FAQ radiologisk bedömning kolorektal cancer

Primär staging av rektalcancer

• Vad menas med ”dominerande mucinöst innehåll och hur avgör jag detta?
  För att en tumör skall anges som mucinös enligt tumörregistrets definition krävs att mer än 50% av tumörens volym utgörs av mucin och har hög signal på T2-viktade sekvenser. Det kan vara av värde att dokumentera och kommunicera till remittenter att man bedömer att det finns visst mucinöst innehåll, även om detta inte överstiger 50%.
• Vad blir det för T-stadium om tumören växer genom mesorektala fascian (MRF) ut i extramesorektala fettet?
  T4b innebär att tumören invaderar andra organ eller strukturer. Extramesorektalt vävnad räknas som angränsande organ/struktur, alltså blir tumörstadiet T4b.

• Hur skall tumöröverväxt på levatormuskulatur, puborektalismuskeln och externa sfinktern graderas vid låg rektaltumör?
  Levatormuskulatur, externa sfinktern och m puborektalis räknas som angränsande organ, alltså T4b.
• Hur skall tumörväxt i interna sfinktern respektive tumörväxt i intersfinkteriska rummet graderas?
  Tumörinväxt i intersfinkteriska spatiet har varit föremål för debatt och diskussion. Vi väljer att följa ESGARs och den internationella expertpanelens konsensus (Current controversies in TNM for the radiological staging of rectal cancer and how to deal with them: results of a global online survey and multidisciplinary expert consensus.). Enligt denna skall tumörinväxt i interna sfinktern och intersfinkteriska spatiet beskrivas i utlåtandet men påverkar inte T-stadiet (se bild nedan). I praktiken betyder detta att om tumören växer in i interna sfinktern eller intersfinkteriska rummet så är det tumörens utbredning ovan sfinkterplanet som bestämmer T-stadiet. Om tumören däremot växer in i externa sfinktern, levatormuskulatur eller puborektalismuskeln graderas tumören T4b.
  Någon av er tänker nu att detta skiljer sig från TNM som anger att tumörväxt i intersfinkteriska rummet T3 samt att dessa nya rekommendationer skiljer sig markant från tidigare rekommendationer på SFMRs hemsida. Ja, det stämmer men vi uppdaterar rekommendationerna för att Sverige bör följa europiska och internationella rekommendationer.
  
• Det är svårt att bedöma eventuell överväxt på MRF vid låga tumörer där avståndet mellan rektum och MRF anatomiskt är mycket kort med tunt eller inget fettskikt mellan rektalväggen och MRF. Hur bedömer man tumörens närhet till MRF om tumören i den delen av tarmen är begränsad till rektalväggen utan genombrott av muscularis propria? 
  Om tumören är begränsad till rektalväggen utan tumörväxt utanför muscularis propria (T2) graderas tumören som MRF- även om MRF ligger i direkt anslutning till rektums ytterkontur. Om bedömningen är osäker bör man ange detta i utlåtandet.

• Var slutar MRF distalt? Kan man ha överväxt på levatormuskulatur och MRF samtidigt?
  Det som motsvarar mesorektala fascians distala begränsning varierar från person till person men är oftast belägen i nivå med mellersta eller nedre delen av levatormuskulaturen cirka 1 cm ovan m puborektalis. Vid utbredd och långsträckt tumör kan det finns överväxt på både MRF och levatormuskulaturen.
• Vad krävs för att en tumör skall graderas som T4a? Räcker det att peritoneum är indraget och adherent mot tumören? Måste peritoneum vara förtjockad? 
  T4a = tumöröverväxt på peritoneum vilket i tidigt skede kan yttra sig bara som indragning eller adherens mellan peritoneum och rektaltumör (”Seagull sign”).
• Hur bedömer man MRF +/- om tumören ligger precis i övergången vid peritoneala omslagsvecket? Kan det föreligga samtidig överväxt på MRF och peritoneum?
  Det kan finnas samtidig överväxt på både MRF och peritoneum ventralt, om tumören har tillräcklig lång utbredning i kraniokaudal riktning (se bild nedan).
  
• Vilka lymfkörtelstationer räknas som regionala lymfkörtlar vid rektalcancer?
  Regionala lymfkörtlar som definierar cN inkluderar lymfkörtlar i mesorektum, i mesokolon tillhörande distala sigmoideum, längs rektalis superior-kärl samt lymfkörtlar längs obturatorkärl och iliaca interna-kärl.
  
