Introduktion ST-utbildning i ortopedi

ST utbildningen är målstyrd med specificerade delmål. Målen är uppdelade i A-, B- och C-mål. A-målen (omfattar medarbetarskap, ledarskap och pedagogik, etik, mångfald och jämlikhet, vårdhygien och smittskydd, systematiskt kvalitets- och patientsäkerhets arbete, medicinsk vetenskap och lagar och föreskrifter om hälso-och sjukvårdens organisation) är gemensamma för samtliga specialiteter, B-målen (omfattar kommunikation med patient och närstående, det sjukdomsförebyggande arbetet, läkemedel, försäkringsmedicin och palliativ vård i livets slutskede) är gemensamma för de flesta specialiteter och C-målen är de specialitetsspecifika delmålen. Läkares specialiseringstjänstgöring regleras av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Dessa finns idag i två versioner, SOSFS 2015:8 och HSLF-FS 2021:8 Svensk Ortopedisk Förening har sammanställt ”Målbeskrivning och handbok i ortopedi” enligt föreskrift SOSFS 2015:8 och HSLF-FS 2021:8. Här hittas förtydligade beskrivningar av den kunskap och de färdigheter en ortopedspecialist ska ha. Handboken skall fungera som ett stöd vid planeringen av specialiseringstjänstgöringen. Den 1 juli 2021 introducerades föreskriften HSLF-FS 2021:8. Denna föreskrift gäller för alla ST läkare som måste göra BT. SOSFS 2015:8 omfattar alla läkare som gör svensk AT för att erhålla läkarlegitimation (oavsett legitimationsdatum). ST läkaren kan välja göra ST enl målbeskrivn 2021 trots genomförd svensk AT, men då måste även målbeskrivningen avseende BT uppfyllas under ST-perioden. Tänk på vid start av ST: Ett skriftligt individuellt utbildningsprogram ska upprättas för hela ST-tiden. Det ska inkludera de olika lärandemomenten som anges i föreskrifterna; tjänstgöringar, kurser, vetenskapliga arbeten, utvecklingsarbeten. De respektive delmålen A, B, C i 2015-eller 2021-års målbeskrivningar, bör läggas in under lämpliga år. Ange gärna rekommenderad litteratur. Handledarsamtal ska dokumenteras, uppdateras och innehålla uppföljning av hur utbildningsprogrammet fortlöper. Regelbundna träffar ska ske mellan ST läkare/handledare. Vid ansökan om specialistkompetens ska separata intyg inlämnas på de olika lärandemomenten. Ifyllda intyg på alla genomgångna kurser. ST läkaren ska genomföra utvecklingsarbete och vetenskapligt arbete. Utbildningen sker i tre huvudsakliga steg: Akut grundläggande ortopedi och enklare frakturkirurgi. Grundläggande elektiv ortopedi: enklare hand- och fotkirurgi, höftledsplastik, knäartroskopi, amputationer, fortsatt frakturkirurgi. Randning: Anestesi/IVA obligatoriskt. Möjlighet till randning inom handkirurgi, neurokirurgi, kärl, plastik och reumatologi. Ortopedisk fördjupning kan ske inom t ex ryggortopedi och barnortopedi. På vissa kliniker behövs ytterligare randning för att uppfylla målbeskrivningen. Den praktiska ST-utbildningen innefattar arbete på akutmottagning, operation, avdelning, mottagning och randning. Handledare och ST-läkaren ser till att alla mål täcks in. Framför allt utbildningen i frakturkirurgi är mycket beroende på tillfälligheter och detta område handlar inte om att ha opererat alla specifika frakturer utan mer att lära sig frakturkirurgisk teknik och tankesätt. Teoretisk utbildning sker via litteratur och nationellt och lokalt anordnade kurser. ST-läkare bör entusiasmeras att vara med i SOF och därmed Epiphysen, och delta i ST-skolan och annan ST-utbildning. Alla ortopeder kommer inte ha gjort alla typer av operationer. Delvis på grund av att sjukdoms- och skadepanoramat och behandlingstraditioner varierar över landet. Av stor vikt är att utveckla ett bra kliniskt omdöme och förmåga att bedöma patienternas skador och besvär samt god grundläggande ortopedkirurgisk teknik. Tyngd bör läggas på förmåga att inhämta information från litteratur och kollegor och omsätta detta i bästa behandling för patienten samt ge bra information till patienten.

