Hoppa till innehåll

Vår medlemsrådgivning och medlemsservice håller stängt fredag 21/6. Glad midsommar!

Etik- och ansvarsrådet (EAR)

Läkare tar i sitt yrke ofta del av och hanterar personliga och känsliga uppgifter om patienter, som behöver kunna känna att de öppet och förtroendefullt kan lämna information till sin läkare. Det är därför viktigt att patienternas och allmänhetens höga förtroende för läkarkåren upprätthålls.

Etik- och ansvarsrådet (EAR) är Läkarförbundets organ för medicinsk-etiska frågor. Här är ställningstaganden som rådet har uttryckt i specifika frågor.

Att läkare i sin yrkesverksamhet iakttar ett etiskt förhållningssätt är en viktig del i att upprätthålla patientens och allmänhetens förtroende. Läkarförbundet arbetar, bland annat genom EAR, för att sprida kunskap om etiska regler samt för att stimulera till diskussion i och bidra till ökad medvetenhet om etiska frågor. 

Texter om de etiska reglerna

Många är troligen bekanta med den första regeln i Läkarförbundets etiska reglerLäkaren ska i sin gärning alltid ha patientens hälsa som det främsta målet och om möjligt bota, ofta lindra och alltid trösta – men har kanske en mer diffus uppfattning om de övriga 18 reglerna. Läkarförbundets Etik- och ansvarsråd har bland annat till uppgift att levandegöra läkaretiska frågeställningar. Rådets ledamöter illustrerar här, med utgångspunkt från läkarens vardagsarbete, i korta texter ett urval av de etiska reglerna.

Regel 1 – Läkaren ska i sin gärning alltid ha patientens hälsa som det främsta målet och om möjligt bota, ofta lindra och alltid trösta.

Patientens hälsa främst

En patient söker akut för plötslig, kraftig buksmärta. Det visar sig röra sig om en extrauterin graviditet och hon läggs in för observation. Hennes vitalparametrar försämras och man förbereder för operation. På väg mot operationssalen förstår hon att salen var ämnad för en annan patient. Hon hade överhört ett samtal mellan hennes egen och den andra patientens operatör. Hennes läkare beskriver tillståndet som mycket allvarligt och argumenterar för att operationsrummet ska prioriteras till henne. Han lyckas. Hon har flera liter blod i buken, men hon överlever, tack vare att han förstod allvaret i hennes tillstånd och stod på hennes sida i diskussionen om prioritering. Hon kunde lita på att hennes läkare var hennes advokat, en talesperson för hennes medicinska behov. Ett typexempel på prioritering inom vården, eller?

I vår första etiska regel anges att vi läkare ska sätta patientens hälsa först. Det står till exempel inte “Läkaren ska bedöma allvarlighetsgraden i patientens tillstånd och ta hänsyn till det i förhållande till yttre faktorer i prioriteringen av handläggningen”. Vid en första anblick verkar “patientens hälsa som det främsta målet” som en glasklar, hedervärd och obestridlig dogm. Den verkar understryka betydelsen av att läkaren ska ha sin patient i fokus, vara dess advokat och tillvarata dess intressen. Patienten ska kunna lita på att vi står på samma sida och att vi har en och samma agenda, vilket ger förutsättningar för en behandlingsallians.

Det finns emellertid många faktorer som kan konkurrera med patientens hälsa som målsättning i vården och som därmed konkurrerar om vår lojalitet mot patienten. Därutöver är de flesta prioriteringar inte heller så konkreta som att två patienter som nyligen genomgått en läkarbedömning konkurrerar om en och samma resurs, som en operationssal. I verkligheten konkurrerar diagnostiserade och odiagnostiserade patienter om samhällets alla resurser där man sällan kan hävda att resurserna som gått åt för en behandling inte skulle kunna prioriteras till någon bättre behövande. I Prioriteringsplattformen adresseras kostnadseffektivitet och det medicinska behovet. Dessvärre är det ju i realiteten svårt att göra en kostnadseffektivitets- och behovsanalys i varje enskild medicinsk handläggning och det är kanske därför vår första etiska regel syftar till att stötta oss i denna omöjliga uppgift, genom att påminna oss om att sätta patientens hälsa främst.