• Hur kategoriseras lymfkörtelmetastaser i ljumskar respektive längs iliaca communis- och iliaca externa-kärl?
  Lymfkörtelmetastaser längs iliaca communis och iliaca externa kategoriseras som fjärrmetastaser (M). Lymfkörtelmetastaser i ljumskarna är i princip M-körtlar utom vid mycket låga tumörer som engagerar analkanalen då lymfkörtelmetastaser i ljumskarna kan vara regionala N-körtlar.
• Vilka kriterier gäller för mesorektala lymfkörtelmetastaser?
  Mesorektala lymfkörtlar bedöms utifrån storlek (kortaxelmått i mm) och tre morfologiska kriterier; rund form, intern inhomogenitet och ojämn ytterkant.
  En mesorektal lymfkörtel bedöms som patologisk vid kortaxeldiameter ≥ 9 mm och ≥ 1 kriterium, 5-8 mm och ≥ 2 kriterier eller < 5 mm och 3 kriterier.
  Detta är en lätt modifierad version av konsensusrapport från ESGAR expertgrupp (Beets-Tan et all Eu Radiol 2017) som presenteras på Radiologyassistant.nl.
  Lymfkörtlar som före neoadjuvant behandling har mucinöst innehåll bedöms alltid som lymfkörtelmetastaser.
• Kan en patologisk lymfkörtel orsaka MRF+? 
  För att en lymfkörtelmetastas skall kunna orsaka MRF+ krävs att det är en lymfkörtelmetastas med uppenbar extranodal tumörväxt. Lymfkörtelmetastaser utan extranodal växt som ligger intill MRF är ändå av värde att beskriva trots att de inte påverkar MRF.
• Vad menas med laterala lymfkörtlar? Ska de bedömas enligt samma morfologiska kriterier som mesorektala lymfkörtlar?
  Med laterala regionala lymfkörtlar avses lymfkörtlar utanför mesorektum i anslutning till iliaca interna-kärlen och obturatorloger. Laterala lymfkörtlar bedöms som patologiska om kortaxeldiameter ≥ 7 mm vid MR före behandling.
  Lymfkörtlar som före neoadjuvant behandling har mucinöst innehåll bedöms alltid som lymfkörtelmetastaser.
  (Kommentar: Lymfkörtlar längs iliaca externa definieras också som laterala men dessa är inte regionala N-körtlar, utan lymfkörtelmetastaser längs iliaca externa definieras som fjärrmetastaser ”M-körtlar”.)
  
• Ska man rapportera laterala lymfkörtlar med kortaxeldiameter mindre än 7 mm och i så fall varför?
  Utifrån nuvarande kunskap avseende laterala lymfkörtlar vet vi att riskfaktor för tumöråterfall är relaterat till lymfkörtlarnas storlek. Man har valt att sätta gränsen för lymfkörtelmetastaser vid kortaxeldiameter ≥ 7 mm. Det betyder ju inte att alla laterala lymfkörtlar med kortaxeldiameter mindre än 7 mm är benigna utan att risken för lymfkörtelmetastaser är lägre ju mindre de är. Utrymning av laterala lymfkörtlar görs inte rutinmässigt vid operation av rektalcancer. Risken för metastasering till laterala regionala lymfkörtlar är störst vid T3-T4-tumörer i nedre hälften av rektum. Eftersom recidiv av rektalcancer kan uppstå i laterala lymfkörtlar rekommenderar vi att man i utlåtandet nämner laterala lymfkörtlar med kortaxeldiameter >4mm framför allt vid dessa typer av rektaltumörer. Detta för att man vid MDK skall kunna ta ställning till om det finns behov av utökat strålbehandlingsområde samt för att bedöma om dessa laterala lymfkörtlar kräver särskild uppföljning.
• Hur skiljer man en spikulerad lymfkörtel från en tumördeposition?
  Det finns för närvarande inte tillräcklig evidens för att avgöra om bilddiagnostik med säkerhet kan skilja mellan lymfkörtlar och tumördepositioner. COMET-studien (Storbritannien) undersöker för närvarande specifika kriterier för att särskilja lymfkörtlar från tumördepositioner på MR. Resultaten från denna studie bör inväntas för att fastställa om dessa kriterier är reproducerbara, exakta och prognostiskt signifikanta, och därmed bör införas rutinmässigt vid radiologisk stadieindelning. Under tiden rekommenderar en internationell expertpanel (Current controversies...) att alla noduli som är diskontinuerliga från tumören (oavsett om de bedöms som lymfkörtlar eller tumördepositioner) rapporteras som en del av cN-stadiet och att en beskrivning i löptext av storlek och utseende av dessa lesioner inkluderas i rapporten.

• När ska man använda N1c respektive TD+?
  N1c används om det föreligger tumördepositioner men inga metastasmisstänkta regionala lymfkörtlar. Om det finns regionala lymfkörtelmetastaser och samtidigt tumördepositioner rekommenderas att man anger det N-stadium som är aktuellt utifrån antalet lymfkörtelmetastaser med suffixet TD+.

