar vara betydligt mindre än vid en öppen biopsi och det är mindre risk för tumörspridning, infektioner och sårkomplikationer.7 Dessutom ger radiologivägledning en bättre tredimensionell orientering och hantering av biopsiområdet.8 På grund av alla dessa faktorer har radiologiledda biopsier i de flesta fall blivit standard för att få en histopatologisk diagnos.9,10
Bild 1. En okänd sklerotisk förändring dorsala kaudala omfånget av kotkroppen som punkteras av en benbiopsi nål under DT-vägledning.
RADIOLOGIVÄGLEDDA ABLATIONER
Interventionell radiologi har revolutionerat den lokala hanteringen av bentumörer och erbjuder nya minimalinvasiva alternativ till kirurgi och strålbehandling. Dess roll har kontinuerligt ökat under de senaste åren för behandling av godartade tumörer och även vissa maligna sådana, särskilt i palliativa situationer. Utvecklingen av skyddstekniker och nya ablationsteknologier som kryoablation har bidragit till att utöka rollen för den interventionella radiologin till nya användningsområden inom muskuloskeletal onkologi.11 Den klassiska behandlingen av muskuloskeletala tumörer brukar innefatta kirurgi för att avlägsna lesionen och förstärka benet om nödvändigt och strålbehandling för att fullborda resultatet av operationen.12–16 Denna metodik kan dock vara svår eller omöjlig för vissa patientgrupper med dåligt allmäntillstånd. Där kan i stället perkutana radiologivägledda ablationer utgöra ett värdefullt alternativ för vissa muskuloskeletala lesioner.15
Sedan början av 1990-talet har perkutan ablationsteknik använts för hantering av benigna bentumörer, initialt för osteoidosteom.16 Perkutan behandling vid denna indikation är vanligtvis botande efter en enda behandling och har en mycket låg komplikationsfrekvens.17 Den goda erfarenheten av radiofrekvensablation har resulterat i att andra perkutana radiologistyrda tekniker har försökts mot andra benigna bentumörtyper. Fortsatt teknisk utveckling gör att perkutana bildstyrda tekniker nu används allt oftare vid kontroll och behandling av olika godartade tumörer och metastaser med många fler indikationer.18
Bild 2. En intrakortikal hypodens förändring med sklerotiskt nidus och utseende som osteoid-osteom. En radiofrekvensablation utfördes i centrala nidus av förändringen. Uppföljande undersökningar visade god effekt utan recidiv.
ULTRALJUDSLEDDA BIOPSIER OCH INJEKTIONER
Ultraljudsanvändningen har expanderat exponentiellt i den muskuloskeletala arenan på senare år av flera skäl, bland andra förbättrad säkerhet, enkelhet och minskade kostnader. Dessutom använder man inte joniserande strålning.19 Utöver att ultraljudsundersökning är användbar för diagnostik av en stor grupp muskuloskeletala åkommor kan tekniken även används som ett mycket effektivt verktyg för att vägleda administrering av läkemedel, vid punktion och biopsi samt för ablation av muskuloskeletala tumörer genom att följa placeringen av nålen i realtid.20 Bättre noggrannhet och effektivitet har rapporterats för många ultraljudsvägledda åtgärder jämfört med åtgärder utförda enbart med hjälp av palpation. Utvecklingen av ultraljudsteknik och träning i ultraljudshantering gör att den kommer att fortsätta att ha en viktig roll inom muskuloskeletal sjukdomshantering.21
Bild 3. Patient med kronisk tendinos i Achilklessenan med kärlinväxt i den spolformiga senan. Injektion av aethoxysklerol för att sklerosera patologiska kärlkluster.