Det finns många tillfällen då plikten att ha patientens hälsa som främsta målet, patientlojaliteten och behandlingsalliansen, ställs på sin spets. Hur förhåller vi oss när patientens hälsa ställs mot flera patienters eller en hel befolknings hälsa, ekonomi och infrastruktur?

COVID-19-pandemin har utmanat oss att precisera vems hälsa det är vi ska prioritera. Det har aldrig tidigare varit så tydligt att vi inte bara agerar utifrån vår egen patients bästa, utan även utifrån samhällets bästa. Myndighetsrekommendationer har formulerats med hänsyn både till individ och befolkning. I sjukvården har förändringar genomförts för att motverka smittspridningen och prioriteringar gjorts, som inte alltid tillåter läkaren att ha sin egen patients hälsa som det främsta målet.

Har behandlingsalliansen med vår patient påverkats av detta? Redan innan pandemin har vi nog alla träffat patienter som tycker att vi missunnar dem antibiotika vid en lindrig luftvägsinfektion. Patienten kan då uttrycka besvikelse och ifrågasätta läkarens lojalitet. Tidigare har jag blivit en smula förolämpad av insinuationen att min lojalitet inte skulle vara fullständig. Nu funderar jag på om vi måste inse, och rent av erkänna för patienten, att vi ofta tvingas reflektera över bokstavligheten i vår första etiska regel. Avser den “patienten” i singular eller åsyftas ett bildligt uttryck för läkarens alla patienter och därigenom samhällets bästa? Kanske är den etiska regeln i första hand inte en uppmaning om att prioritera en enskild patient, utan en uppmaning till reflektion om prioriteringarnas komplexitet.

EAR-ledamoten Kristin Arthur

Regel 2 – Läkaren ska besinna vikten av att skydda människoliv och får aldrig vidta åtgärder som syftar till att påskynda döden. Läkaren får inte heller på något sätt medverka vid dödstraff, tortyr eller andra grymma och omänskliga handlingar.

Efter något år med arbete inom palliativ vård besökte jag ett ”Meet the expert” en morgon vid EAPC:s möte i Palermo 2001. Två av den palliativa medicinens mest välrenommerade nestorer samtalade om eutanasi. Jag fastnade vid ett yttrande. Fritt översatt ur minnet: ”Den som arbetar inom avancerad palliativ vård och aldrig övervägt att eutanasi skulle kunna vara medmänskligt saknar empati”. Vad menade han?

Hemma igen i vardagen i vårt palliativa team. En av våra patienter, John, är en medelålders man som haft ALS en tid. Han är mobil med elrullstol. Han har svårt att svälja så PEG (sond genom bukväggen in i magsäcken) är på gång så att han ska slippa svälja fel. Än så länge inga stora talsvårigheter. Personliga assistenter dygnet runt sköter honom. Han har barn men orkar inte med stöket. De bor hos mamman efter separationen. John plågas inte av svåra smärtor eller andnöd men är väl påläst om vad som väntar och har speciellt tagit till sig de mer förfärande berättelserna. Han upplever att livet redan är utdragen tortyr och värre ska det bli. Han vill ha hjälp att dö. Nu. Han står fast vid sin önskan vid upprepade samtal under flera månader. Det finns inte tecken på djup depression men vem är glad jämnt när man har ALS? Jag förklarar vad vi kan göra och att vi kan hjälpa honom att leva så drägligt det går men att eutanasi inte är en möjlighet. Han ger sig inte. John anser att jag dömer honom till tortyr och plågsamt utdraget lidande utan annat slut än döden. Det är omänskligt. Han vill inte leva! Hur svårt kan det vara att förstå? Jag deltar inte i tortyren men jag förhindrar inte att den fortgår. Dag efter dag, vecka efter vecka, månad efter månad.

Normalt kan jag efter arbetet släppa patienter ur mina tankar men inte nu. Han kommer för nära. Det är inte lätt att träffa honom. Är jag inte bättre än en torterare?

Sommaren kommer. Jag tar semester. Jag kan koppla av men han tar inte semester från sin sjukdom. När sommaren går mot sitt slut ser jag inte fram emot fler samtal. Klumpen i magen inför hembesöket.

Situationen är helt ändrad. Han har fått bättre kontakt med barnen och återupptagit kontakt med vänner som han tappat bort. Han har även införskaffat en handikappanpassad buss som de personliga assistenterna och han kan resa runt med. Han vill inte dö. De tidigare samtalen om eutanasi vill han inte ens beröra. Nu ser han framåt.

