Fasta läkare är avgörande
”God och nära vård” har blivit vårdens mest slitna slogan. Primärvården får ständigt nya uppdrag men sällan motsvarande ökade resurser. Utan fasta läkare förblir omställningen en chimär – och patienten blir ”Svarte Petter” i ett system där ingen kan ta ansvar. Det skriver Jakob Nyhlén, allmänläkare och ordförande i Sektion Primärvård.
Satsningar på den så kallade omställningen till god och nära vård har i mångt och mycket resulterat i välmenande projekt och i floskler – men med lite förändring på golvet. Primärvårdens uppdrag har ökat – och primärvårdens läkare är fortfarande alldeles för få i förhållande till uppdraget. Särskilt saknas specialister i allmänmedicin. Några projekt gör skillnad, men oftast bara i marginalen. De flesta leder till rapporter eller administratörer utan förståelse för verkligheten, som efter många arbetstimmar rapporterar självklarheter som nyheter – såsom att patienter vill få ett gott bemötande.
Effekterna av läkarkontinuitet är väl belagda, även i nordisk forskning. Färre akutbesök, bättre hälsa och nöjdare patienter framträder tydligast. Hade en ny medicin eller operationsmetod gett samma resultat hade vi gärna betalat dyrt. Tyvärr befinner vi oss långt från målet om fast läkarkontakt med rimlig lista – och det saknas även en tydlig plan för att nå dit. Att då samtidigt halvhjärtat försöka förbättra bemanningen och ändå ständigt öka primärvårdens uppdrag är en ekvation som inte går ihop.
Pseudolösningar löser inte grundproblemet
Sverige har i dag, jämfört med de flesta andra utvecklade länder, en sjukhustung vård. Det varken kan eller ska vi ändra över en natt. Men vill vi förverkliga idén om den fasta läkaren som patientens och sjukvårdens bas behöver vi ett långsiktigt arbete där både målet och vägen dit är tydligt uttalade. Politiskt fokus på pseudolösningar som tillgänglighet, oavsett behov, och digitala quick fixes förändrar inte verkligheten. Fler svenskar har en fast frisör än en fast läkare.
Omställningen – eller utflyttningen av uppdrag och patienter till primärvården – har pågått länge, men resurserna har inte följt med. Allt fler patienter, främst med folksjukdomar, följs i primärvården. Därtill får primärvården stå för kostnader som andra delar av samhället tjänar på – såsom förskrivningen av NOAK i stället för Waran.
I de få fall resurser väl tillförs kopplas de nästan alltid till nya uppdrag – inte till en förstärkning av kärnverksamheten. Ett tydligt exempel i vår region är Ungas psykiska hälsa (UPH) – viktigt, men inte en satsning på primärvårdens grunduppdrag. Trots en något större total primärvårdsbudget i samband med UPH:s införande har vi alltså inte fått en meningsfull förstärkning av basuppdraget – oavsett vad vissa politiker gärna vill ge sken av.
Varför andra länder lyckas bättre
Frustrationen många av oss känner fångas av läkaren och författaren Fanny Nilsson, som i sin uppmärksammade bok Åk till akuten försöker förstå svensk sjukvård. I jakten på svaret har hon rest genom Europa för att ta reda på varför andra länder lyckas bättre.
Hon konstaterar att alla brottas med samma grundproblem – en åldrande befolkning, ökade medicinska möjligheter och brist på personal och pengar – men att skillnaden ligger i hur vården organiseras och hur man prioriterar.
I länder som Nederländerna och Spanien är primärvården i högre grad systemets ryggrad. Resultatet är tryggare och mer resurseffektiv vård. Fanny Nilssons slutsats är att Sverige behöver satsa på primärvården, samtidigt som privatsjukvården behöver regleras tydligare – och att vi, oavsett driftsform, måste ”sluta med struntsjukvård”.
För det är också där politiken har gått vilse – i tron att fler välmenande projekt, fler appar eller fler hälsofrämjande insatser med tveksam evidens ska lösa strukturella problem.
Patienten bollas runt
Hela sjukvården förväntas dessutom ständigt effektivisera, trots en åldrande befolkningen och att vi kan göra alltmer. Självklart ska vi då inte gå i fällan och bli frustrerade på varandra inom vården – att andra så att säga härskar genom att söndra kommer inte att hjälpa någon, allra minst våra patienter.
Vi i vården behöver därför fortsatt stötta varandra – lösningen kan inte fortsatt vara att patienten förvandlas till Svarte Petter och bollas runt för att ingen har tid eller plats, eller vill ta kostnaden. Precis som vi står upp för evidensbaserad vård i mötet med patienten, måste vi stå upp för evidensbaserad organisering av vården. Forskningen visar att läkarkontinuitet förbättrar hälsa, trygghet och kostnadseffektivitet.
Primärvården och akuten står i dag kvar med patienterna när ingen annan tar emot. Sjukhus och specialistmottagningar kan ofta remittera vidare, avsluta eller begränsa inflödet – exempelvis genom hårdare remisskrav och bedömningar. Tar ingen annan emot, eller väntar patienten på tid till specialistvården, är det primärvården och akuten som patienten vänder sig till.
Vägen till verklig omställning
Utöver ett konkret arbete för att få tillräckligt många specialister i allmänmedicin, så att befolkningen kan ha fasta patientansvariga läkare, behövs även andra viktiga förändringar för en meningsfull omställning.
Vi behöver ett bättre samarbete mellan sjukhus och primärvård utifrån patientens och primärvårdens behov – till exempel konsulttelefoner som faktiskt är tillgängliga mer än några minuter per dag. Vi behöver även en ökning av fasta läkare inom specialistvården – det är alltid bättre att till exempel kunna kontakta patientens egen gynekolog än gynekologkonsult UNS i ett svårt ärende.
Det är i denna typ av små, konkreta steg som den verkliga omställningen till en god och nära vård börjar, snarare än ytterligare en app eller projekt med oklar nytta.
Helhjärtade och konkreta satsningar på fasta läkare med rimlig lista, kombinerat med tydliga steg mot bättre samarbete mellan vårdnivåer – istället för att bolla runt patienten – först då kan vi gå från floskler och projekt till en rimlig arbetsmiljö för oss läkare och tryggare vård för patienterna.
Jakob Nyhlén
Specialistläkare allmänmedicin
Ordförande Sektion Primärvård Västra Götalands läkarförening