Här är ett exempel på en checklista när det gäller huvudhandledning under 1 år. Huvudhandledarträffar Huvudhandledaren har en utomordentligt viktig funktion under ST, uppdragets olika aspekter finns kort beskrivna under fliken “Uppdragsbeskrivningar”. Regelverket för läkarnas ST utgör utgångspunkt och ram för all utbildning och handledning. Därför är det av största vikt att alla handledare får utbildning i regelverket och vad detta innebär i praktiken inom den specialitet som man är verksam. Detta är frågor som bör tas upp i handledarutbildning (vilket alla huvudhandledare för ST ska ha genomgått), men delar av detta kan även behöva upprepas och/eller förtydligas utifrån lokala förutsättningar där man är verksam. Det finns många bra anledningar att med viss regelbundenhet ha möten med de som handleder på kliniken, sammankallande är i allmänhet studierektorn. Exempelvis kan dessa ge möjlighet att informera om och repetera saker som i allmänhet tas upp i handledarutbildning (tex regelverk, bedömningsmetoder, dokumentation), “kalibrera” handledargruppen avseende kliniska strukturerade bedömningar, ta fram och införliva lokala rutiner avseende utbildning eller ibland kanske bara som ett friare forum att diskutera aktuella frågor avseende ST-utbildningen på kliniken. Lokala förutsättningar och aktuella situationer styr vad som är mest angeläget. Nedan listas lite förslag på vad program för handledarträffar kan utformas kring: Huvudhandledning i praktiken: Huvudhandledningens utformning och olika delar (upplägg och planering av ST-tjänst, kliniska bedömningar och dokumentation av framsteg och kompletteringsbehov, revidering av utbildningsplan, etik, kommunikation, pedagogisk kompetens, stöttning av fortsatt lärande). SOF:s rekommendation 1 timme per vecka. Se förslag på checklista under fliken “Huvudhandledning”. Hur handledning och utvärdering av centrala specialitetsövergripande delmål kan utformas (tex etik, kommunikation, handledning, ledarskap, medicinsk vetenskap, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete). ”För kniven vidare” och andra former för perioperativa handledningssamtal. Aktuella frågor: Situationer och problem som är aktuellt på kliniken och som huvudhandledarna, studierektorn och/eller ST-läkarna anser behöver diskuteras i ett handledarforum. SPUR-inspektion: Vad? När? Hur? Varför? Hur kan den användas i förbättringsarbete kring ST-utbildningen på kliniken? Centrala regelverk och resurser: Socialstyrelsens utbildningsförfattning och övriga lagar och regelverk. Socialstyrelsens målbeskrivning för ST i Ortopedi samt SOF:s Målbeskrivning och Handbok i Ortopedi. Socialstyrelsens “Anvisningar till Ansökan om bevis om specialistkompetens för läkare med legitimation i enlighet med SOSFS 2015:8”. Instruktion kring ansökningsförfarande och förtydliganden kring intygsskrivande mm. Regelverk kring utlandsutbildade och läkare från tredjeland. Upplägget för SOF:s ST-skola. Ortopedexamen. SPUR-inspektion, se ovan. Lokala rutiner i ST-utbildning: Ansvarsfördelningen mellan ST-läkare, huvudhandledare, studierektor och verksamhetschef (“ST-kontrakt”/fliken “Uppdragsbeskrivningar”). Den IUP-variant som används lokalt. Genomgång av vad som behöver finnas i IUP enligt Socialstyrelsen och SPUR (om ST-läkarna skapar egna dokument). Genomgång av hur IUP är tänkt att användas. Revidering av IUP. De bedömningsinstrument och utvärderingsmallar som används för strukturerade bedömningar på kliniken. Klinikens rutiner för kontinuerlig klinisk utvärdering. Hur man som handledare på ett bra sätt kan ge återkoppling på det man observerat och stödja fortsatt lärande. “Kalibrering” av handledargruppen. Rutiner för specialistkollegium. Förberedelser av diskussionsunderlag (arbetsfördelning). Mötesförfaranden. Återkoppling. Dokumentation. Rutiner för vad som ska göras av vem när en ST-läkare riskerar att inte uppfylla målbeskrivningen. Forskning under ST: Vilka möjligheter finns för forskning inom ramen för ST? Vilka resurser finns att tillgå var? Praktiskt upplägg? Granskningsmallar för Journal Club och former för annan internutbildning på kliniken. Former för utvärdering av handledarnas handledning (“ST-kollegium”?) och stöttning för handledarnas fortsatta lärande. Om man önskar ytterligare uppslag kan man även låta sig inspireras av tex “ST-boken” (2021 Ola Björgnell/Ulrika Uddenfeldt Wort) Socialstyrelsens skrift “Stöd till handledarutbildning – Läkarnas ST” (publicerad 2021) Hemsidan kliniskhandledning.se (ursprungligt upphov Medicinska fakulteten vid Lunds Universitet och Skånes Universitetssjukhus, nu finansierat via Nationella vårdkompetensrådet).