Månaderna går. Sjukdomen förvärras. John får allt svårare att andas med ökad slembildning, svårt att hosta och koldioxidretention gör honom slö och seg. Han får en ventilator med andningsmask (BiPAP) som han använder några timmar per dygn, med tiden allt fler timmar. Han har sedan länge även en PEG. Han är nu förlamad i hela kroppen, har ett svårförståeligt tal och en ytlig andning. Masken skaver och är obekväm tycker han trots många anpassningar. Trots sina svårigheter att kommunicera har han en mycket tydlig önskan. Han vill ha en trakeostomi när han inte klarar sig med sin andningsmask. Han vill leva så länge han kan även om det innebär att han är instängd i sin kropp. Det kan ge flera år till av liv. Det vill han ha. Flera samtal förs kring trakeostomi och fortsatt sjukdomsutveckling. Han är tveklös i sin önskan. Han är rädd för döden, han ser mycket fint i sitt liv. Han vill leva! Hur svårt kan det vara att förstå?

Jag för frågan vidare till sjukhuset. Reaktionen från kollegorna är väntad. Är jag galen som föreslår detta? Har jag ingen etisk kompass? Vill jag utsätta en människa för långvarig tortyr? Jag föreslår en behandling som bara förlänger lidandet. Sjukdomen fortskrider ju och han får i värsta fall flera år av plåga till. Är jag inte bättre än en torterare?

Medan vi inom sjukvården diskuterar försämras Johns sjukdom ytterligare. Han ändrar sig igen. Ingen trakeostomi önskas längre. Han somnar in under sömnen som de flesta ALS-patienter enligt min erfarenhet gör. Med lämpliga läkemedel är själva döendet inte plågsamt även om vägen dit är tung.

John lever i mitt minne. Han påminner mig om hur svårt etik är och att människor med svåra sjukdomar ofta finner mening och glädje i livet i situationer som vi friska tror att vi inte skulle kunna uthärda. Idag hade han troligen dött på en klinik i Schweiz. De sista månaderna av glädje och sorg och smärta hade han inte upplevt. Jag hade sluppit oro och grubbel och svåra samtal.

Kan vi läkare avgöra vilket liv som är värt att leva? Vad har vi för nytta av våra etiska regler? Vad innebär vår regel nummer två? Vad är tortyr? Vad innebär varaktig önskan att få avsluta sitt liv? Vilka liv är värda att leva och vilka förtjänar att dö?

EAR-ledamoten Sven Söderberg

Regel 4 – Läkaren ska handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, sträva efter att utveckla sina kunskaper och färdigheter, efter bästa förmåga utveckla och förmedla kunskap till gagn för patienter och hälso- och sjukvårdens utveckling samt påtala brister i verksamheten.

Vad innebär vetenskap och beprövad erfarenhet

Läkararbetet är inte enkelt. I takt med sjukdomars allvarlighetsgrad ökar komplexiteten, ibland känns det rent exponentiellt. Att hålla sig uppdaterad kräver tid, liksom att ständigt pröva och ifrågasätta sina egna beslut. Att återkommande kalibrera sin etiska kompass.

Med pandemin har det mesta av kongresser och kurser pausats. Vår bästa förmåga att utveckla och förmedla kunskap till gagn för patienter och sjukvårdens utveckling begränsas till forskning, Zoom-möten och webinarier, inte sällan i andra tidszoner. För vi kan aldrig vila ifrån vår plikt att vidareutbilda oss, att bli bättre. Vi kan aldrig luta oss tillbaka och tänka att vi nu blivit fullärda.

Verkligheten är sena kvällar på Pubmed, suddiga anteckningar från kongresser och långa mailtrådar från när och fjärran. Sirligt och hövligt formulerade mail till världsauktoriteter vars residents agerar ombud och på ett copy-paste-vis tackar för att jag ”once again sharing a very challenging case”. Trasiga nätter när hjärnan redan påbörjat en operation trots att kroppen försöker vila.