Primär staging koloncancer

• Överväxt på viscerala peritoneum graderas som T4a. Peritoneum är svår att identifiera på DT. Hur förhåller sig viscerala peritoneum till kolon? 
  Viscerala peritoneum är det lager av peritoneum som direkt täcker de intraabdominella organen, inklusive kolon.  Caekum, kolon transversum och sigmoideum är belägna intraperitonealt med större delen av tarmens cirkumferens täckt av viscerala peritoneum av vilket också utgör mesenteriet.
  Kolon descendens och ascendens är belägna retorperitonealt och peritoneum täcker den antimesenteriella delen av dessa delar av kolon. Extramurala tumörutlöpare med tumöröverväxt på viscerala peritoneum innebär T4a.
• Vad blir det för T-stadium vid överväxt på retroperitoneala fascian? Det anges separat i utlåtandet men hur skall det egentligen graderas? 
  Gäller tumörer i kolon descendens och ascendens. Dorsal extramural utbredning mäts i mm. Om avståndet från kolontumör till retroperitoneala fascian är ≤ 1 mm skall detta anges i utlåtandet. Hotad (inom en mm) och engagerad (0 mm) resektionsmarginal räknas båda som påverkad retroperitoneal fascia, RPF+ (jämför MRF+/- vid rektalcancer). Överväxt på retroperitoneala fascian påverkar inte T-stadiet. 
• Vad menas med ”dominerande mucinöst innehåll" och hur avgör jag detta för koloncancer som enbart undersöks med DT?
  För att en tumör skall anges som mucinös enligt tumörregistrets definition krävs att mer än 50% av tumörens volym utgörs av mucin och är lågattenuerande på DT. Det kan vara av värde att dokumentera och kommunicera till remittenter att man bedömer att det finns visst mucinöst innehåll, även om detta inte överstiger 50%.

Restaging av rektalcancer

• Vissa tumörer som inte har mucininnehåll vid primär staging kan ha nytillkommet mucininnehåll efter behandling. Varför?
  Tillkomst av synligt mucin vid restaging efter neoadjuvant behandling kan vara tecken på god behandlingseffekt.
• Vilken version av respons-bedömning efter radio-kemo-terapi skall vi använda? Gäller den som finns på svensk förenings hemsida?
  Responsbedömning skall göras enligt den restaging mall som finns på här på SFGAR:s webbsida.
  MR är en av undersökningarna som ligger till grund för den sammanfattande kliniska responsbedömningen som även baseras på endoskopi, kliniska undersökning och lab-prover.
  I praktiken är det viktigaste att på MR identifiera tumörer som uppvisar komplett respons (TRG1) eller ”nära” komplett respons TRG2. Dessa kan bli föremål för uppföljning utan kirurgi (watch&wait). Det diskuteras att i kommande mall istället för mrTRG- begreppen använda ”komplett respons”, ”nära komplett respons” respektive ””ej respons”.

• Vilken Tumor Regression Grade (mrTRG) skall man ange för en tumör som efter radiokemobehandling uppvisar mycket god storleksregress men där kvarvarande vävnad i tumörområdet har både T2-signal och DWI-signal som tyder på viabel tumör utan tecken till fibrosomvandling? Tar TRG hänsyn till storleksregress?
  TRG påverkas inte av storleksregress utan utgår endast från hur mycket av tumören som är fibrosomvandlad respektive om kvarvarande vävnad i tumörområdet uppvisar tecken till viabel tumörvävnad med tumörsignal på T2 och kvarvarande begränsad diffusion.
• Varför används inte morfologiska kriterier vid restaging av regionala lymfkörtlar?
  Efter framför allt radioterapi, är alla vävnader i det behandlade området påverkade och förändrade. Därför är lymfkörtlarnas morfologiska utseende inte längre tillförlitligt som grund för bedömning av huruvida de är patologiska. Vid restaging av regionala lymfkörtlar används därför endast storlekskriterier med undantag från lymfkörtelmetastaser med kvarvarande mucininnehåll. Lymfkörtelmetastaser som även före behandling var mucininnehållande och som efter behandling fortfarande innehåller mucin betraktas som fortsatt patologiska.
  Mesorektala lymfkörtlar som vid primär staging bedömts som patologiska bedöms som fortsatt metastassuspekta om kortaxeldiametern ≥5 mm.
  Laterala lymfkörtlar som vid primär staging bedömts som patologiska bedöms som fortsatt metastassuspekta om kortaxeldiametern ≥4 mm.
• Vid primär MR Rektum sågs prominent tumörutlöpare med överväxt på extramurala kärl (EMVI+) och överväxt på mesorektala fascian (MRF+). Vid uppföljande restaging-MR kvarstår en klumpig förändring med signalmönster förenligt med fibros utan begränsad diffusion. Någon annan tumörutlöpare finns inte. Vad blir staging?
  Kvarvarande bulkig, voluminös fibros på platsen för tidigare tumörutlöpare och/eller tumördepositioner innehåller tumörceller i stor andel av fallen. DWI kan i fall med grov och bulkig fibros endast till viss del hjälpa oss att identifiera kvarvarande viabel tumör. Frånvaro av begränsad diffusion utesluter inte kvarvarande viabel tumör. Därför ska kvarvarande voluminös fibros bedömas som om den innehåller viabel tumörvävnad vilket i det här fallet innebär kvarvarande ymrEMVI+ och ymrMRF+.