MRI-LEDDA INTERVENTIONER: FÖR EN BÄTTRE DIAGNOSTISK OCH TERAPEUTISK PRECISION
MRT utvecklas snabbt som verktyg för både diagnos och behandling av olika tillstånd, särskilt tumörer, genom sin exceptionella förmåga att avgränsa patologiska förändringar i skelett och mjukdelar. MR-ledda biopsier är tekniskt likartade de som utförs med andra bildgivande modaliteter som datortomografi (CT) eller genomlysning.22 Dock erbjuder MRT fördelar, speciellt för att visualisera förändringar som inte är synliga på CT, intraartikulära förändringar, aspiration av cystor eller navigering kring kirurgiska implantat.23
MRTs avancerade bildskapande är särskilt fördelaktigt för ingrepp i områden som är svåra att visualisera med andra modaliteter, vilket möjliggör en högre precision och bättre behandling av drabbade vävnader. Detta är särskilt viktigt vid hantering av palliativ tumörrelaterad smärta genom ablationsterapi som alltmer utförs under MR-vägledning. Användningen av perkutana tekniker – såsom cementplastik, etanolinjektioner, laserablation, kryoterapi, radiofrekvensablation och mikrovågsterapi – representerar ett nytt paradigm inom målinriktad terapi, vilket möjliggör minimalinvasiv ablation av meta-staser inom muskuloskeletala systemet.2 Dessa tekniker syftar till att bevara kärl och nerver och minimera risken för potentiellt funktionshindrande skador under behandlingen.23,24 Trots dessa framsteg hindras en bredare användning av MR-vägledda ingrepp av begränsad tillgänglighet av MR-kompatibla nålar och hårdvara, samt en allmän brist på expertis inom området.
Framtiden för MR-användning vid interventioner är lovande, med utveckling av hybridsalar som viktigt utvecklingsområde. MR-vägledda muskuloskeletala ingrepp ökar, särskilt för diagnos och behandling av ben- och mjukdelstumörer, vilket understryker den viktiga roll MRT har i att förbättra precision och effektivitet i medicinska ingrepp.23
Bild 4. Nervrotsblockad i L4. Kontrastinjektion visar att nålen ligger på rätt plats i nervskidan där den utgår från spinalkanalen. Mepivacaine och Depo-Medrol injicerades för smärtlindring och långvarig inflammationsdämpning.
Fatih Inci
Överläkare, PhD
Avdelningen för radiologi
Sahlgrenska universitetssjukhuset
Muhittin Celik
ST-läkare
Avdelningen för radiologi
Sahlgrenska universitetssjukhuset
Khaldun Ghali Gataa
Specialistläkare
Avdelningen för radiologi
Sahlgrenska universitetssjukhuset
Pawel Szaro
Överläkare, Docent
Avdelningen för radiologi
Sahlgrenska universitetssjukhuset
Mats Geijer
Universitetssjukhusöverläkare, Professor, Avdelningen för radiologi
Sahlgrenska universitetssjukhuset och Göteborgs universitet
Referenser
1. Campanacci M, Mercuri M, Gamberini G. Biopsy. Chir Organi Mov 1995;80(2):113–23.
2. Bickels J, Jelinek J, ShmooklerB, et al. Biopsy of muscoluloskeletal tumors. Current concepts. Cinical Orthop Relat Res 2001; 368:212–9.
3. den Heeten GJ, Oldhoff J, Oosterhuis JW, Schraffordt Koops H. Biopsy of bone tumours. J Surg Oncol 1985; 28:247–51.
4. Skrzynski MC, Biermann JS, Montag A, et al. Diagnostic accuracy and charge savings of outpatient core needle biopsy compared with open biopsy of musculoskeletal tumors. J Bone Joint Surg Am 1996;78(5):644–9.
5. Puri A, Shingade V, Agarwal M, et al. CT-guided percutaneous core needle biopsy in deep seated musculoskeletal lesions: a prospective study of 128 cases. Skeletal Radiol 2006;35(3):138–43.
6. J. Trieu a, S.M. Schlicht b, P.F.M. Choong. Diagnosing musculoskeletal tumours: How accurate is CT-guided core needle biopsy? EJSO 42 (2016) 1049e1056.