Och jag är inte ensam. Nästan oavsett tid på dygnet sitter någon av mina dedikerade kolleger framför neuronavigationsprogrammet för att planera sina operationer. Går sent och kommer tidigt. Någon har alltid hittat en ny publikation, några sidor cellulosa som ger en ny infallsvinkel eller styrker den befintliga uppfattningen. Tumörerna som känns som den stora fienden, och vår kraniotomi som ett mikrokirurgiskt angrepp. Vi stöter och blöter bästa upplägg på operationsbordet, bästa approachen, fallgropar och fördelar. Någon skulle egentligen ha gått hem men stannar trekvart för att diskutera MR-bilder. En annan kommer in i ottan för att fortsätta den planering vi påbörjat. En form av vardagsklinikens peer-review. ”Jag kommer förbi och tittar”. En annan ställer in sin ledighet eller forskningstid för att assistera på kirurgi. Ytterligare en mailar artiklar från sin semesterort. Någon sms-ar lycka till innan och kollar läget efteråt.

Min arbetsgivare har en ganska tröttsam och småpinsam slogan om att vi tillsammans är det varumärke som arbetsgivaren representerar. Ett starkt varumärke. Motvilligt måste jag erkänna att det kanske ligger något i parollen, i alla fall om den modifieras. Parafraserat enligt mitt förslag låter det inte så klatschigt och är definitivt inget en reklambyrå skulle kunna tälja guld på: Tillsammans är vi vetenskap och beprövad erfarenhet.

EAR-ledamoten Ulrika Sandvik

 

Regel 5 – Läkaren ska behandla patienten med empati, omsorg och respekt och får inte genom sin yrkesauktoritet inkräkta på patientens rätt att bestämma över sig själv.

”Tack, du är snäll!” Så sa Olof när jag just meddelat att vi avslutar dialysen nu. Han såg tacksam och nästan glad ut. Han förstod att det betydde att han skulle dö inom kort. Han var så trött att han knappt orkade prata och det var ändå hans piggaste dag, dagen efter dialysen. Under de senaste månaderna hade han fått svår njursvikt och dialys var livsnödvändig. I början trodde kollegorna att det var hans diabetes som var huvudorsaken men så småningom fann man en spridd cancer av oklart ursprung. Men dialysen fortgick. Utan den skulle han ju dö! Men han var så trött, så slut. Inte ens dagen efter dialys orkade han ta sig ur sängen mer än korta stunder. Men han hade inte själv kunnat ta beslutet att avsluta dialysen och anhöriga var lika villrådiga. Att som läkare då ta över och ge ett entydigt beslut befriade honom från ansvaret. Han fick somna in någon vecka senare, lugnt och stilla.

Kan empati, omsorg och respekt innefatta att vi som läkare tydligt hjälper patienten att ta ställning?

Det moderna samhället ställer många krav på att vi skall välja. Själv. Det är mobiltelefoner, appar, elbolag, telekombolag, kost, träning, pensioner… Dessa val är många trötta på. Man orkar inte ta ställning i allt, smått som stort. Pensionsbolag, telefonbolag och banker skor sig. Så småningom blir vi alla sjuka. Då går man till doktorn. Utreds förhoppningsvis snabbt och korrekt. Ibland hittar läkaren en sjukdom. Även då måste patienten själv välja.

”Läkaren får inte genom sin yrkesauktoritet inskränka på den övergripande rätten att bestämma själv.” I de allra flesta fall är det givetvis en bra regel som ger oss läkare anledning att ge god information och samråda med våra patienter. I vårt genomindividualiserade samhälle är detta självklart. Men i många fall kan det för våra patienter bli väldigt svåra val. Är det bäst att operera, behandla med mediciner, strålbehandla, avvakta?

Jag finner ofta att mina patienter, speciellt de som jag känner väl genom många år, i de flesta fall vill överlåta valet till mig som läkare. ”Hur skulle du göra om det gällde din far/mor, fru, barn?” Givetvis behövs en genomgång av olika alternativ och läkaren skall vara lyhörd för hur patienten själv tänker. Men vi läkare har så god överblick, kunskap, erfarenhet och är inte så känslomässigt involverade. Att då vägra ge råd är rent elakt. Många patienter varken kan eller orkar ta beslut i en utsatt situation. Om det går lika illa som valet av ryska pensionsfonder så har man ju själv ansvaret.