ST – Svensk Ortopedisk Förening

ST utbildningen är målstyrd med specificerade delmål. Målen är uppdelade i A-, B- och C-mål. A-målen (omfattar medarbetarskap, ledarskap och pedagogik, etik, mångfald och jämlikhet, vårdhygien och smittskydd, systematiskt kvalitets- och patientsäkerhets arbete, medicinsk vetenskap och lagar och föreskrifter om hälso-och sjukvårdens organisation) är gemensamma för samtliga specialiteter, B-målen (omfattar kommunikation med patient och närstående, det sjukdomsförebyggande arbetet, läkemedel, försäkringsmedicin och palliativ vård i livets slutskede) är gemensamma för de flesta specialiteter och C-målen är de specialitetsspecifika delmålen.

Läkares specialiseringstjänstgöring regleras av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Dessa finns idag i två versioner, SOSFS 2015:8 och HSLF-FS 2021:8

Svensk Ortopedisk Förening har sammanställt ”Målbeskrivning och handbok i ortopedi” enligt föreskrift SOSFS 2015:8 och HSLF-FS 2021:8. Här hittas förtydligade beskrivningar av den kunskap och de färdigheter en ortopedspecialist ska ha. Handboken skall fungera som ett stöd vid planeringen av specialiseringstjänstgöringen.

Den 1 juli 2021 introducerades föreskriften HSLF-FS 2021:8. Denna föreskrift gäller för alla ST läkare som måste göra BT.

SOSFS 2015:8 omfattar alla läkare som gör svensk AT för att erhålla läkarlegitimation (oavsett legitimationsdatum).

ST läkaren kan välja göra ST enl målbeskrivn 2021 trots genomförd svensk AT, men då måste även målbeskrivningen avseende BT uppfyllas under ST-perioden.

Tänk på vid start av ST:

Ett skriftligt individuellt utbildningsprogram ska upprättas för hela ST-tiden.
Det ska inkludera de olika lärandemomenten som anges i föreskrifterna; tjänstgöringar, kurser, vetenskapliga arbeten, utvecklingsarbeten. De respektive delmålen A, B, C i 2015-eller 2021-års målbeskrivningar, bör läggas in under lämpliga år. Ange gärna rekommenderad litteratur.
Handledarsamtal ska dokumenteras, uppdateras och innehålla uppföljning av hur utbildningsprogrammet fortlöper. Regelbundna träffar ska ske mellan ST läkare/handledare.
Vid ansökan om specialistkompetens ska separata intyg inlämnas på de olika lärandemomenten. Ifyllda intyg på alla genomgångna kurser.
ST läkaren ska genomföra utvecklingsarbete och vetenskapligt arbete.
Utbildningen sker i tre huvudsakliga steg:
- Akut grundläggande ortopedi och enklare frakturkirurgi.
- Grundläggande elektiv ortopedi: enklare hand- och fotkirurgi, höftledsplastik, knäartroskopi, amputationer, fortsatt frakturkirurgi.
- Randning: Anestesi/IVA obligatoriskt. Möjlighet till randning inom handkirurgi, neurokirurgi, kärl, plastik och reumatologi. Ortopedisk fördjupning kan ske inom t ex ryggortopedi och barnortopedi. På vissa kliniker behövs ytterligare randning för att uppfylla målbeskrivningen.