7. Issakov J, Flusser G, Kollender Y, et al. Computed tomography-guided core needle biopsy for bone and soft tissue tumors. Isr Med Assoc J 2003; 5:28–30.
8. Harris L, Rajashekar D, Sharma P, David KM. Performance of computed tomography-guided spine biopsy for the diagnosis of malignancy and infection. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2021;21(3):126–30.
9. Rimondi E, Busacca M, Moio A, et al. Computerized tomography guided biopsy in the diagnosis of neoplastic and inflammatory lesions of the pelvis. Radiol Med 2001;101(1–2):60–5.
10. Lis E, Bilsky MH, Pisinski L, et al. Percutaneous CT-guided biopsy of osseous lesion of the spine in patients with known or suspected malignancy. Am J Neuroradiol 2004;25(9):1583–8.
11. J. Garnon, G. Koch, J. Caudrelier, G. Tsoumakidou, R.L. Cazzato, A. Gangi. Expanding the borders: Image-guided procedures for the treatment of musculoskeletal tumors Diagnostic and Interventional Imaging (2017) 98, 635—644
12. Willeumier JJ, van der Linden YM, van de Sande MAJ, DijkstraPDS. Treatment of pathological fractures of the long bones. EFORT Open Rev 2017; 1:136—45.
13. Kougioumtzopoulou A, Zygogianni A, Liakouli Z, Kypraiou E,Kouloulias V. The role of radiotherapy in bone metastases: acritical review of current literature. Eur J Cancer Care 2017, http://dx.doi.org/10.1111/ecc.12724.
14. Thomas M, Shen KR. Primary tumors of the osseous chest walland their management. Thorac Surg Clin 2017; 27:181—93.
15. Kurup AN, Callstrom MR. Expanding role of per-cutaneous ablative and consolidative treatmentsfor musculoskeletal tumours. Clin Radiol 2017, http://dx.doi.org/10.1016/j.crad.2017.02.019.
16. Rosenthal DI, Alexander A, Rosenberg AE, Springfield D. Ablation of osteoid osteomas with a percutaneously placed electrode: a new procedure. Radiology 1992;183(01):29–33
17. Tsoumakidou G, Thénint MA, Garnon J, Buy X, Steib JP, Gangi A. Percutaneous image-guided laser photocoagulation of spinal osteoid osteoma: a single-institution series. Radiology 2016. 278(03):936–943
18. Guillaume Koch, MD, MSc, Roberto Luigi Cazzato, MD, PhD, Andrew Gilkison, MD,
Jean Caudrelier, MD, Julien Garnon, MD, MSc, Afshin Gangi, MD, PhD. Percutaneous Treatments of Benign Bone Tumors. Semin Intervent Radiol 2018; 35:324–332
19. Hoeber S, Aly A-R, Ashworth N, et al. Ultrasound-guided hip joint injections are more accurate than landmark-guided injections: a systematic review and metaanalysis. Br J Sports Med 2015; 50:1–5.
10. Daley EL, Bajaj S, Bisson LJ, et al. Improving injection accuracy of the elbow, knee, and shoulder: does injection site and imaging make a difference? A systematic review. Am J Sports Med 2011; 39:656–62.
21. Ethan Rand, MD, Rachel Welbel, MD, Christopher J. Visco, MD. Fundamental Considerations for Ultrasound-Guided Musculoskeletal Interventions. Phys Med Rehabil Clin N Am 27 (2016) 539–553.
22. R. Blanco Sequeiros, J.A. Carrino, Musculoskeletal interventional MR imaging, Magn Reson Imaging Clin N Am 13(3) (2005) 519-32.
23. R.B. Sequeiros, J. Fritz, R. Ojala, J.A. Carrino, Percutaneous magnetic resonance imaging-guided bone tumor management and magnetic resonance imaging-guided bone therapy, Top Magn Reson Imaging 22(4) (2011) 171-7.
24. J.A. Carrino, R. Blanco, Magnetic resonance--guided musculoskeletal interventional radiology, Semin Musculoskelet Radiol 10(2) (2006) 159-74.