När kontinuiteten finns i relationen läkare-patient bygger man upp ett förtroende. Finns empati, omsorg och respekt så finns även förväntan om hjälp att välja väg. Att då smita från det och överlåta åt en människa i svår stress och kris att själv välja är att svika ett förtroende. Patienten har givetvis ofta googlat, har anhöriga som har klara synpunkter. Vänner som vet. Men själv vet man inte. Orkar inte. Vill inte.

I empatin ingår då att ge entydiga svar. Ditt tal skall vara så att ja är ja och nej är nej. Det är inte att inskränka självbestämmandet. Det är att ta ansvar, att våga ta beslut. När det gäller svåra val måste läkaren ibland bestämma. Vi kan inte överlåta svåra beslut till en rädd och konfunderad patient. Det övergripande är att aldrig skada. Primum non nocere. Det inbegriper att våga sätta stopp för fortsatta meningslösa åtgärder som bara leder till sämre livskvalitet och lidande. Inte minst i livets slut är det ofta nödvändigt att vi använder den auktoritet vi har som läkare för att lotsa vår patient, medmänniska, till rimliga val.

EAR-ledamoten Sven Söderberg

Regel 7 – Läkaren får inte inleda ett sexuellt förhållande med en patient eller på annat sätt utnyttja en vårdrelation till en patient i egennyttigt syfte.

När Eva och jag sitter ner och pratar innan undersökningen ser jag att hon svarat ”ja” på frågan om att hon ”har dålig erfarenhet av gynekologisk undersökning”. Jag väntar mig att möta det jag gjort så många gånger tidigare. Att läkare varit hårdhänta, inte lyssnat eller att hon tycker undersökningen är allmänt jobbig och obekväm. Men Eva delger något annat.

Sedan ett par år tillbaka får alla våra patienter, som kommer till vår gynekologiska mottagning, ett frågeformulär att fylla i inför läkarbesöket. Efter anmälan i receptionen får de med sig detta till väntrummet. Där kan de i lugn och ro tänka efter och besvara frågor om hälsohistoria och erfarenheter. Mycket är rutinfrågor som vi alltid ställt för att få en komplett gynekologisk journal, men i formuläret ställer vi också frågor om våld. Vi efterfrågar såväl fysiskt och psykiskt som sexuellt våld. Ibland minns inte patienten att det förekommit sexuellt våld, men som gynekolog vet vi att det kan uttrycka sig i att man har svårt att genomgå en gynekologisk undersökning. Vi har därför en specifik fråga om de har ”dålig erfarenhet av gynekologisk undersökning” för att fånga upp även dessa fall. Men det är inte alltid bara det som fångas upp.

Eva berättar att hon en gång för mer än 20 år sedan varit hos en gynekolog. Besöket var en rutinundersökning hon blivit kallad till. Vid undersökningen tar han i henne på ett för henne obehagligt sätt. Hon upplevde det som sexuella närmanden. Både före och efter detta har hon varit på gynekologiska undersökningar, utan att få en liknande känsla. Hon beskriver det upplevda som så subtilt att det sannolikt skulle vara svårt för en utomstående att uppfatta. Hon var dessutom ensam med vederbörande gynekolog, så det kunde inte uppfattas av någon annan. Eva hade aldrig tidigare berättat om detta för någon, men kände att det var väldigt befriande att få berätta och att någon lyssnade. Hon sa att detta hade påverkat hennes mående och hennes förtroende för läkare allt sedan det hände.

Läkarförbundets etiska regel 7 säger att man inte ska ”utnyttja en vårdrelation i egennyttigt syfte”. Träffas det beskrivna av denna formulering? Det är naturligtvis svårt att säga, men sannolikt. Det ska inte finnas minsta misstanke om att man som läkare utnyttjar situationen och det förtroende man får då man blir konsulterad av en patient.

För Evas del blev möjligheten att få berätta och bli lyssnad på ett sätt att avlasta en börda. Hon beskriver att hon nu mår bättre av att ha fått berätta och inte minst få bekräftat att man som patient inte ska behöva känna så vid ett läkarbesök.

EAR-ledamoten Carina Iloson

Regel 12 - Läkaren ska iakttaga tystlåtenhet om all information rörande enskild patient, såvida det inte äventyrar patientens väl.

Can you keep a secret?