Den praktiska ST-utbildningen innefattar arbete på akutmottagning, operation, avdelning, mottagning och randning. Handledare och ST-läkaren ser till att alla mål täcks in. Framför allt utbildningen i frakturkirurgi är mycket beroende på tillfälligheter och detta område handlar inte om att ha opererat alla specifika frakturer utan mer att lära sig frakturkirurgisk teknik och tankesätt.

Teoretisk utbildning sker via litteratur och nationellt och lokalt anordnade kurser.

ST-läkare bör entusiasmeras att vara med i SOF och därmed Epiphysen, och delta i ST-skolan och annan ST-utbildning.

Alla ortopeder kommer inte ha gjort alla typer av operationer. Delvis på grund av att sjukdoms- och skadepanoramat och behandlingstraditioner varierar över landet.

Av stor vikt är att utveckla ett bra kliniskt omdöme och förmåga att bedöma patienternas skador och besvär samt god grundläggande ortopedkirurgisk teknik. Tyngd bör läggas på förmåga att inhämta information från litteratur och kollegor och omsätta detta i bästa behandling för patienten samt ge bra information till patienten.

Målbeskrivning/författning 2015

Målbeskrivning/författning 2021

Handbok 2015 (reviderad 2021)

Handbok 2021

Rekommendation från Svensk Ortopedisk Förening gällande delmål a5, medicinsk vetenskap: Svensk Ortopedisk Förening rekommenderar att de som följer målbeskrivningen kopplad till SOSFS 2015:8 bör göra ett vetenskapligt arbete under specialisttjänstgöringen. Detta bör inte vara samma arbete som genomförts under grundutbildningen. Ställningstagandet grundar sig i att den nya målbeskrivningen, kopplad till HSLF-FS 2021:8, ej innefattar formulering kring eget vetenskapligt arbete, vilket indikerar att kraven är ställda olika i de båda föreskrifterna. Dessutom bör en progression ske under hela utbildningen från student till specialistläkare. Detta går i linje med Läkarförbundets Rekommendationer för allmänna kompetenser i ST – Läkarförbundets rekommendationer utifrån Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkares specialiseringstjänstgöring (SOSFS 2015:8) där det formuleras enligt följande: ”För att arbetet ska bli meningsfullt bör det lämpligen ses som en fördjupning av den kompetens som uppnåtts under grundutbildningen.”
Vidare kvarstår rekommendationen att handledaren bör vara disputerad samt att 10 veckors total tid avsätts för delmål a4 och a5.

Här hittas uppdragsbeskrivningar för ST-läkare, handledare, studierektor, verksamhetschef och vårdgivare.

Här är ett exempel på en checklista när det gäller huvudhandledning under 1 år.

Huvudhandledarträffar
Huvudhandledaren har en utomordentligt viktig funktion under ST, uppdragets olika aspekter finns kort beskrivna under fliken “Uppdragsbeskrivningar”. Regelverket för läkarnas ST utgör utgångspunkt och ram för all utbildning och handledning. Därför är det av största vikt att alla handledare får utbildning i regelverket och vad detta innebär i praktiken inom den specialitet som man är verksam. Detta är frågor som bör tas upp i handledarutbildning (vilket alla huvudhandledare för ST ska ha genomgått), men delar av detta kan även behöva upprepas och/eller förtydligas utifrån lokala förutsättningar där man är verksam.