Under flera år har jag haft förmånen att få ha ett kursmoment om tystnadsplikt för läkarstudenter med rubriken Offentlighet, sekretess och informationsutbyte i vården. Jag inleder passet med att visa en bild på en bok med ett lås på, och undantagslöst har alla kurser genom åren identifierat bilden som en dagbok. En bild säger mer än hundra ord och för mig symboliserar dagboken rätten att få ha hemlisar, till och med gentemot dem som står en närmast. Ägaren av dagboken kan om och när denne så vill visa delar av innehållet för dem de vill, men om någon inte kan bemästra sin nyfikenhet och i smyg läser någon annans dagbok är situationen behäftad med skam.

Om patienten inte kan lita på sjukvården blir allt för alla parter komplicerat. Tilliten har sin grund i de normer samhället byggt upp under oöverskådlig tid samt egna eller andras berättade erfarenheter i livet. Den är beroende på kontext och samspel i stunden och kan vara olika gentemot olika individer eller verksamheter. Tystnadsplikten är en förutsättning för att patienten ska öppna sin dagbok vid möten i sjukvården. Tilliten kan rämna som ett korthus varför professionen måste försvara tystnadsplikten i takt med att nya tekniker eller metoder införs.

Personlig integritet är beskrivet som rätten för varje individ att få sin personlighet och inre sfär respekterad utan att utsättas för oönskade intrång. Skydd för den personliga integriteten finns i Grundlagen, Europakonventionen, Barnkonventionen och FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna och är en del av folkrätten.

Inom sjukvården har tystnadsplikten för läkare urminnes traditioner och den mest kända nedtecknade finns i Hippokrates ed där delen om tystnadsplikt i äldre översättning lyder: ”Vad jag under utövandet av mitt yrke eller under umgänget med människor utom yrket sett eller hört, och som möjligen är av beskaffenhet att ej böra utspridas, skall jag förtiga och anse som om det vore osagt.”  Särskilt värt att notera är att den inte begränsar sig till yrkesutövningen utan även sådan information man erhållit utom yrket. Tänk att denna uråldriga text än idag har sådan bärkraft och att Läkarförbundets etiska regel 12 så snarlikt lyder: »Läkaren ska iakttaga tystlåtenhet om all information rörande enskild patient, såvida det inte äventyrar patientens väl.«

Rubriken på kursmomentet, Offentlighet, sekretess och informationsutbyte i vården, kan vid första anblick te sig lite väl kryptisk och vän av ordning kan tycka att den mer koncist borde ha hetat Sekretess i vården. Men verkligheten är sällan så enkel då det finns krafter som drar åt olika håll. Att det föreligger sekretess inom vården är allmänt känt men omfattningen kan vara mer dubiös då läkares tystnadsplikt exempelvis skiljer sig från prästens där den är absolut. Redan innan dagens folkrätt och lagar kom på pränt så har läkare haft en kodex för tystnadsplikt och jag anser att vissa etiska principer har en allmängiltig bäring oavsett vilket lagrum man råkar befinna sig i.

För att bland annat värja nepotism är offentlighetsprincipen en del av svensk rätt sedan 1766 års tryckfrihetsförordning. Även sjukvården är en del av den allmänna förvaltningen och för att exempelvis värna jämställd vård, identifiera kvalitetsbrister, hög trafiksäkerhet eller skydda barn som far illa med mera kan man behöva lämna ut information som har sitt fundament hos enskilda individer. Anledningar till varför sekretesskyddet inte bör vara absolut finns, men samtidigt är sjukvårdens uppgiftsskyldighet gentemot myndigheter en grannlaga balansgång som kan äventyra tilliten till vården.

Allt högre krav på patientsäkerhet kräver att viss information finns tillgänglig och sjukvården blir med åren alltmer flöden mellan en mängd vårdgivare och professioner och alltmer sällan återkommande enskilda patient – läkarmöten med hög kontinuitet. Digitalisering, automatisering och krav på registerhållning ställer nya krav på behörighet och datasäkerhet. Just nu har frågan aktualiserats när sjukvårdens servrar eller datasupport placerats utanför landets gränser och system upprepat attackerats av hackare med ont uppsåt. Införandet av Nationell läkemedelslista har bland annat dröjt eftersom just möjligheten för den enskilde att välja vem som får se vad och när varit osäker. Möjlighet till digital spärr finns men är för den enskilde mer abstrakt än en dagboksnyckel. Goda uppsåt såsom undervisning och forskning kan genomföras med patientens samtycke eller bra avidentifiering.