Det finns många bra anledningar att med viss regelbundenhet ha möten med de som handleder på kliniken, sammankallande är i allmänhet studierektorn. Exempelvis kan dessa ge möjlighet att informera om och repetera saker som i allmänhet tas upp i handledarutbildning (tex regelverk, bedömningsmetoder, dokumentation), “kalibrera” handledargruppen avseende kliniska strukturerade bedömningar, ta fram och införliva lokala rutiner avseende utbildning eller ibland kanske bara som ett friare forum att diskutera aktuella frågor avseende ST-utbildningen på kliniken. Lokala förutsättningar och aktuella situationer styr vad som är mest angeläget.

Nedan listas lite förslag på vad program för handledarträffar kan utformas kring:

Huvudhandledning i praktiken:

Huvudhandledningens utformning och olika delar (upplägg och planering av ST-tjänst, kliniska bedömningar och dokumentation av framsteg och kompletteringsbehov, revidering av utbildningsplan, etik, kommunikation, pedagogisk kompetens, stöttning av fortsatt lärande). SOF:s rekommendation 1 timme per vecka. Se förslag på checklista under fliken “Huvudhandledning”.
Hur handledning och utvärdering av centrala specialitetsövergripande delmål kan utformas (tex etik, kommunikation, handledning, ledarskap, medicinsk vetenskap, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete).
”För kniven vidare” och andra former för perioperativa handledningssamtal.

Aktuella frågor:

Situationer och problem som är aktuellt på kliniken och som huvudhandledarna, studierektorn och/eller ST-läkarna anser behöver diskuteras i ett handledarforum.
SPUR-inspektion: Vad? När? Hur? Varför? Hur kan den användas i förbättringsarbete kring ST-utbildningen på kliniken?

Centrala regelverk och resurser:

Socialstyrelsens utbildningsförfattning och övriga lagar och regelverk.
Socialstyrelsens målbeskrivning för ST i Ortopedi samt SOF:s Målbeskrivning och Handbok i Ortopedi.
Socialstyrelsens “Anvisningar till Ansökan om bevis om specialistkompetens för läkare med legitimation i enlighet med SOSFS 2015:8”. Instruktion kring ansökningsförfarande och förtydliganden kring intygsskrivande mm.
Regelverk kring utlandsutbildade och läkare från tredjeland.
Upplägget för SOF:s ST-skola.
Ortopedexamen.
SPUR-inspektion, se ovan.

Lokala rutiner i ST-utbildning:

Ansvarsfördelningen mellan ST-läkare, huvudhandledare, studierektor och verksamhetschef (“ST-kontrakt”/fliken “Uppdragsbeskrivningar”).
Den IUP-variant som används lokalt. Genomgång av vad som behöver finnas i IUP enligt Socialstyrelsen och SPUR (om ST-läkarna skapar egna dokument). Genomgång av hur IUP är tänkt att användas. Revidering av IUP.
De bedömningsinstrument och utvärderingsmallar som används för strukturerade bedömningar på kliniken. Klinikens rutiner för kontinuerlig klinisk utvärdering. Hur man som handledare på ett bra sätt kan ge återkoppling på det man observerat och stödja fortsatt lärande. “Kalibrering” av handledargruppen.
Rutiner för specialistkollegium. Förberedelser av diskussionsunderlag (arbetsfördelning). Mötesförfaranden. Återkoppling. Dokumentation.
Rutiner för vad som ska göras av vem när en ST-läkare riskerar att inte uppfylla målbeskrivningen.
Forskning under ST: Vilka möjligheter finns för forskning inom ramen för ST? Vilka resurser finns att tillgå var? Praktiskt upplägg?
Granskningsmallar för Journal Club och former för annan internutbildning på kliniken.
Former för utvärdering av handledarnas handledning (“ST-kollegium”?) och stöttning för handledarnas fortsatta lärande.