Tystnadsplikten är en av de pelare som bygger upp den höga tillit gemene man har gentemot sjukvården. Vi som läkare måste vårda denna princip och verka för en bra balans mellan offentlighet, sekretess och informationsutbyte. Den etiska balansgången blir svårare i takt med digitalisering och särskilt när fler starka krafter vill komma åt enorma mängder integritetskänsliga ekonomiskt eller vetenskapligt värdefulla hälsodata. Vi måste kunna lita på varandra och att hemlisar är och förblir en mänsklig rättighet är ingen hemlighet.

EAR-ledamoten Bengt von Zur-Mühlen

Regel 15 - Läkaren ska bemöta sina kollegor respektfullt och så långt möjligt undvika att undergräva kollegors relationer till patienten.

Kollegialitet

Min patient sökte på vårdcentralen för ont i ljumsken. Enligt min bedömning var det en cellulit och jag lät henne gå hem utan ens ett CRP. Två dagar senare berättade min kollega att patienten låg på IVA med nekrotiserande fasciit, fasciotomerad från ljumsken och ner till knät på höger sida.

Jag drabbades av panik. Vad var det jag hade missat? Vad skulle hända med patientens förtroende för mig och för sjukvården? Vad skulle hända med mina kollegors förtroende för mig och vad kommer de att säga om mig till patienten? Vad händer nu med förtroendet jag hade för min egen medicinska bedömningsförmåga?

Om det framkommer att jag gjort fel, att något jag bedömt som något banalt visat sig vara ett livshotande tillstånd, kommer jag ens orka fortsätta ta på mig ansvaret för andra människors liv och hälsa? För hur skulle det då gå när jag ska bedöma mer komplicerade tillstånd än en röd prick på huden?

Min seniora kollega hade kunnat vara besviken på mig för att jag inte lyckats förutse patientens allvarliga medicinska tillstånd. Hon hade kunnat hävda att jag skadat förtroendet för vårdcentralen och skuldbelägga mig inför både kollegor och patienten.

I stället skötte min seniora kollega genomgången av min medicinska bedömning i enrum. Vi reflekterade tillsammans över riskfaktorer och hon gav mig positiv feedback. Min medicinska bedömningsförmåga fick ett erkännande och mina kollegor behöll förhållningssättet att det som hade hänt inte var försummelse. Ingen obekväm stämning i fikarummet. Vi kommer aldrig att få reda på om det visst fanns något i anamnes eller status som skulle ha gett upphov till misstanke om allvarlig sjukdom, som “pain out of proportion”. Men mina kollegor lyckades göra denna händelse till ett lärorikt moment i vårdarbetet.

Alla läkare bär nog på en rädsla för att göra misstag och fatta beslut som får negativa konsekvenser för patienten. Negativa utfall är till och med oundvikliga, även om vi lyckas följa vedertagen praxis, eftersom våra behandlingsbeslut grundar sig på sannolikhetsbedömningar.

Patienten med nekrotiserande fasciit blev en läxa för mig, inte för att jag skäms, utan för att händelsen på ett konstruktivt sätt hjälper mig att vara ödmjuk inför mina patienter. Allra mest påminner den mig om att, när ansvaret för andras liv och hälsa ibland kan kännas överväldigande, är stöttande kollegor ovärderliga.

EAR-ledamoten Kristin Arthur

 

Regel 17 – Läkaren ska i sin gärning bidra till att medicinska resurser används på bästa sätt till gagn för patienterna. Läkaren ska aldrig medverka till otillbörlig prioritering av enskilda patienter eller patientgrupper eller till att ge dem otillbörlig ekonomisk eller annan fördel.

Etisk vård också av migranter

Denna etiska regel har blivit plågsamt aktuell i och med den ryska invasionen av Ukraina och alla som flyr det grymma kriget. En del av dem som kommit till Sverige har ett sjukvårdsbehov. Hur ska dessa med, ibland för Sverige, ovanliga vårdbehov balanseras mot regionernas egna patienter?