Om man önskar ytterligare uppslag kan man även låta sig inspireras av tex

“ST-boken” (2021 Ola Björgnell/Ulrika Uddenfeldt Wort)
Socialstyrelsens skrift “Stöd till handledarutbildning – Läkarnas ST” (publicerad 2021)
Hemsidan kliniskhandledning.se (ursprungligt upphov Medicinska fakulteten vid Lunds Universitet och Skånes Universitetssjukhus, nu finansierat via Nationella vårdkompetensrådet).

Utvärdering av ST-läkares kompetens
Det framgår tydligt i målbeskrivningen att utvärdering ska ske och att det ska dokumenteras. Det står inte specifikt vilka utvärderingsformulär som ska användas, men det har tolkats så att man använder de formulär som ofta används i praktiken och som är vetenskapligt förankrade.

Det har de senaste åren visats i ffa internationell forskning att narrativ bedömning ger bättre resultat för utveckling inom professionen. Narrativ bedömning betyder helt enkelt att man med ord beskriver utvärderingen hellre än med siffror. I tillägg till det utgår man också från självständighet som en sorts utgångspunkt. När man sifferbedömer är det svårt att veta vad man jämför med och det skapar en otillförlitlighet i bedömningen. Det är sedan viktigt att ha en plan och uppföljning för vidare utveckling inom området, med utvärderingen som utgångspunkt.

Förutom att vi är skyldiga enligt målbeskrivningen att föra dokumentation av bedömningen, så fyller formulären fler funktioner.

Det hjälper handledaren att ha en struktur och ger ofta exempel på viktiga punkter som bör täckas in.
Inför specialistkollegium är det viktigt att man inte utvärderar en ST-läkare godtyckligt, varav ifyllda instrument ger bra grund för en god utvärdering.
Det är ett uppskattat moment av ST-läkare

Vi märker på våra möten med studierektorskollegor att det är svårt att motivera kollegor att utföra skriftliga bedömningar, men när det väl utförs märker man att det inte är så tidskrävande som man befarar och dessutom blir det verkligen något positivt för både ST-läkare och handledare.
Det är också viktigt att utvärdera alla mål, dvs A-,B och C-mål.

Vi har valt att ha några utvärderingsformulär här på hemsidan som vi anser är bra.
Det finns mer om handledning generellt och utvärderingsformulär på denna hemsida där det också finns digitala formulär, Startsida – Klinisk handledning

Det rekommenderas att ST-läkare genomför:

1-2 utvärderingar per placering/halvår i mottagnings/avdelnings situation.
1-2 utvärderingar per placering/halvår i kirurgisk situation.
Periodutvärdering efter en placering/halvår av lämplig specialist.
Till detta bör det hållas specialistkollegium en gång per år.

Här är utdrag från Socialstyrelsens målbeskrivning avseende bedömning av ST-läkarens kompetens.

SOSFS 2015:8

HSLF-FS 2021:8

Instruktioner för 360-graders bedömning
Formulär för 360-graders bedömning – egen bedömning
Formulär för 360-graders bedömning – medarbetare

DOPS
Instruktion för DOPS
Formulär för DOPS

Mini-cex
Instruktion för Mini-cex
Formulär för Mini-cex

Guide för feedback
Instruktion för CBD
Formulär för CBD

Specialistkollegium
SR-instruktion
Bedömare
Självskattning
Underlag för feedback

Här kan du göra din specialistansökan

Här kan du få mer information om Ortopedexamen

European Board of Orthopaedics and Traumatology ordnar årliga examina.

En EU-examen kommer att väga allt tyngre ju mer sjukkvården internationaliseras. Anmäl dig på denna länk!

Från 2015 finns det ett europeiskt curriculum för specialistutbildning i ortopedi och traumatologi.
EFORT curriculum Guidelines March 2015

Ostrix är en sammanslutning av studierektorer inom ortopedi i Sverige

Epiphysen är en förening för ST-läkare och nyblivna specialister inom ortopedi i Sverige som bevakar och verkar för en bra och kvalitativ ST-utbildning i ortopedi. Till Epiphysens hemsida.