Med begränsade resurser, otillräckligt antal vårdplatser både på vårdavdelningar och IVA måste vi prioritera. Resurserna måste användas etiskt riktigt. I lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd används begreppet ”vård som inte kan anstå”. På Socialstyrelsens hemsida försöker man klargöra hur regionerna ska ställa sig till ukrainska flyktingars vårdbehov. De som flyr från kriget i Ukraina kan vistas i Sverige viseringsfritt i 90 dagar, få tillfälligt uppehållstillstånd enligt massflyktsdirektivet eller söka asyl. Det framgår att regionernas skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård och tandvård till personer som vistas viseringsfritt är begränsad. Regionen ska erbjuda ”omedelbar vård, vad som är omedelbar vård får prövas i det enskilda fallet av den som ansvarar för vården”. Gällande personer med uppehållstillstånd enligt massflyktsdirektivet ska barn erbjudas hälso- och sjukvård i samma omfattning som barn som bor i Sverige inklusive vaccinationer. Vuxna ska erbjudas ”vård som inte kan anstå”. Utöver detta ska regionerna erbjuda ”omedelbar hälso- och sjukvård”. Personer som flytt från Ukraina kan också ha ansökt om asyl i Sverige. För asylsökande gäller samma skyldigheter för regionerna som beskrivits ovan, d.v.s. ”vård som inte kan anstå” och eventuellt ”omedelbar vård”.

Begreppet ”vård som inte kan anstå” är ett svårt och bedrägligt begrepp som tolkas på olika sätt i våra regioner. Att vården inte kan anstå betyder ju ordagrant att vård måste beredas snarast. Hur skiljer sig denna vård från ”omedelbar vård”?

I World Medical Association har alla ingående länders läkarföreningar enats om en policy om vård för migranter: Vård ska alltid ges utifrån medicinskt behov, oavsett om den vårdsökande är medborgare i det land den befinner sig. Vi kan inte göra skillnad på våra patienter. Den individuella personens vårdbehov måste således vara avgörande vid prioritering av insatser.

Utgångspunkten för prioritering i svensk hälso- och sjukvård är den etiska plattformen från 1997. Där fastställs tre principer för prioritering:

Människovärdesprincipen: Vården ska erbjudas på lika villkor till alla, oavsett personliga egenskaper, livsstil, bostadsort, kön, religion, kronologisk ålder med mera.

Behovs- och solidaritetsprincipen: De som behöver vården mest ska få företräde – patienter med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Samtidigt tar man hänsyn till hur stor patientnytta som vården ifråga kan ge.

Kostnadseffektivitetsprincipen: Det ska finnas en rimlig relation mellan kostnaden och effekten av en behandling. Om till exempel två behandlingar ger samma effekt så bör den väljas som kostar mindre. Kostnadseffektivitetsprincipen är underordnad de övriga principerna.

Begreppet ”vård som inte kan anstå” bör utmönstras. Endast om vi utgår från den enskilde patientens vårdbehov, oavsett om denne är boende i regionen eller migrant från Ukraina, och använder prioriteringsprinciperna sköter vi vår uppgift på ett etiskt acceptabelt sätt. På så sätt får ingen patient en otillbörlig fördel. Etisk regel 17 är också en uppmaning till oss läkare att undvika att prioritera vård på ovidkommande icke medicinska grunder, undvika att ge fördelar till anhöriga och vänner eller att ge efter för påtryckningar från media, politiker m.fl.

Slutligen är etisk regel 17 en uppmaning till oss läkare att arbeta på samhällsnivå för att hälso- och sjukvården ska få tillräckliga resurser. Detta kan vi göra genom att engagera oss, debattera och hålla fram goda argument för att skapa en hälso- och sjukvård som är flexibel och har god tillgång till vårdplatser. Vi har ett stort ansvar för att de resurser som tilldelas sjukvården används för bästa kvalitet och säkerhet. Vi vill ge våra patienter oavsett var de kommer ifrån en god vård.

EAR-ledamoten Torsten Mossberg

Kontakta medlemsrådgivningen

För fackliga och juridiska frågor
08–790 35 10

Sommarschema from 17 juni:
måndag–torsdag 9.00–15.00
fredag 9.00–13.00

Ordinarie öppettider:
måndag–torsdag 9.00–17.00
fredag 9.00–13.00

Skicka e-post

medlemsradgivningen@slf.se

Bli medlem i Sveriges läkarförbund
För alla läkare under hela karriären
  1. Trygghet på jobbet
  2. Unika försäkringar
  3. Lönestatistik för läkare